脛骨平臺骨折手術(shù)內(nèi)固定失敗原因分析

張立軍

脛骨平臺骨折手術(shù)內(nèi)固定失敗原因分析

張立軍

目的探討脛骨平臺骨折手術(shù)內(nèi)固定失敗原因分析。方法收集2013年1月—2016年1月我院接受脛骨平臺骨折手術(shù)的患者作為研究對象，受傷類型為摔傷、交通傷、高處墜落等。Schatzker分型：I型、II型、III型、IV型。根據(jù)患者術(shù)后Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為手術(shù)失敗組（Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分＜9分）和手術(shù)成功組（Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分≥10分）。收集兩組患者手術(shù)資料，術(shù)后隨訪情況，對比兩組患者一般臨床資料。結(jié)果兩組患者臨床資料中內(nèi)固定方式、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)入路、術(shù)后功能鍛煉、負(fù)重時間、感染比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論脛骨平臺骨折手術(shù)內(nèi)固定失敗原因與內(nèi)固定方式、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)入路、術(shù)后功能鍛煉、負(fù)重時間、感染相關(guān)，積極進(jìn)行干預(yù)，可以減少手術(shù)失敗的發(fā)生。

脛骨平臺；骨折；手術(shù)內(nèi)固定；失敗

脛骨平臺骨折又稱脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等，主要原因?yàn)橹苯踊蜷g接暴力造成。隨著交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展、人口老齡化，造成脛骨平臺骨折逐年增加[1]。發(fā)生脛骨平臺骨折后，多需要接受內(nèi)固定手術(shù)治療。但術(shù)后有患者出現(xiàn)力線偏歪，平臺高度丟失，膝內(nèi)、外翻等并發(fā)癥。造成脛骨平臺骨折手術(shù)內(nèi)固定失敗的原因眾多，手術(shù)失敗原因多樣，如手術(shù)時間、適應(yīng)證、內(nèi)固定選擇等。為了減少提高脛骨平臺骨折手術(shù)療效，減少術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生，本文收集2013年1月—2016年1月我院接受脛骨平臺骨折手術(shù)的患者，分析內(nèi)固定失敗的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2016年1月我院接受脛骨平臺骨折手術(shù)的患者作為研究對象，受傷類型為摔傷、交通傷、高處墜落等。Schatzker分型：I型、II型、III型、IV型。根據(jù)患者術(shù)后Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為手術(shù)失敗組（Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分＜9分）和手術(shù)成功組（Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分≥10分）。手術(shù)成功組中，男性34例、女性16例，平均年齡為（39.5±12.4）歲；手術(shù)失敗組中，男性35例、女性15例，平均年齡為（38.7±11.7）歲。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者病例資料完整。（2）術(shù)后定期隨訪。（3）自愿參加試驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重要臟器功能不全者。（2）惡性腫瘤者。

1.4 觀察指標(biāo)

收集兩組患者手術(shù)資料，術(shù)后隨訪情況，并進(jìn)一步進(jìn)行對比兩組一般臨床資料。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0中文版軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)固定方式及手術(shù)時機(jī)對比

手術(shù)成功組和手術(shù)失敗組內(nèi)固定方式及手術(shù)時機(jī)比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)入路、感染、術(shù)后功能鍛煉、負(fù)重時間對比

手術(shù)成功組和手術(shù)失敗組手術(shù)入路、感染、術(shù)后功能鍛煉、負(fù)重時間比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

鎖定加壓鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療，操作方法較為簡單，在固定過程中進(jìn)行鎖定，減少了松動的發(fā)生，使得固定物更加牢靠，鋼板本身與骨不直接接觸，對骨膜血液循環(huán)不會造成影響，降低了骨折對骨膜血液循環(huán)的破壞，大大提高了患者治療的療效，縮短了手術(shù)時間，且患者術(shù)后恢復(fù)快。還有學(xué)者指出對于不同手術(shù)類型，要采取不同入路方式，對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宜選用前外側(cè)切口+半月板下入路，此入路創(chuàng)傷小，顯露直接，操作簡單。對Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型宜選用正中切口，必要時輔以后內(nèi)側(cè)切口入路，此入路方便對內(nèi)外側(cè)髁的處理。

表1 兩組患者內(nèi)固定方式及手術(shù)時機(jī)對比（±s）

內(nèi)固定方式（n）拉力螺釘 支撐鋼板及螺釘固定 雙鋼板 拉力螺釘+支撐鋼板手術(shù)成功組 11 12 19 8 6.9±1.2手術(shù)失敗組 12 15 15 8 2.6±0.5 t/χ25.29 6.24 P ＜0.05 ＜0.05組別 手術(shù)時機(jī)（d）

3.1 手術(shù)時機(jī)

脛骨平臺骨折手術(shù)內(nèi)固定時機(jī)對手術(shù)成敗的至關(guān)重要。有學(xué)者指出對于開放性骨折、急性骨筋膜室綜合征患者，多伴有關(guān)節(jié)腫脹及軟組織挫傷，手術(shù)后易發(fā)生皮膚張力高、血運(yùn)差，因此手術(shù)應(yīng)該適當(dāng)延遲。可以采取石膏托，改善基礎(chǔ)狀況，腫脹消退，全身或局部感染控制后，進(jìn)行手術(shù)。但手術(shù)時間不宜超過3周，以免肉芽增生、肌肉變硬、骨痂生長。還有學(xué)者指出脛骨平臺骨折手術(shù)內(nèi)固定一般選擇在傷后7～10 d為最佳時間[2]。

3.2 內(nèi)固定方式

脛骨平臺骨折承擔(dān)股四頭肌、腘繩肌等肌肉的收縮，需要堅強(qiáng)的內(nèi)固定作支撐。有研究顯示脛骨平臺骨折后，需要根據(jù)按Schatzker分型選擇相應(yīng)固定方法[3]。如Ⅰ型可使用拉力螺釘固定；Ⅱ型、Ⅲ型可采取外側(cè)皮質(zhì)支撐鋼板及松質(zhì)骨螺釘固定；Ⅴ型應(yīng)用雙鋼板牢靠固定。若選擇錯誤固定方法，會造成骨折處失穩(wěn)，造成骨折移位，破壞血運(yùn)，增加骨折不愈合的機(jī)會。

3.3 手術(shù)入路

良好的手術(shù)入路可以減少手術(shù)區(qū)域不可理的損傷，同時又達(dá)到暴露清晰、操作方便的效果。膝前正中切口會破壞較多血運(yùn)，影響骨折愈合。對于脛骨平臺后側(cè)骨折，有學(xué)者不建議采用前內(nèi)、外側(cè)手術(shù)入路，因選擇此手術(shù)入路時，因腓骨頭阻擋，會影響后髁的顯露[4]。

3.4 感染

感染是骨科手術(shù)災(zāi)難性的并發(fā)癥。感染會造成皮膚壞死、骨質(zhì)破壞等。本研究查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)以下情況會造成術(shù)后感染：（1）手術(shù)時間過早：此階段關(guān)節(jié)腫脹，皮膚張力大，早期手術(shù)會破快血運(yùn)，造成皮膚壞死。（2）手術(shù)剝離組織過多，暴露時間長。（3）開放性骨折，清創(chuàng)不徹底。

3.5 功能鍛煉

骨折術(shù)后患者均會存在不同程度的疼痛感，部分患者會因懼怕疼痛，不愿早期下床活動鍛煉，造成關(guān)節(jié)粘連、僵硬。眾多研究顯示脛骨平臺骨折術(shù)中采取合適堅固的內(nèi)固定，術(shù)后沒有并發(fā)癥，可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動，在第2周或第3周就可正常屈曲。而且早期鍛煉可以刺激新生血管和骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合[5]。

3.6 負(fù)重時間

大量文獻(xiàn)報道脛骨平臺術(shù)后12周不允許負(fù)重，脛骨平臺主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，過早負(fù)重可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面再度塌陷。有學(xué)者對41例脛骨平臺失敗的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)36例患者術(shù)后10周內(nèi)開始負(fù)重。因此術(shù)后醫(yī)生要向患者強(qiáng)調(diào)“早活動，晚負(fù)重”的原則[6-9]。

綜上所述，本文認(rèn)為脛骨平臺骨折手術(shù)內(nèi)固定失敗原因與內(nèi)固定方式、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)入路、術(shù)后功能鍛煉、負(fù)重時間、感染相關(guān)，積極進(jìn)行干預(yù)，可以減少手術(shù)失敗的發(fā)生。

表2 兩組患者手術(shù)入路、感染、術(shù)后功能鍛煉、負(fù)重時間對比（±s）

手術(shù)入路（n）前內(nèi)、前外側(cè) 內(nèi)側(cè)、外側(cè)切口 膝前正中切口手術(shù)成功組 28 20 2 0 38 13.6±2.5手術(shù)失敗組 15 23 12 4 10 9.6±1.8 t/χ25.47 5.26 6.94 5.47 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 感染 術(shù)后功能鍛煉 負(fù)重時間（周）

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Analysis of Failure of Internal Fixation for Tibial Plateau Fractures

ZHANG Lijun
Department of Orthopaedics, The Hospital at Mentougou District, Beijing 102300, China

ObjectiveTo study the internal fi xation of tibial plateau fracture surgery failure cause analysis.MethodsPatients with tibial plateau fracture surgery in our hospital from January 2013 to January 2016 were selected as the study object, injury types for the fall, traffic injury, falls, etc. Schatzker type: type I, II, III and IV. According to the Rasmussen knee joint function after surgery for patients with standard, divided the patients into surgery failure group (Rasmussen knee function score less than 9 points) and successful operation group (Rasmussen knee function score more than 10 points). Two groups of patients with information collection, postoperative follow-up and compared the two groups of general clinical data.ResultsTwo group in the general clinical data within the fixed way, operation time, surgical approach time, infection, postoperative function exercise, weight were compared with each other, the di ff erence was statistically significant (P＜0.05).ConclusionInternal fixation of tibial plateau fracture surgery failure reasons and internal fixation methods, operation time, surgical approach, postoperative function exercise, weight bearing time, infection, actively intervene, which can reduce the occurrence of failure.

tibia platform; fracture; operation internal fi xation; failure

R687.3

A

1674-9308（2017）06-0073-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.06.038

北京門頭溝區(qū)醫(yī)院骨科，北京 102300