王若光教授調(diào)經(jīng)學(xué)術(shù)經(jīng)驗總結(jié)

陳 林邱四君蔣文君王若光

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410208；2 湖南省中醫(yī)研究院，湖南 長沙 410006）

王若光教授調(diào)經(jīng)學(xué)術(shù)經(jīng)驗總結(jié)

陳 林1邱四君1蔣文君1王若光2*

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410208；2 湖南省中醫(yī)研究院，湖南 長沙 410006）

本文介紹了王若光教授對月經(jīng)不調(diào)機(jī)制、調(diào)經(jīng)法則的認(rèn)識，并結(jié)合典型多囊卵巢綜合癥醫(yī)案介紹中西醫(yī)合并調(diào)經(jīng)治療方式。王若光教授認(rèn)為生殖及內(nèi)分泌具有節(jié)律性和有序化，任何影響生殖及其內(nèi)分泌有序化過程的因素，都可能引起月經(jīng)失調(diào)，調(diào)經(jīng)旨在最大限度恢復(fù)或重建生殖內(nèi)分泌節(jié)律的有序化，生殖及內(nèi)分泌的有序化是調(diào)經(jīng)、助孕的基礎(chǔ)，在治療上提倡精準(zhǔn)判斷生殖內(nèi)分泌時節(jié)點(diǎn)，順應(yīng)自身的生殖和內(nèi)分泌變化規(guī)律而調(diào)經(jīng)或重建周期，反對盲目催經(jīng)。

調(diào)經(jīng)；生殖；內(nèi)分泌；月經(jīng)不調(diào)；多囊卵巢綜合癥；王若光

王若光，湖南省第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，醫(yī)學(xué)博士，生物學(xué)博士后，教授，博士生導(dǎo)師。從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)科研、教學(xué)、醫(yī)療工作30年，擅長婦科及生殖內(nèi)分泌疾病中西醫(yī)結(jié)合診治。主要從事中西醫(yī)結(jié)合婦科與生殖內(nèi)分泌，不孕不育診療，出生缺陷產(chǎn)前診斷等?，F(xiàn)將其調(diào)經(jīng)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗介紹如下。

1 月經(jīng)不調(diào)的機(jī)制

月經(jīng)周期主要受下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)，下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），GnRH再調(diào)節(jié)垂體分泌和合成卵泡雌激素（FSH）和黃體生成素（LH），調(diào)控卵巢功能。卵巢分泌的雌、孕激素對下丘腦和垂體有正負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用[1]，這樣形成自上而下的逐層指揮，自下而上的反饋調(diào)節(jié)調(diào)控著月經(jīng)周期性、節(jié)律性變化。王若光教授認(rèn)為生殖及內(nèi)分泌有著節(jié)律性變化，卵巢、子宮內(nèi)膜具有自身的周期，二者與生殖軸的協(xié)調(diào)一致將維持著女性的生殖周期，俗稱“盆腔鐘”的卵巢根據(jù)其結(jié)構(gòu)功能變化分卵泡期、排卵期、黃體期，卵泡期卵泡的募集到優(yōu)勢卵泡的選擇，再到優(yōu)勢卵泡順利排出，再到黃體期的內(nèi)膜與內(nèi)分泌水平的協(xié)調(diào)一致，是維持月經(jīng)周期的正常節(jié)律和有序化的前提。每一個時間節(jié)點(diǎn)相應(yīng)的生殖內(nèi)分泌有其相應(yīng)的生理功能，并且環(huán)環(huán)相扣，任何環(huán)節(jié)功能不正常，將造成生殖及其內(nèi)分泌失序化和失節(jié)律。有序化是生殖節(jié)律控制的結(jié)果，同步化是內(nèi)膜對卵巢及內(nèi)分泌節(jié)律的響應(yīng)，內(nèi)膜與卵巢節(jié)律的同步化是生殖的根本基礎(chǔ)。任何影響生殖及其內(nèi)分泌有序化過程的因素，都可能引起月經(jīng)失調(diào)。

2 調(diào)經(jīng)法則

王若光教授認(rèn)為調(diào)經(jīng)旨在最大限度恢復(fù)或重建生殖內(nèi)分泌節(jié)律的有序化，達(dá)到軸-腺-靶器官的有序化和同步化，這樣就會真正使得生殖軸節(jié)律與卵巢節(jié)律（卵泡發(fā)育和伴隨的內(nèi)分泌變化），內(nèi)膜變化，以及子宮等生殖器處于生殖節(jié)律之中，其中最重要的是內(nèi)膜與卵巢內(nèi)分泌節(jié)律的有序化和同步化。生殖內(nèi)分泌節(jié)律的有序化與人體的生長發(fā)育及衰老，與其他疾病發(fā)生密切相關(guān)。生殖節(jié)律是周而復(fù)始的，每個月重復(fù)循環(huán)，每天每時的節(jié)律處在不同的時點(diǎn)上，因此王教授認(rèn)為很有必要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的超聲檢測清晰直觀觀察內(nèi)膜的厚度和卵巢的結(jié)構(gòu)、卵泡的大小，性激素六項水平結(jié)合患者病情，從而精準(zhǔn)地判斷性軸和卵巢及內(nèi)分泌節(jié)律所處時點(diǎn)。根據(jù)性軸和卵巢及內(nèi)分泌節(jié)律所處時點(diǎn)來安排調(diào)經(jīng)、助孕、抗炎等干預(yù)措施，這樣順應(yīng)自身的生殖軸和內(nèi)分泌變化規(guī)律而調(diào)經(jīng)往往事半功倍。

3 反對盲目催經(jīng)

王教授認(rèn)為停經(jīng)后，先要結(jié)合性激素六項及婦科超聲，明確卵巢周期是處于哪個時節(jié)點(diǎn)。再根據(jù)生殖節(jié)律所處的時節(jié)點(diǎn)再順應(yīng)周期變化規(guī)律進(jìn)行調(diào)經(jīng)。以下情況無需催經(jīng)：（1）如果超聲監(jiān)測到優(yōu)勢卵泡發(fā)育，并且內(nèi)膜呈現(xiàn)三線征，內(nèi)分泌檢測雌激素水平上升，提示激素結(jié)果與超聲結(jié)果相符。（2） 處于排卵期。（3）處于黃體期，即已經(jīng)排卵后，仍然未來經(jīng)。上述三種情況不應(yīng)催經(jīng)，而待自然周期，必然來經(jīng)。王教授認(rèn)為催經(jīng)條件：排除上述幾種情況后，雌激素大于30 pg/ml，內(nèi)膜大于6 mm，催經(jīng)會來。內(nèi)膜厚度和清晰的內(nèi)分泌狀態(tài)是判斷是否催經(jīng)的條件。如果仍然是卵泡期，短期內(nèi)不會進(jìn)入既定卵巢節(jié)律中，則需要催經(jīng)。這種催經(jīng)，我們稱之為“重建周期”。這樣重新建立周期，有利于新周期卵泡發(fā)育或卵巢節(jié)律的建立。盲目催經(jīng)會出現(xiàn)催經(jīng)后不來經(jīng)，反而會影響生殖節(jié)律，不利于調(diào)經(jīng)。

4 提倡中西醫(yī)結(jié)合治療

4.1 中醫(yī)對月經(jīng)周期的認(rèn)識 王教授認(rèn)為中藥調(diào)周法和女性的生殖及內(nèi)分泌的有序性、節(jié)律性變化是一致的，旨在恢復(fù)生殖節(jié)律、有序化。他在調(diào)經(jīng)中強(qiáng)調(diào)要順應(yīng)月經(jīng)周期中陽陽轉(zhuǎn)化和氣血的變化規(guī)律，補(bǔ)虛瀉實(shí)?！侗静菥V目·婦人月水》：“女子，陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰（月亮），下應(yīng)海潮。月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水，月信，月經(jīng)”此話反應(yīng)了女性月經(jīng)周期中氣血和陽陽變化。夏桂成教授倡導(dǎo)補(bǔ)腎調(diào)周法，他認(rèn)為調(diào)經(jīng)就是調(diào)理生殖節(jié)律、月經(jīng)周期，調(diào)經(jīng)必須調(diào)周，根據(jù)月經(jīng)周期的陰陽變化把月經(jīng)周期分為4個時期，經(jīng)期、經(jīng)后期、排卵期、經(jīng)前期[2]。排卵期重陰轉(zhuǎn)陽，月經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰，唯有在排卵期和月經(jīng)期陰陽轉(zhuǎn)化順利，整個月經(jīng)周期中陰陽才能互根互用，消長平衡[3]。

4.2 中藥調(diào)周 月經(jīng)來潮表示本周期的月經(jīng)結(jié)束，新的周期開始，排出經(jīng)血和重陽轉(zhuǎn)陰的變化，此期宜活血化瘀、調(diào)理氣血，促經(jīng)血排出，經(jīng)期大多采用溫陽、疏通、利濕、引血下行的中藥，例如艾葉、烏藥、炮姜溫陽藥助經(jīng)血排出，川芎、當(dāng)歸、益母草、香附、烏藥等活血行氣以助經(jīng)血排出，配以茯苓、澤蘭、車前子等利濕去濁，同時加以牛膝、丹參、桃仁使經(jīng)血下行，使內(nèi)膜脫落干凈，再根據(jù)患者具體寒熱虛實(shí)進(jìn)行加減；經(jīng)后期為經(jīng)期結(jié)束到排卵期，經(jīng)后期以陽消陰長為主，經(jīng)后處于陰血不足狀態(tài)，宜調(diào)補(bǔ)肝脾腎，恢復(fù)氣血，促進(jìn)卵泡發(fā)育，促卵排出，王若光教授非常重視經(jīng)后的調(diào)理，他認(rèn)為經(jīng)后期肝腎脾的生理功能的恢復(fù)和協(xié)調(diào)一致將直接影響下個周期的月經(jīng)狀況，一般會加大補(bǔ)腎陰助腎陽的藥物力度，重用炒山藥、生地黃、牛膝、桑寄生等滋陰養(yǎng)血益腎?，F(xiàn)代藥理研究確定了補(bǔ)腎中藥通過腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)如內(nèi)啡肽、5-羥色胺調(diào)節(jié)促進(jìn)下丘腦GnRH的分泌來調(diào)節(jié)生殖功能，一方提高促性腺激素水平，另一方面提高卵巢對促性腺激素激素的反應(yīng)性，促進(jìn)小卵泡的發(fā)育，有趨向優(yōu)勢卵泡發(fā)育的基礎(chǔ)[4]。卵泡晚期的卵泡發(fā)育和LH受體的生成充分，則排卵后的黃體功能正常[5]，而黃體功能不足則將影響內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化，孕激素水平下降，受精卵的種植和早期發(fā)育難以維持，因而在臨床上可引起月經(jīng)失調(diào)、不孕不育等疾病[6]。黃芪、白術(shù)等健脾益氣，白芍、香附疏肝理氣，佐以蓮子肉以寧心安神。經(jīng)前期生理特點(diǎn)陽長陰消，宜脾腎雙補(bǔ)，助陽兼理氣，使沖任二脈精氣充盛，則血海溢盈，為下次月經(jīng)或者孕育做好準(zhǔn)備，重用生地黃、桑寄生、菟絲子、川續(xù)斷、杜仲、巴戟天、鹿角霜等補(bǔ)益肝腎，配以黃芪、山藥、白術(shù)等品來補(bǔ)益脾胃之氣來助陽化生，并用柴胡、白芍、陳皮、蘇梗佐以疏肝理氣。

5 驗案分析

患者某，女，32歲，平素性生活規(guī)律，初潮始月經(jīng)稀發(fā)，未避孕未孕8年，試管失敗3次。結(jié)婚5年，孕0產(chǎn)0，欲孕，身高160 cm，體重114斤，于2016年6月20日來湖南省第二人民醫(yī)院王若光教授婦科工作室就診，希望通過中醫(yī)藥調(diào)理月經(jīng)并要求妊娠?；颊咦栽V月經(jīng)情況（5~8天/1月~4月），月經(jīng)稀發(fā)靠藥物催經(jīng)，月經(jīng)量少，色暗，少量血塊。試管3次，囊胚移植后均未著床，卵泡發(fā)育不良，取卵過程中大部分為空囊，輸卵造影：雙側(cè)通而不暢（2013/某醫(yī)院）。糖耐量和胰島素釋放實(shí)驗示高胰島素血癥，存在胰島素抵抗。（2016/某醫(yī)院） 多囊卵巢綜合癥：卵巢楔形切除術(shù)（2015/某醫(yī)院）。2016年6月20日查B超示：內(nèi)膜厚5 mm，左側(cè)較大卵泡8×6 mm，右側(cè)較大卵泡8×6 mm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變聲像。2016年6月20日內(nèi)分泌檢查：LH 14.82 IU/L，F(xiàn)SH 6.51 IU/L，雌二醇219 pmol/l，孕酮0.80 nmol/l，睪酮1.42 nmol/l，垂體泌乳素 10.94 ng/ml。末次月經(jīng)：2016年5月8日，量少，色暗，少量血塊，黃體酮催經(jīng)。平素畏寒、手腳涼、記憶力下降，多夢，西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕，多囊卵巢綜合癥。中醫(yī)診斷：不孕癥，月經(jīng)后期。治療經(jīng)過：①經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽兼理氣，處方：黃芪20 g，黃連6 g，菟絲子10 g，桑寄生10 g，炒白芍20 g，精山藥10 g，炒白術(shù)10 g，黃芩10 g，川斷10 g，桑寄生10 g，陳皮10 g，紫蘇梗10 g，柴胡6 g，甘草5 g，鹿角霜10 g，阿膠3 g，小茴香10 g。14劑，復(fù)診隨癥加減，配合口服地屈孕酮片1盒用于催經(jīng)，1片10 mg/次，2次/天，連續(xù)口服10天，同時口服胰島素增敏劑二甲雙胍片，1片250 mg/次，3次/天，二甲雙胍是目前最理想的胰島素增敏劑，它可以降低血漿中脂肪因子及炎癥因子而改善胰島素抵抗，降低高雄激素血癥，增加患者的排卵率，促進(jìn)月經(jīng)情況的改善[7]。②經(jīng)期當(dāng)以通為首務(wù)，調(diào)理氣血。以活血化瘀除舊治療。處方：當(dāng)歸10 g，赤芍20 g，白芍20 g，澤蘭10 g，雞血藤10 g，阿膠3 g，益母草15 g，香附10 g，烏藥10 g，郁金10 g，炮姜10 g，桂枝6 g，甘草6 g，茯苓10 g，川芎10 g，桃仁10 g，6劑，經(jīng)期第1天開始，每日1劑，水煎400 ml，早晚餐后0.5 h分服，200 ml/次，復(fù)診隨癥加減。③月經(jīng)干凈后滋陰助陽、暖宮助孕、益腎健脾、疏肝理氣，補(bǔ)腎調(diào)氣血促排卵。處方：黃芪30 g，小茴香10 g，當(dāng)歸10 g，仙靈脾10 g，黃連6 g，熟地黃20 g，續(xù)斷10 g，懷牛膝10 g，益母草15 g，炒白術(shù)10 g，黃芩10 g，白芍20 g，精蓮子12 g，牡丹皮10 g，鹿角霜10 g，菟絲子10 g，鹽巴戟天10 g，炒蒼術(shù)10 g，甘草6 g，香附10 g，桂枝6 g。14劑，經(jīng)期第7天開始，每日1劑，2次/天，水煎服，復(fù)診隨癥加減，排卵期指導(dǎo)同房，并且告知患者配合生活方式干預(yù)治法建議低鹽、低脂、低糖，節(jié)食、減重、運(yùn)動。其中控制體重，消除肥胖，可改善多囊卵巢綜合癥患者的胰島素抵抗及高雄激素血癥[8]。經(jīng)過5個月不斷推動排卵，強(qiáng)化排卵節(jié)律，建立規(guī)律性的卵巢周期，停藥后觀察2個周期的月經(jīng)情況，周期30~34天，經(jīng)期5天，超聲監(jiān)測2周期均有優(yōu)勢卵泡并且排卵，經(jīng)量經(jīng)色均正常并囑堅持改善生活方式。

按：患者診斷為多囊卵巢綜合癥伴不孕。結(jié)合超聲和性激素水平，判斷得出卵巢周期仍處于卵泡期，目前患者沒有排卵，雌激素水平偏低，卵泡發(fā)育受阻，排除不用催經(jīng)的三種情況，考慮催經(jīng)重新建立卵巢周期，利于卵泡的發(fā)育和新的卵巢周期建立，患者存在胰島素抵抗，采用中藥序貫調(diào)周法聯(lián)合胰島素增敏劑。多囊卵巢綜合癥生理病理變化以生殖軸功能障礙、雄激素偏高、糖和脂肪代謝障礙容易造成肥胖、胰島素抵抗與高胰島素血癥，其中一個重要的生理病理變化是卵泡募集后發(fā)育的小竇狀卵泡不能繼續(xù)發(fā)育成熟，不能激活芳香化酶生成雌二醇，即優(yōu)勢卵泡發(fā)育受阻，造成雌激素水平偏低，影響排卵[9]，王教授認(rèn)為多囊卵巢綜合癥其本質(zhì)核心為生殖軸及內(nèi)分泌節(jié)律失序化，治療將圍繞促排卵、強(qiáng)化排卵、生活方式干預(yù)療法、降雄激素、增強(qiáng)胰島素増敏感性，通過中藥調(diào)周序貫治療聯(lián)合西藥、采取生活干預(yù)措施將強(qiáng)化卵巢周期和節(jié)律，推動排卵，最大限度的生殖軸和內(nèi)分泌，建立規(guī)律的卵巢節(jié)律，這樣月經(jīng)周期規(guī)律，周期性排卵，受孕也將變得容易。

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Academic Experience Summary of Professor Wang Ruoguang on Regulating Menstruation

CHEN Lin1,QIU Sijun1,JIANG Wenjun1,WANG Ruoguang2
(1.Graduate School,Hunan University of Chinese Medicine,Huan Province,Changsha 4102082,China;2.Hunan Academy of Chinese Medicine,Huan Province,Changsha 410006,China)

This paper introduced professor Wang ruoguang's recognition on the mechanism of irregular menstruation,the rule of regulating menstruation,and the clinical experience of Chinese and Western medicine with the typical PCOS case.He also considered that there were rhythmic changes and considering the changes in the reproductive and endocrine.Any factors affected therhythmic changes and considering the changes of reproduction and endocrine,which would lead to menstrual disorder.Regulating menstruation aimed at restoring and rebuilding the ordering rhythm of the reproductive and endocrine.Regulating menstruation and promoting gestation based on the ordering rhythm of the reproductive and endocrine.Professor Wang Ruoguang advocated that doctors should estimate the rhythm of the reproductive and endocrine accurately,so that to conform to the law of the changes of the reproductive and endocrine or rebuild the cycle,he againsted regulateing the menstrual blindly.

regulating menstruation;reproductive;endocrine;irregular menses;polycystic ovarian syndrome;Wang Ruoguang

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.035

1672-2779（2017）-19-0081-03

2017-05-18）