破解醫(yī)患關(guān)系難題的建構(gòu)主義進(jìn)路

李 隼，江傳月

破解醫(yī)患關(guān)系難題的建構(gòu)主義進(jìn)路

李 隼，江傳月

從微觀上看，患者倫理的缺失是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一。借鑒建構(gòu)主義的理論，是破解醫(yī)患關(guān)系難題的一種新進(jìn)路，具體包括借鑒建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)理論，構(gòu)建“以病人為中心”的醫(yī)療模式，借鑒國際關(guān)系領(lǐng)域的建構(gòu)主義理論，構(gòu)建醫(yī)患雙方共同價(jià)值觀念，借鑒建構(gòu)主義的交往關(guān)系理論，在醫(yī)患之間開展符合主體間性關(guān)系要求的平等對(duì)話。這個(gè)新進(jìn)路的著力點(diǎn)是構(gòu)建患者倫理原則，即尊重與自主性原則、理解與信任原則、公正原則。

醫(yī)患關(guān)系；建構(gòu)主義；患者倫理原則

一、患者倫理的缺失——醫(yī)患關(guān)系緊張的微觀原因之一

醫(yī)患關(guān)系在本質(zhì)上看是一種信托關(guān)系，這種信托關(guān)系是一種“建立在信賴基礎(chǔ)上的特殊人際關(guān)系”，“信托”是“信任”和“委托”的意思。但是，當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患之間的基本信任關(guān)系已被醫(yī)患糾紛和醫(yī)患沖突所打破和扭曲，醫(yī)患之間陷入了嚴(yán)重的“信任危機(jī)”。

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的大發(fā)展有目共睹，但也出現(xiàn)了諸多新問題，其中醫(yī)患關(guān)系緊張局面的形成讓人始料未及，盡管國家和社會(huì)各方從制度和管理層面做了大量的細(xì)致工作，但總體上來說效果還是欠佳的，傷醫(yī)、弒醫(yī)等極端惡劣的暴力事件和“醫(yī)鬧”事件，使得醫(yī)患關(guān)系的緊張態(tài)勢未能得到徹底扭轉(zhuǎn)。暴力和惡性事件不僅嚴(yán)重威脅到了醫(yī)務(wù)人員的人身安全，擾亂了醫(yī)院的正常工作秩序，同時(shí)也損害了包括當(dāng)事患者在內(nèi)的所有患者的合法就醫(yī)權(quán)益。破解醫(yī)患關(guān)系緊張的難題仍然是當(dāng)前面臨的緊迫任務(wù)。

醫(yī)患雙方即作為單獨(dú)的個(gè)體存在于醫(yī)患關(guān)系之中，同時(shí)醫(yī)患作為單獨(dú)的個(gè)體也承載了一定的社會(huì)聯(lián)系，受到各種社會(huì)關(guān)系的影響，因此，影響醫(yī)患關(guān)系的因素眾多，造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因也是復(fù)雜多元的。除了宏觀層面醫(yī)保制度和醫(yī)療體制不完善，中觀層面部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)一味地追求經(jīng)濟(jì)效益以及社會(huì)媒體的非客觀、不公正報(bào)道之外，微觀層面主要是醫(yī)患雙方自身的素養(yǎng)和認(rèn)知差異等諸多主觀因素。

就微觀層面的原因來看，一方面表現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員的因素，部分醫(yī)務(wù)人員缺乏正確的職業(yè)價(jià)值觀，“器本位”和“物本位”價(jià)值至上，“人本位”價(jià)值缺失。這種價(jià)值導(dǎo)向極易把患者當(dāng)作職業(yè)手段而非目的，使得醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行價(jià)值選擇和價(jià)值判斷時(shí)把患者的生命健康和安全放在次要地位，出現(xiàn)本末倒置的情況，從思想認(rèn)識(shí)根源上就不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建；另一方面則表現(xiàn)為患者因素，由于患者出于醫(yī)學(xué)認(rèn)知方面的原因，認(rèn)為醫(yī)學(xué)是萬能的，這種認(rèn)知上的欠缺使得一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛和沖突，患者往往做出完全基于自身利益考量的主觀價(jià)值判斷，而迥異于醫(yī)務(wù)人員所用專業(yè)知識(shí)和技能所做出的專業(yè)性事實(shí)判斷，出現(xiàn)了對(duì)醫(yī)學(xué)“不能”的“零容忍”的情況。同時(shí)，部分患者缺乏相應(yīng)的法律素養(yǎng)、道德素養(yǎng)和應(yīng)有的自律精神，采用違法的傷醫(yī)、弒醫(yī)的暴力方式來解決醫(yī)患之間的矛盾和沖突。而因?yàn)榫揞~賠償?shù)恼T惑而導(dǎo)致的大量醫(yī)患糾紛，也以“職業(yè)醫(yī)鬧”的形式，頻頻出現(xiàn)。

對(duì)于上述微觀層面的情況，醫(yī)務(wù)人員可以通過加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德教育和樹立正確的專業(yè)價(jià)值觀加以改善，相關(guān)理論努力已經(jīng)有很多呈現(xiàn)。而關(guān)于患者在造成醫(yī)患關(guān)系緊張中應(yīng)擔(dān)負(fù)的責(zé)任，有關(guān)研究涉及較少。作為醫(yī)患矛盾最直接的利益相關(guān)方，患者倫理的缺失是造成醫(yī)患矛盾激化的重要原因之一。醫(yī)患關(guān)系倫理建設(shè)，不能忽視患者方的倫理構(gòu)建，破解醫(yī)患關(guān)系難題的理論新進(jìn)路是：借鑒建構(gòu)主義的理論，參照溝通倫理學(xué)的主要原則性建議，緊密聯(lián)系生命倫理學(xué)領(lǐng)域廣泛達(dá)成共識(shí)的生命倫理學(xué)主要原則，進(jìn)行患者倫理的建構(gòu)。

二、建構(gòu)主義的理論借鑒——破解醫(yī)患關(guān)系難題的新進(jìn)路

醫(yī)患關(guān)系中的矛盾沖突，就微觀層面來說，是一種交往過程中的動(dòng)態(tài)沖突，其中很大一個(gè)部分在于信息交流的障礙，很多問題由在醫(yī)學(xué)知識(shí)領(lǐng)域認(rèn)知能力的固有差異所導(dǎo)致，醫(yī)學(xué)話語無法由醫(yī)生暢通地傳導(dǎo)給患者，很多有效信息被遮蔽、誤會(huì)乃至消解，這本質(zhì)上屬于社會(huì)交往中的倫理問題。

1.建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)理論的借鑒：構(gòu)建“以病人為中心”的醫(yī)療模式

建構(gòu)主義首先是一種學(xué)習(xí)理論，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者的主動(dòng)性，認(rèn)為學(xué)習(xí)是學(xué)習(xí)者基于原有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)生成意義、建構(gòu)理解的過程。它認(rèn)為學(xué)生是認(rèn)知的主體，是知識(shí)意義的主動(dòng)建構(gòu)者；教師只對(duì)學(xué)生的意義建構(gòu)起幫助和促進(jìn)作用，并不要求教師直接向?qū)W生傳授和灌輸知識(shí)。因而，教學(xué)和學(xué)習(xí)必須以學(xué)生為中心。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，醫(yī)生無疑居于專業(yè)技術(shù)和知識(shí)上的權(quán)威地位，是強(qiáng)勢群體的身份定位，患者則居于服膺地位、弱勢地位，這類似于教育過程中的教師和學(xué)生，如何通過恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療手段，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方共同的價(jià)值目標(biāo)，即患者的健康利益，需要患者接受學(xué)習(xí)的角色，聽從醫(yī)生建議，理所當(dāng)然地，在這個(gè)過程中，這應(yīng)該成為一般性共識(shí)，是醫(yī)患關(guān)系當(dāng)中的普遍性價(jià)值所在，然而，由于治療過程離不開患者的主動(dòng)參與，離不開患者的自由意志的發(fā)揮，表現(xiàn)為對(duì)患者自主性的充分肯定，這種自主性的承認(rèn)反過來又構(gòu)成了對(duì)醫(yī)生權(quán)威的挑戰(zhàn)的壓力。因此，傳統(tǒng)對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的這種治療行為主客體關(guān)系的認(rèn)定，不能真實(shí)反映現(xiàn)實(shí)而合理的醫(yī)患關(guān)系全貌，也無法滿足現(xiàn)代性價(jià)值要求，自由、平等的價(jià)值基礎(chǔ)都存在先天不足。

從建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)理論來看，醫(yī)生對(duì)患者的治療，包含有重要的知識(shí)傳導(dǎo)和解釋部分，從患者角度，這無疑是一個(gè)學(xué)習(xí)醫(yī)療知識(shí)的過程。治療行為中的“被動(dòng)者”同時(shí)也是個(gè)“學(xué)習(xí)者”，是一體之兩面。醫(yī)生協(xié)助患者了解醫(yī)療行為的整個(gè)過程是一個(gè)要求短期速成的醫(yī)學(xué)常識(shí)學(xué)習(xí)過程，目的是獲取患者的主動(dòng)性支持，其目標(biāo)不同于重塑人格，也不在于獲取專業(yè)肯定，只是要求滿足治療條件的一般性認(rèn)知。如此，建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)理論值得醫(yī)生借鑒，以保證溝通的暢通有效，這是在微觀層面營造和諧醫(yī)患關(guān)系的努力的第一步。與此相適應(yīng)的是，醫(yī)學(xué)工作的中心也發(fā)生了改變，傳統(tǒng)的“以疾病為中心”的醫(yī)學(xué)發(fā)展到“以病人為中心”的新階段。

“以病人為中心”在醫(yī)療過程中的體現(xiàn)主要表現(xiàn)為“以病人的根本利益為中心”，但是在實(shí)現(xiàn)途徑上，并未得到充分的重視，建構(gòu)主義認(rèn)為可以從三個(gè)方面加以改進(jìn)：要在醫(yī)療過程中充分發(fā)揮患者的主動(dòng)性，要能體現(xiàn)出患者的自主精神，知情同意原則的貫徹的確朝這個(gè)方向邁出了重要一步，但是患者的主動(dòng)性參與并不能僅僅限定于在醫(yī)生提供的治療方案選項(xiàng)的被動(dòng)選擇以及預(yù)估可能的治療后果方面，他應(yīng)該成為醫(yī)生進(jìn)行治療的可靠伙伴。這就牽涉到下一個(gè)要求，要讓患者有多種機(jī)會(huì)在不同的情境下將其認(rèn)知“外化”，即能在醫(yī)生的協(xié)助下，共同運(yùn)用一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和信息進(jìn)行全面醫(yī)療決策。通過與醫(yī)生的有效溝通，根據(jù)自身行動(dòng)的反饋信息來形成對(duì)醫(yī)療過程的認(rèn)識(shí)和解決實(shí)際問題的方案，在建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論中，這被稱作“自我反饋”。這樣，才能產(chǎn)生真正的“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)模式。

2.國際關(guān)系領(lǐng)域的建構(gòu)主義理論的借鑒：構(gòu)建醫(yī)患雙方共同價(jià)值觀念

國際關(guān)系領(lǐng)域的建構(gòu)主義理論認(rèn)為，國際關(guān)系的建構(gòu)首先是共有知識(shí)和文化，是觀念性的而非物質(zhì)性的，施動(dòng)者之間的互動(dòng)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)的形成，施動(dòng)者造就結(jié)構(gòu)而結(jié)構(gòu)也建構(gòu)施動(dòng)者的身份和利益，進(jìn)而影響施動(dòng)者。代表人物亞歷山大·溫特認(rèn)為：（1）人類關(guān)系的結(jié)構(gòu)主要是由共有觀念而不是由物質(zhì)力量決定的；（2）有目的行為體的身份和利益是由這些共有觀念建構(gòu)的，而不是天然固有的[1]（P1）。建構(gòu)主義國際關(guān)系理論的研究對(duì)象是國際關(guān)系的行為主體，即各個(gè)主權(quán)國家，而作為醫(yī)患關(guān)系的主體的醫(yī)患雙方，其關(guān)系本質(zhì)與此相似，雙方之間也存在著所謂“施動(dòng)者”之間的互動(dòng)，醫(yī)患的施動(dòng)造就醫(yī)患關(guān)系的結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)反過來也建構(gòu)醫(yī)患雙方的身份定位和利益訴求，進(jìn)而影響各自的行為動(dòng)機(jī)和利益目標(biāo)。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，將有助于在醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)中努力建構(gòu)一種平等的對(duì)話伙伴關(guān)系。1977年，美國羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)和內(nèi)科教授恩格爾（O.L.Engel）在1977年《科學(xué)》雜志上發(fā)表了題為《需要新的醫(yī)學(xué)模式：對(duì)生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)》的文章，批評(píng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)即生物醫(yī)學(xué)模式的局限性，指出這個(gè)模式已經(jīng)獲得教條的地位，不能解釋并解決所有的醫(yī)學(xué)問題。為此，他提出了一個(gè)新的醫(yī)學(xué)模式，即生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。他指出：生物醫(yī)學(xué)模式關(guān)注導(dǎo)致疾病的生物化學(xué)因素，而忽視社會(huì)、心理的維度，是一個(gè)簡化的、近似的觀點(diǎn)。事實(shí)上，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式將醫(yī)患關(guān)系定位為主動(dòng)地提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)的強(qiáng)勢群體與被動(dòng)地接收專業(yè)技術(shù)服務(wù)從而單向度對(duì)象化的弱勢群體的分野明確的兩個(gè)群體，過于強(qiáng)調(diào)主客體的客觀實(shí)在性和物質(zhì)性力量，忽視醫(yī)患雙方共有價(jià)值的建構(gòu)，不利于良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。借鑒國際關(guān)系領(lǐng)域的建構(gòu)主義理論，破解醫(yī)患關(guān)系難題必須指向治療疾病、維護(hù)病人健康的這一共同價(jià)值基礎(chǔ)，而和諧共贏就成為了共同價(jià)值目標(biāo)的應(yīng)有之義。

3.建構(gòu)主義的交往關(guān)系理論的借鑒：醫(yī)患之間開展符合主體間性關(guān)系要求的平等對(duì)話

如前文所述，現(xiàn)實(shí)社會(huì)的人類交往行為應(yīng)被視為一種主體間性行為，在此基礎(chǔ)上，和諧的共同價(jià)值目標(biāo)就可以達(dá)成。一方面，在現(xiàn)實(shí)存在中，主體與客體間的關(guān)系不是直接的，而是間接的；它要以主體間的關(guān)系為中介，包括文化、語言、社會(huì)共同體的中介；另一方面，主體間性反映的不是一個(gè)個(gè)孤立的個(gè)體，不是主客體的二分和對(duì)立，而是反映了個(gè)體與其他主體的共同存在。在倫理學(xué)的發(fā)展史上，以康德為代表的理性主義倫理學(xué)，從實(shí)踐理性出發(fā)導(dǎo)出善良意志，提出了自由意志，立足于主體理性，確立了近現(xiàn)代規(guī)范倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)，這種倫理學(xué)強(qiáng)調(diào)主體理性對(duì)一般性道德規(guī)范的反思，來進(jìn)行主體倫理構(gòu)建。但是，經(jīng)過尼采、海德格爾甚至?？聦?duì)理性范式的轉(zhuǎn)換，理性基礎(chǔ)轉(zhuǎn)為為了“意志”、“控制”和“權(quán)力”，成為了傳統(tǒng)意義上的非理性、反理性，而對(duì)個(gè)體自由意志理論的充分發(fā)揮，成為道德懷疑論和相對(duì)主義的有力工具，規(guī)范倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)被消解了，共同價(jià)值在面對(duì)個(gè)體自由時(shí)如何達(dá)成？面對(duì)這種消解和崩塌，新亞里士多德主義者選擇了回歸德性主義傳統(tǒng)，試圖恢復(fù)共同體或傳統(tǒng)對(duì)于個(gè)體的權(quán)威，認(rèn)為肯定個(gè)體自由意志，造成了個(gè)體和共同體之間的緊張關(guān)系。

哈貝馬斯看到在康德體系中，先驗(yàn)的理性確實(shí)與個(gè)體的理性之間模糊不清，自由意志更容易被理解為個(gè)體的自由意志，在個(gè)體脫離傳統(tǒng)或共同體，來到個(gè)體經(jīng)驗(yàn)世界的條件下，從個(gè)體主體理性中推出理性先驗(yàn)的普遍性，自然是有隙可乘的。在這里，個(gè)體理性的差異性被嚴(yán)重忽略了，其附著的文化和傳統(tǒng)差異也被同時(shí)忽略了。羅爾斯試圖以“無知之幕”的理論設(shè)計(jì)，來加以糾正，剝離了個(gè)體之間的差異性，進(jìn)行互動(dòng)，達(dá)成契約。這是一種理想主義的設(shè)計(jì)，它實(shí)現(xiàn)了規(guī)范的普遍性，保證了共同價(jià)值構(gòu)建的基礎(chǔ)，但是，經(jīng)驗(yàn)世界往往與理想主義世界，相距甚遠(yuǎn)，在這種契約精神指導(dǎo)下的倫理構(gòu)建，只能是一種終極價(jià)值構(gòu)建，不具有現(xiàn)實(shí)指南的作用，在面對(duì)具體道德困境時(shí)，無法提供容易被接受的道德方案。哈貝馬斯試圖在經(jīng)驗(yàn)世界和先驗(yàn)理性之間架設(shè)一座橋梁，從現(xiàn)象學(xué)里引入了“生活世界”的概念，個(gè)體與共同體的關(guān)系不再是主客體關(guān)系，是一種in-being的關(guān)系，個(gè)體在共同體之中，二者類似于主體間性關(guān)系，既充分承認(rèn)共同體或傳統(tǒng)的優(yōu)先性，又肯定了個(gè)體的獨(dú)特性和自主性。這是一種個(gè)體在共同體中生長，與其他個(gè)體共存，并不斷交往、學(xué)習(xí)、成長，從而通過自身的獨(dú)特性和自主性，影響其他個(gè)體，并促進(jìn)新的共同體生成的過程，這里充滿了辯證法思想，構(gòu)成了他的溝通或交往倫理學(xué)的基石。這種理論進(jìn)路，確認(rèn)個(gè)體自由意志，確認(rèn)個(gè)體自主性，并形成個(gè)體共同價(jià)值和共同體的普遍性規(guī)范，它解決了個(gè)體與共同體的對(duì)立，解決了普遍性規(guī)范和個(gè)體自由價(jià)值的矛盾[2]。

哈貝馬斯認(rèn)為在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中人際關(guān)系分為工具行為和交往行為，工具行為是主客體關(guān)系，而交往行為是主體間性行為。醫(yī)患關(guān)系的定位如果僅僅是主客體關(guān)系，不平等的地位是其先天不足的自然反應(yīng)。正如哈貝馬斯所倡導(dǎo)的，人際行為應(yīng)該是一種交往行為，因而要建立互相理解、溝通的交往理性，以達(dá)到人際關(guān)系的和諧。根據(jù)這一思想，破解醫(yī)患關(guān)系難題應(yīng)采取一種建構(gòu)主義進(jìn)路，運(yùn)用溝通倫理學(xué)的邏輯，將醫(yī)患雙方定位于平等的對(duì)話參與者和擁有共同價(jià)值目標(biāo)的伙伴，具體參照的倫理原則依然可以適用當(dāng)前普遍流行的生命倫理主要原則。生命倫理原則的提出，主要調(diào)節(jié)目標(biāo)是醫(yī)務(wù)工作者，在醫(yī)患關(guān)系中，可以應(yīng)用于醫(yī)患雙方，對(duì)醫(yī)者，是醫(yī)學(xué)倫理原則，對(duì)患者，則是患者倫理原則，普遍性基礎(chǔ)是一致的，具體要求則各有側(cè)重。

三、患者倫理原則的構(gòu)建——破解醫(yī)患關(guān)系難題的建構(gòu)主義新進(jìn)路的著力點(diǎn)

破解醫(yī)患關(guān)系難題，建構(gòu)主義理論提供了一種新思維，即必須強(qiáng)調(diào)利益相關(guān)方的倫理責(zé)任、義務(wù)分配的公正性，著眼于具體的倫理情境分析，并進(jìn)一步探索超越具體情境的具有普遍性意義的指導(dǎo)原則，為患者提供建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系的規(guī)范性參考。這種新思維的具體進(jìn)路是：以生命倫理學(xué)基本原則為主要依據(jù)，結(jié)合醫(yī)療實(shí)踐，總結(jié)出相應(yīng)的患者倫理原則，并與醫(yī)者倫理相呼應(yīng)，努力構(gòu)建患者倫理。

“自主原則、不傷害原則、有利原則和公正原則”作為生命倫理學(xué)的基本倫理原則，為解決我們?nèi)粘５赖律钪械纳鼈惱韱栴}和爭議提供了一定的原則指導(dǎo)，為我們進(jìn)行道德選擇和道德判斷提供了合理性依據(jù)，但生命倫理原則更多的是調(diào)節(jié)醫(yī)務(wù)工作者的行為，而忽視了對(duì)患者相應(yīng)的道德要求。在醫(yī)患關(guān)系中，如果只尊重和保護(hù)患者的主體性發(fā)揮，而忽視了醫(yī)務(wù)人員的主體性和受尊重的權(quán)利，這種自主性的發(fā)揮是虛假的，是缺乏自我意識(shí)的表現(xiàn)，成了孕育患者行為失當(dāng)?shù)臏卮??；颊咧挥凶约旱难酃?，不懂將心比心，用醫(yī)務(wù)人員的眼光來看待自己。如在課堂教學(xué)中，課堂不是教師一言堂，不是學(xué)生主體性的任意發(fā)揮，而是教師與學(xué)生為達(dá)成學(xué)習(xí)目標(biāo)這一共同價(jià)值而在交往中互相尊重各自的主體性，視對(duì)方為平等的伙伴關(guān)系。教師尊重學(xué)生的自主性，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表意見，學(xué)生也應(yīng)尊重教師的課程安排，把教師當(dāng)作知識(shí)領(lǐng)域的先行者和指路人。醫(yī)患關(guān)系也是如此，作為生命倫理學(xué)所關(guān)切的重要內(nèi)容之一的患者倫理的構(gòu)建也理應(yīng)需要上述原則的指導(dǎo)和分析。

1.尊重與自主性原則

所謂尊重原則是指尊重人或人類生命的尊嚴(yán)，人不能被無辜?xì)⑺?、被傷害、被奴役、被凌辱、被歧視、被打罵等等。而自主原則是尊重原則的延伸，尊重人首先是尊重人的自主性，自主性是指一個(gè)人按照她/他自己選擇的計(jì)劃決定他/她的行動(dòng)方針的一種理性能力。自主的人不僅表現(xiàn)是能夠思考和選擇這些計(jì)劃，并且是能夠根據(jù)這些考慮采取行動(dòng)的人[3]（P234）。

醫(yī)務(wù)人員要充分尊重患者的自主性，尊重患者理性自主選擇和決定的醫(yī)療方式。在此情況下，患者的自主性得到充分尊重，并不意味著患者可以為所欲為，患者自主性的發(fā)揮必須以尊重和信任醫(yī)務(wù)人員為前提。醫(yī)患雙方是平等的對(duì)話參與者和擁有共同價(jià)值的伙伴，要想達(dá)成恢復(fù)患者健康這一共同價(jià)值訴求，患者應(yīng)恰當(dāng)?shù)匕l(fā)揮自主性。一方面，患者的自主性在尊重醫(yī)務(wù)人員的權(quán)威性中得以體現(xiàn)，患者必須尊重醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中的權(quán)威，信任醫(yī)務(wù)人員所采取的醫(yī)療行為。另一方面，患者應(yīng)積極發(fā)揮自主性，努力完善自身醫(yī)學(xué)知識(shí)，醫(yī)療過程對(duì)患者來說亦是學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的過程，醫(yī)務(wù)人員就像教師，是幫助患者追求健康價(jià)值的伙伴。否則，不僅難以實(shí)現(xiàn)患者最初的目的，還可能造成患者自主性的濫用，激化醫(yī)患矛盾。部分患者威脅、辱罵甚至暴力傷害醫(yī)務(wù)人員的行為，正是患者偏離尊重原則對(duì)自身行為進(jìn)行指導(dǎo)的反映。

2.理解與信任原則

根據(jù)不傷害與有利原則，醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)在于從患者最大利益角度出發(fā)盡量減少不必要的傷害和損失，努力恢復(fù)患者的健康。但醫(yī)學(xué)“不能”，即醫(yī)學(xué)無法包治百病的技術(shù)有限性特點(diǎn)的現(xiàn)實(shí)存在，使得在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中給患者帶來一定的傷害，比如疼痛、痛苦、殘疾甚至死亡成為不可避免。在此情況下，為達(dá)成醫(yī)患雙方的共同價(jià)值目標(biāo)，與醫(yī)務(wù)人員遵守不傷害和有利原則相對(duì)應(yīng)，患者必須以理解和信任原則指導(dǎo)自身行為。一方面，患者需要理解醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中技術(shù)局限性的客觀存在。另一方面，患者必須信任醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己實(shí)施診療行為的專業(yè)性、正當(dāng)性與及時(shí)性，拋棄一種受迫害心理，沒有根據(jù)就妄下論斷，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員“小病大治”、多開藥方、虛開貴藥，實(shí)施沒必要的檢查以便收取高額費(fèi)用，甚至對(duì)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平、職業(yè)素養(yǎng)、服務(wù)態(tài)度屢屢提出無端質(zhì)疑?；颊邔?duì)醫(yī)務(wù)人員的信任具體表現(xiàn)在耐心傾聽診治的安排和緣由、積極與醫(yī)務(wù)人員溝通了解自身疾病的狀況、主動(dòng)配合醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)商采取最佳醫(yī)療方案等。

3.公正原則

根據(jù)公正原則，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實(shí)踐中不因患者間身份、地位、學(xué)識(shí)、金錢及權(quán)勢等的差異而出現(xiàn)特殊對(duì)待，不因患者處于相對(duì)“弱勢”的地位而給予不公平對(duì)待。但是，不僅患者需要公正對(duì)待，醫(yī)務(wù)人員同樣也需要公正對(duì)待，這種公正觀要求患者必須將醫(yī)務(wù)人員看成與自己一樣的具有獨(dú)特性和自主性的個(gè)體，居于擁有共同價(jià)值基礎(chǔ)和目標(biāo)的同一個(gè)共同體之中。在醫(yī)療交往活動(dòng)的過程中，雙方互相確認(rèn)自主性，并在交往、溝通、學(xué)習(xí)的過程中形成共同價(jià)值觀念，實(shí)現(xiàn)共同價(jià)值目標(biāo)，戰(zhàn)勝疾病，恢復(fù)健康。實(shí)際上，患者對(duì)此原則的遵守體現(xiàn)在對(duì)尊重與自主原則和理解信任原則的貫徹之中。

結(jié) 論

醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，雙方共同價(jià)值的達(dá)成，以及患者倫理原則的構(gòu)建，是個(gè)體與個(gè)體之間通過溝通、交往而形成共同觀念的過程，不僅是主客體關(guān)系，而是主體間性的關(guān)系，醫(yī)患倫理的構(gòu)建是兩個(gè)理性主體交往實(shí)踐的結(jié)果。如哈貝馬斯提到的商談的三個(gè)基本要求時(shí)所說：“（1）每一能言談和行動(dòng)的主體都可以參加商談?dòng)懻?；?）a.每人都可以使每一主張成為問題，b.每人都可以把每一主張引入商談?dòng)懻?，c.每人都可以表示他的態(tài)度愿望和需要；（3）沒有一個(gè)談話者可以通過商談?dòng)懻撏饣蛏陶動(dòng)懻搩?nèi)支配性強(qiáng)制被妨礙體驗(yàn)到自己由（1）和（2）確定的權(quán)利?！盵4]（P14）這些要求說明了商談的理性基礎(chǔ)，在理性的商談中，體現(xiàn)了一種具有公正性的“講理”。在醫(yī)務(wù)人員遵守生命倫理學(xué)原則的同時(shí)，患者為實(shí)現(xiàn)其自主性權(quán)利，實(shí)現(xiàn)其健康價(jià)值訴求，必須配合醫(yī)生的治療工作，相應(yīng)地遵守患者倫理原則。

[1]亞歷山大·溫特.國際政治的社會(huì)理論[M].秦亞青，譯.上海：上海人民出版社，2000.

[2]艾四林，陳浩.“自主性”還是“普遍性”？——哈貝馬斯商談倫理學(xué)的兩難選擇[J].馬克思主義與現(xiàn)實(shí)，2010（4）.

[3]邱仁宗.生命倫理學(xué)[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2009.

[4]薛華.哈貝馬斯商談倫理學(xué)[M].沈陽：遼寧教育出版社，1988.

李 隼，深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)人文中心副教授，哲學(xué)博士；江傳月，廣東財(cái)經(jīng)大學(xué)馬克思主義學(xué)院教授，哲學(xué)博士。