《傅青主女科》醫(yī)方集解系列（Ⅴ）黑帶下※

劉春生

（北京市房山區(qū)周口店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京102405）

《傅青主女科》醫(yī)方集解系列（Ⅴ）黑帶下※

劉春生

（北京市房山區(qū)周口店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京102405）

本文主要介紹治療黑帶下的利火湯及其方歌、功效、主治、方解、驗案等。利火湯主治以帶下色黑，甚則如黑豆汁，氣味腥臭為主癥?？杉嬉姼怪刑弁矗”銜r如刀刺，陰門發(fā)腫，面色發(fā)紅，體瘦納多，口渴喜冷飲。此方清熱解毒、健脾祛濕、通經(jīng)止帶，組方嚴謹，可堪效法。

傅青主女科；黑帶下；利火湯；帶下病；淋證；水腫；婦科；男科

（上接第4期）

黑帶下（四）

【原文】[1]婦人有帶下而色黑者，甚則如黑豆汁，其氣亦腥，所謂黑帶也。夫黑帶者，乃火熱之極也。或疑火色本紅，何以成黑？謂為下寒之極或有之。殊不知火極似水，乃假象也。其癥必腹中疼痛，小便時如刀刺，陰門必發(fā)腫，面色必發(fā)紅，日久必黃瘦，飲食必兼人①，口中必熱渴，飲以涼水，少覺寬快，此胃火太旺，與命門、膀胱、三焦之火合而煎熬，所以熬干而變?yōu)樘可瑪嗍腔馃嶂畼O之變，而非少有寒氣也。此等之癥，不至發(fā)狂者，全賴腎水與肺金無病，其生生不息之氣，潤心濟胃以救之耳。所以但成黑帶之癥，是火結(jié)于下而不炎于上也。治法惟以泄火為主，火熱退而濕自除矣。方用利火湯。大黃（三錢）、白術(shù)（五錢，土炒）、茯苓（三錢）、車前子（三錢，酒炒）、王不留行（三錢）、黃連（三錢）、梔子（三錢，炒）、知母（二錢）、石膏（五錢，煅）、劉寄奴（三錢）。水煎服。一劑小便疼止而通利，二劑黑帶變?yōu)榘?，三劑白亦少減，再三劑全愈矣。或謂此方過於迅利，殊不知火盛之時，用不得依違之法，譬如救火之焚，而少為遷緩，則火勢延燃，不盡不止。今用黃連、石膏、梔子、知母，一派寒涼之品，入於大黃之中，則迅速掃除，而又得王不留行與劉寄奴之利濕甚急，則濕與熱俱無停住之機。佐白術(shù)以輔土，茯苓以滲濕，車前以利水，則火退水進，便成既濟之卦②矣。

【眉批】病愈后當節(jié)飲食，戒辛熱之物，調(diào)養(yǎng)脾土。若恃有此方，病發(fā)即服，必傷元氣矣。慎之！

【方歌1】利火白術(shù)茯苓前，大黃梔知石膏連；王不留行劉寄奴，火熱濕濁黑帶蠲。

【方歌2】利火大黃石膏連，白術(shù)茯苓炒車前。不留寄奴梔知母，火退水進黑帶減[2]。

【功效】清熱解毒，燥濕止帶，健脾利濕

【主治】婦人下焦?jié)駸?、毒熱熾盛之黑帶。癥見：帶下色黑，甚則如黑豆汁，氣味腥臭，腹中疼痛，小便時如刀刺，陰門發(fā)腫，面色發(fā)紅，體瘦易饑，口渴，喜飲涼水，舌苔黃膩，脈弦滑有力。

【方解】傅氏曰：“今用黃連、石膏、梔子、知母一派寒涼之品，入於大黃之中，則迅速掃除。而又得王不留行與劉寄奴之利濕甚急，則濕與熱俱無停住之機。佐白術(shù)以輔土，茯苓以滲濕，車前以利水，則火退水進，便成既濟之封矣?！狈接命S連、石膏、梔子、知母清熱燥濕解毒，合清熱活血解毒、性趨向下的大黃，引邪向下，蕩滌濕熱毒邪；帶下為病，俱是濕證，故以白術(shù)、茯苓、車前子健脾利濕，杜生濕之源；帶下色黑為瘀滯之象，王不留行、劉寄奴理氣活血、通經(jīng)活絡(luò)。諸藥合用清熱燥濕、健脾利濕、通經(jīng)止帶。

“利火湯中以石膏、知母清熱瀉火為主藥；輔以黃連、梔子清瀉三焦?jié)駸?；佐以王不留行、劉寄奴活血祛瘀利水，白術(shù)健脾除濕，車前子、茯苓利水滲濕；大黃蕩滌熱毒瘀滯，且可領(lǐng)諸藥迅速救火之焚，則又有使藥的意義。諸藥配伍，全方共奏清熱瀉火，利濕化瘀之功。所治帶下色黑，屬火熱之極，為濕熱火毒之邪郁阻下焦血分所致，故書中謂“此胃火太旺，與命門、膀胱、三焦之火合而熬煎”，“是火結(jié)于下”。故其治以瀉火為主，火熱退而濕自除。

應(yīng)用體會①本方臨床可用于急性盆腔炎、盆腔膿腫、生殖器官感染等急性炎癥病變，癥見帶下色黑，甚則如黑豆汁，其氣腥臭，腹中刺痛，發(fā)熱面赤，口渴飲冷，陰癢腫痛，小便短赤不利，大便秘結(jié)，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力者。②應(yīng)用本方時，如患者熱毒癥狀顯著，高熱不退，可加金銀花、連翹、敗醬草等增強清熱解毒之力；腹痛較劇，可加延胡索、川楝子、乳香、沒藥等活血化瘀止痛之藥；盆腔有膿腫形成，可加薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、皂角刺等解毒排膿之品；熱毒傷及氣陰者，可加黃芪、太子參、生地黃等益氣養(yǎng)陰之藥。[3]”

按語：①以帶下色黑，甚則如黑豆汁，氣味腥臭為主癥，辨證須為下焦?jié)駸?、毒熱熾盛用之得當。如傅氏言：“其癥必腹中疼痛，小便時如刀刺，陰門必發(fā)腫，面色必發(fā)紅，日久必黃瘦，飲食必兼人，口中必熱渴，飲以涼水，少覺寬快，此胃火太旺，與命門，膀恍，三焦之火合而熬煎，所以熬干而變?yōu)樘可?，斷是火熱之極之變?！雹谂R證需要鑒別，利火湯所治為熱極兼濕。或有久瘀、寒瘀者，下寒之極或有之，筆者曾以溫陽解毒法治療黑帶一例，效果滿意。③臨床需要與經(jīng)間期出血，或經(jīng)血紫黑鑒別。④前人眉批：病愈后當節(jié)飲食，戒辛熱之物，調(diào)養(yǎng)脾土。若恃有此方，病發(fā)即服，必傷元氣矣，慎之?、菝鞔_現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷，中西互參。

【驗案】

案1黑帶驗案。賈某某，女，45歲，1995年5月10日初診。近3個月來，每于經(jīng)前、經(jīng)期腹痛較劇，月經(jīng)量多，色紫有塊。七、八天后，經(jīng)量減少，但色如黑豆汁，或如膠凍，有臭味，小腹痛，小便黃，手足心熱，面黃消瘦，萎靡不振，少氣懶言，飲食尚可，口干能飲，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈細而稍數(shù)，此乃火熱之極，煎迫營血使然，誠如傅氏所說：“此胃火太旺，與命門、膀胱、三焦之火合而熬煎，所以熬干而變?yōu)樘可?，斷是火熱之極之變，而非少有寒氣也”。

治宜清熱瀉火，佐以健脾利濕之劑，方用利火湯：大黃(后下)、茯苓、車前子(酒炒)、王不留行、黃連、梔子、劉寄奴各9 g、白術(shù)(土炒)、石膏(煅)各15 g，知母6 g。3劑，每日1劑，水煎2次，混合后早晚分服。

5月13日二診：服2劑后，黑帶減少，3劑盡，黑帶止，腹痛痊。熱勢已挫，上方大黃、石膏、黃連、梔子減量，繼服2劑，清除余熱。1月后隨訪，經(jīng)復(fù)如常。

黑帶一證，筆者行醫(yī)之初，多用清熱、涼血、止血之劑治之而少效，后用傅氏利火湯方而見功。究其原因主要在于辨證方面，本病屬下焦?jié)駸?，以熱為主，而筆者只看到了熱的一面，忽略了兼挾濕邪的另一面，故而治療有誤。傅氏此方用藥精當，功專效宏。以黃連、石膏、梔子諸寒涼之品，伍以大黃，使藥力直達病所，迅掃火勢；輔以王不留行、劉寄奴活血利濕，佐白術(shù)健脾化濕，茯苓、車前子淡滲利濕。諸藥配伍，使火清濕去而黑帶自除[4]。

案2黑帶驗案。初診：2003年8月22日。末次月經(jīng)7月26日來潮，3 d干凈，至8月18日發(fā)現(xiàn)黑帶，至今仍有。近日因工作不順，性情煩躁，口干且苦，大便秘結(jié)。脈弦數(shù)帶滑，舌紅且干、苔薄黃。證屬肝郁化火，煎熬陰津。治擬泄火為主。方用利火湯。

藥用：大黃9 g(后下)，土炒白術(shù)15 g，車前子9 g (包)，黃連9 g，王不留行9 g，劉寄奴9 g，茯苓9 g，梔子9 g，知母9 g，生石膏15 g(先煎)，3劑。

復(fù)診(8月26日)：昨起黑帶消失，脈弦不數(shù)，舌紅且潤，肝火已退，改用逍遙丸調(diào)理。2月后隨訪，黑帶治愈，未見復(fù)發(fā)[5]。

案3前列腺炎合并睪丸炎。張某，男，57歲。初診日期：2009年5月8日。

患者既往有前列腺炎病史，近10個月來反復(fù)尿急尿痛，伴見會陰部墜痛。曾輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院泌尿?qū)？?，診為前列腺炎、睪丸炎，迭經(jīng)大劑量抗生素靜脈滴注，未見顯效，會陰疼痛無緩解，久立久坐及進食辛辣之品后加重?？淘\：尿急尿痛，小溲短少不暢，余瀝不盡，色黃；會陰部墜痛，放射至兩大腿內(nèi)側(cè)以下，伴左側(cè)睪丸脹痛，行走時尤甚；口干口苦，心煩易怒，夜寐不安，大便偏干；舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。查體：陰囊周圍及雙大腿內(nèi)側(cè)潮濕，皮色紅，無破潰及皮疹。尿常規(guī)檢查正常。

中醫(yī)辨證：肝經(jīng)濕熱，瘀熱交阻，氣機不利。治法：清火利濕，消瘀散結(jié)，行氣活血。方用利火湯加減。處方：生石膏30 g，牡丹皮15 g，丹參15 g，王不留行15 g，生薏苡仁30 g，生梔子9 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，車前子(包煎)30 g，生大黃9 g，黃柏9 g，黃連6 g，川牛膝15 g，生地黃15 g，蒲公英30 g，玄胡索15 g，青皮9 g，柴胡9 g。7劑，每日1劑，分早晚2次頓服。

5月15日二診：患者訴服中藥2劑，疼痛即明顯減輕，行走時疼痛已不顯；服藥7劑后，小便轉(zhuǎn)暢，自訴10個月來未有這般輕松，口干口苦減，大便轉(zhuǎn)調(diào)暢；舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦。證治同前，上方減玄胡索，再服7劑，用法同前。

5月22日三診：尿痛及會陰部墜痛消失，久行后雙大腿內(nèi)側(cè)稍有牽拉不舒感，小便暢，色清；口干口苦已大減，大便調(diào)，夜寐尚可；舌暗紅，苔黃薄膩，脈滑?，F(xiàn)濕熱未凈，氣機仍有不利之象，故仍當利濕清熱、理氣活血、稍佐扶正，予原方加減。處方：生薏苡仁30 g，白茅根20 g，車前子(包煎)30 g，黃柏9 g，劉寄奴9 g，王不留行15 g，生梔子9 g，川楝子9 g，烏藥9 g，青皮9 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，蒼術(shù)9 g，生大黃6 g，茯苓15 g，枸杞子15 g。7劑。

5月29日四診：已無尿頻尿急，小溲清暢；會陰疼痛無，偶有牽拉不適；無口干，略感口苦，胃納可，大便暢，寐尚可；舌暗紅，苔黃薄膩，脈滑。證治同前，三診方加柴胡9 g，川牛膝15 g。7劑。隨訪半年，癥情平穩(wěn)，未再發(fā)作。

從臨床表現(xiàn)來看，前列腺炎、睪丸炎屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”“精濁”“腰痛”“白淫”等范疇。本例患者尿頻尿急、小溲短赤，苔黃膩，證屬“淋證”之下焦?jié)駸幔鯙槊魑??；馃岢涑馊梗涎讋t口苦口干，擾心則心煩易怒、寐差，下迫則小便黃，故在治法上，需首先考慮清熱瀉火；陰部、雙股內(nèi)側(cè)為肝經(jīng)所循，痛及兩股內(nèi)側(cè)并延及足底，當疏肝行氣止痛；然患者病程較久，“久病必瘀”，加之火熱內(nèi)熾、氣機不利，故痛勢較甚、舌暗紅，提示瘀熱交阻、氣血不暢，故在清熱利濕同時，必予行氣破血散結(jié)以清解瘀熱。

本例選用傅青主治下焦熱盛之利火湯加減，減原方中健脾之品白術(shù)、茯苓，加蒲公英、石膏、梔子、黃連、大黃，直折三焦之火；王不留行、劉寄奴、三棱、莪術(shù)、青皮、柴胡、玄胡等行氣破血、散結(jié)止痛；生地黃、牡丹皮、丹參涼血行血；車前子、黃柏、牛膝、薏苡仁清利下焦?jié)駸帷ＶT藥共達清熱利濕、散結(jié)破瘀、行氣止痛之效。本案屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的非細菌感染性炎癥，癥狀纏綿不愈，而常規(guī)的?？浦委熑缈股氐刃Ч患眩鴱姆治霭Y狀特點出發(fā)的中醫(yī)辨證卻思路清晰，往往療效快捷而費用低廉[6]。

案4水腫蛋白尿。李某某，男，21歲。1996年2月28日初診。兩眼瞼及四肢浮腫、腰痛、尿頻、尿少已3天。伴胸悶納呆，周身乏力，精神倦怠。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈滑數(shù)。查尿常規(guī)：蛋白++，顆粒管型2～4個，紅細胞少許。診為急性腎炎。擬利火湯一試：梔子、大黃(后下)、白術(shù)、黃連、知母各10 g，劉寄奴、茯苓等、桂枝各15 g，車前子(包)、王不留行各20 g，石膏、白茅根各30 g。每日1劑，早晚分服。服藥9劑后，水腫大減，腰膝酸軟、納食、精神均明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白微量，偶見管型。效不更方，繼服上方9劑后，浮腫消退，尿檢正常，諸癥悉解而愈。

按：本案乃為風邪外襲，肺氣阻遏，而使三焦氣滯，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，濕熱停留，蘊蒸于內(nèi)，泛濫于上，旁流于四肢，故臨床主要表現(xiàn)為尿少浮腫。用利火湯清熱化濕，健脾利水；加桂枝散風邪，助衛(wèi)氣，通陽解表；白茅根清血熱，通氣滯，利尿消腫。藥證相符，故常桴鼓之效[7]。

案5血精。劉某某，男，32歲。1995年6月8日初診。間斷血精已2年余，其色時淡時深，伴腰酸乏力、形體消瘦、口渴欲飲。舌質(zhì)紅、苔黃燥，脈弦數(shù)。診為精囊炎、前列腺炎。利火湯加減：大黃(后下)、白術(shù)、知母、劉寄奴、炒蒲黃各10 g，車前子(包)、茯苓、梔子、旱蓮草、王不留行各15 g，生石膏30 g。每日1劑，早晚分服。服藥9劑后，精色轉(zhuǎn)淡，余癥亦減，方已中的，原方續(xù)進18劑，諸癥悉除，復(fù)查前列腺液、精液常規(guī)均正常，為鞏固療效，將前藥制成丸藥續(xù)服月余，隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

按：患者為下焦?jié)駸?，損傷精室血絡(luò)，絡(luò)傷血出，以致精血俱出而成血精。用利火湯清熱泄火，化濕通利以治其本；加旱蓮草、炒蒲黃清熱涼血、祛瘀止血以治其標。諸藥合用，標本同治，故奏效甚捷[7]。

案6熱毒帶下。如治殷某，29歲，工人。1994年6月23日初診?；颊哂袑m頸糜爛病史3年余，曾間斷服用滅滴靈、慶大霉素等藥，病情時好時壞。近3月來，病情加重，帶下量多，色白，質(zhì)粘稠，其味腥臭，伴外陰瘙癢，少腹隱痛，口干口苦，尿黃便秘，舌淡苔黃膩，脈弦。婦科檢查提示：宮頸中度糜爛，有接觸性出血，白帶常規(guī)示：滴蟲(+++)，WBC(++)。曾服用完帶湯10余劑，病情加重。證屬濕熱毒邪瘀結(jié)胞中所致，遂投清熱滌帶飲加減：萆薢、白頭翁、蒲公英、土茯苓、白鮮皮各20 g，丹皮、黃柏、乳香、沒藥，赤芍各10 g，瓜蔞仁、桃仁各15 g。3劑后病情減輕。續(xù)進10余劑，諸癥悉除，婦科檢查：宮頸光滑，無糜爛及接觸性出血，白帶常規(guī)檢查無異常[8]。

【注釋】①飲食必兼人：指熱盛消谷善饑，飲食量大。②既濟之卦：大象傳曰：既濟卦下離火、上坎水，故有水在火上之象。水在火上，煮成食物，可濟養(yǎng)眾生，民生大計以成，故曰既濟?？追f達曰：水在火上，炊爨之象，飲食以之而成，性命以之而濟，故曰：水在火上，既濟。劉沅曰：水火交而功用行，相濟中即存有相害之機，（水決則火滅，火炎則水涸）故宜防患。此處意為：清炎熾之火熱，杜帶下之濕，健脾以生精，水火無亢，是為既濟。

[1]清·傅山.傅青主女科[M].歐陽兵整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：3-5.

[2]程寶書，張艷秋.傅青主女科歌括[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2013：7. [3]任光榮.《傅青主女科》帶下五方的學(xué)習應(yīng)用體會[J].甘肅中醫(yī)，2008，21（11）:2-4.

[4]薛璞，薛錦宏.利火湯治黑帶驗案1則[J].山西中醫(yī)，1997（1）:46.

[5]趙柏良.利火湯治療黑帶驗素二則[J].中醫(yī)文獻雜志，2004（2）：5.

[6]竇丹波，傅慧婷.加味傅青主利火湯治療前列腺炎合并睪丸炎驗案1則[J].上海中醫(yī)藥，2011（2）：25-26.

[7]王道慶，王明亮.利火湯臨床新用[J].浙江中醫(yī)雜志，1997（6）：272.

[8]蔡柳洲.婦科醫(yī)話三則[J].浙江中醫(yī)雜志，1997（1）：13.

Co llected Exegesis o f Recipes o f Fu Q ingzhu's Obste trics and Gyneco logy(Ⅴ) Black Vaginal Discharge

LIUChunsheng

(Fangshan District Zhoukoudian Town Community Health Center,Beijing 102405,China)

This papermainly introduced Lihuo decoction,efficacy,indications,prescription,proved cases,etc.Lihuo decoctionmainly deals with black vaginal discharge,what is like black solidify,smells fishy for primary symptom.Patients have stomach pain,like a sword urinates,vulva swell,red face,thin,thirsty or like cold drinks.This formula has effect on clearing heat-toxicity,strengthening spleen for eliminating dampnessand inducing channel for arresting vaginal discharge,it is rigorous,and can be comparable to emulate.

Fu Qingzhu'sObstetricsand Gynecology;black vaginal discharge;Lihuo decoction;leukorrheal diseases;stranguria;edema;gynecology;andrology

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.027

1672-2779（2017）-05-0061-03

：李海燕本文校對：馮亞紅

2017-01-17）

（未完待續(xù)）

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