張景岳從陰陽辨治咳嗽思想探微

秦松林 李紹林

（1陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2015級，陜西咸陽712046；2陜西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室，陜西咸陽712046）

張景岳從陰陽辨治咳嗽思想探微

秦松林1李紹林2*

（1陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2015級，陜西咸陽712046；2陜西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室，陜西咸陽712046）

明代醫(yī)家張景岳在論治疾病時首重陰陽，主張陰陽為八綱辨證的總綱，其在咳嗽的論治中也始終體現(xiàn)著這一精

神。今結(jié)合臨床，對張景岳辨治咳嗽的思想進行重新認識，將其所體現(xiàn)的陰陽觀進行剖析，以啟發(fā)思維，服務(wù)臨床。

咳嗽；陰陽理論；辨證論治；張景岳

陰陽概括了事物的基本屬性，為萬物之本，萬物皆可分陰陽。由陰陽學(xué)說發(fā)展并形成的陰陽辨證能夠把握住疾病變化的本質(zhì)，在診病施治時可以提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡馭繁。故而《內(nèi)經(jīng)》有言：“善診者……先別陰陽?！睆埦霸酪鄰娬{(diào)陰陽的重要性，他在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上提出“陰陽六變”學(xué)說[1]，認為“醫(yī)道雖繁，可以一言蔽之者，曰陰陽而已”，主張以陰陽統(tǒng)據(jù)諸病，在診脈施治時先審陰陽。其在《景岳全書》中辨治咳嗽始終貫穿著這一思想，現(xiàn)將有關(guān)論述作一探析，以饗同道。

1 以陰陽認識咳嗽

咳嗽為肺系常見病，又是許多肺系疾病的主要癥狀之一。由于本病病因繁多，病機演變復(fù)雜，加之歷代醫(yī)家眾說紛紜，讓人莫衷一是。張氏化繁為簡，從陰陽的角度出發(fā)，將咳嗽的病因分外感與內(nèi)傷兩類。他認為“外感之咳，陽邪也”，并在《景岳全書·咳嗽》篇指出：“夫外感之咳，必由皮毛而入……久而不愈，則必自肺而傳于五臟也”。外感六淫邪氣，或從口鼻直入，或侵襲人體肌表，從皮毛內(nèi)入犯肺，使肺氣失于宣肅而生咳嗽。而稱內(nèi)傷咳嗽為“陰病也”，認為內(nèi)傷之咳“起于陰分……陰損于下，陽孤于上……癢則咳不能已也”。內(nèi)傷七情、飲食、勞逸傷肺，或先傷及其他臟，進而累及肺引起咳嗽。無論由何種病因引起，咳嗽的主要病位在肺，肺的陰陽二性失去動態(tài)平衡引起肺氣上逆太過或下降不及，出現(xiàn)諸多癥狀。

2 以陰陽辨治咳嗽

2.1 咳嗽之辨首明外感內(nèi)傷經(jīng)再分陰陽虛實張景岳認為咳嗽辨證時應(yīng)先明外感、內(nèi)傷，“于二者之中，當(dāng)辨陰陽，當(dāng)分虛實耳”。他在《咳嗽篇》指出：“外感之咳，必因偶受風(fēng)寒，故或為寒熱，或為氣急……但其素?zé)o積勞虛損等證，而陡病咳嗽者；內(nèi)傷之嗽，其病來有漸，……必先有微嗽，而日漸以甚……”[2]。因“外感之嗽其來暴，內(nèi)傷之嗽其來徐”，故外感咳嗽多為新病，發(fā)病急，常在感受寒邪后發(fā)病，為“陽邪自外而入”，多為陽證、實證；內(nèi)傷咳嗽病程長，起病緩，常由他臟累及于肺，為“陰氣受傷于內(nèi)”，多為陰證、虛證[3]。然陰陽、虛實又不可一概而論，外感與內(nèi)傷可以同時兼具，陰證和陽證的表現(xiàn)可同時出現(xiàn)，虛實可以相互夾雜，因此景岳進一步指出如何辨別陰陽：“表為陽，里為陰；熱為陽，寒為陰……氣為陽，血為陰；動為陽，靜為陰；多言為陽，無聲為陰……陽微者不能呼，陰微者不能吸；陽病者不能俯，陰病者不能仰。以脈而言則浮大滑數(shù)之類皆陽也，沉微細澀之類皆陰也”。通過對咳嗽臨床癥狀的綜合分析，在整體上對其病位、病性的陰陽屬性作一概括，從而把握咳嗽諸方面的特征。

2.2 藥有陰陽外感之咳用藥宜動內(nèi)傷之咳用藥宜靜自《內(nèi)經(jīng)》開始就有了藥物陰陽分類的方法，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陽為氣，陰為味。味厚者為陰，薄為陰之陽；氣厚者為陽，薄為陽之陰”[4]。《景岳全書》開卷也指出藥有陰陽之分：“以藥而言，則升散者為陽，斂降者為陰……性動而走者為陽，性靜而守者為陰。”其論藥常先介紹性味陰陽，接著論述功效主治，層次分明，邏輯清晰，充分體現(xiàn)了以陰陽為總綱指導(dǎo)用藥的思想[5]。

張景岳在用藥時考慮到人體藥物間的陰陽關(guān)系，用藥物的陰陽來調(diào)整病理上不平衡的陰陽。根據(jù)感受病邪性質(zhì)的不同，在外感咳嗽用藥時宜動，宜散，以陽藥為主（如麻黃、防風(fēng)、細辛、荊芥等陽藥，柴胡、桔梗、半夏等陽中之陰藥），邪去則咳嗽自愈；內(nèi)傷咳嗽用藥則宜靜，宜守，當(dāng)以陰藥偏多（如知母、生地黃、天冬、葶藶子為陰藥，前胡、黃芩、馬兜鈴等陰中微陽之藥），動則多為辛香燥熱之品，易傷陰分。

2.3 治法分陰陽外感宜辛溫以散陽邪內(nèi)傷應(yīng)甘平以養(yǎng)陰分《素問·至真要大論》曰：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！备鶕?jù)陰陽的盛衰，采用補其不足，瀉其有余的方法，糾正陰陽偏盛偏衰的異常現(xiàn)象。景岳在咳嗽的治療及方劑配伍中也不離陰陽，處處體現(xiàn)著陰平陽秘的思想。治療外感寒邪咳嗽，常以六安煎加生姜治之。他稱此方為辛溫之劑，能驅(qū)散寒邪。全方以陽藥為主，并配以甘草類陰藥，防藥性過燥傷陰，且用藥注重恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降功能，一升一降，一陰一陽配伍。方中陳皮燥濕化痰理氣，茯苓健脾利濕，二藥共用以杜絕生痰之源；半夏辛苦氣溫而能燥濕降痰，合生姜和胃降逆，并少佐白芥子以宣肺化痰，再配上甘草調(diào)藥合中，杏仁肅降肺氣，升降相伍，達到調(diào)整陰陽的目的。寒邪（陰邪）重者加細辛、麻黃之屬；若寒邪不甚且痰氣不多者，以二陳湯加減；如有內(nèi)熱兼火者，酌情加減黃芩、知母、梔子、石膏等涼藥。即依據(jù)病情之陰陽輕重，適當(dāng)增加藥物陰陽的偏性，以藥之陰陽糾正病之陰陽，層次分明，精當(dāng)切實。

張氏認為，內(nèi)傷咳嗽“必皆本于陰分”，治療以壯水滋陰為主，并根據(jù)陰陽偏衰的程度酌情加減藥物[6]。治療勞損咳嗽常用一陰煎、左歸飲、瓊玉膏、左歸丸、六味地黃丸滋腎清肺；虛寒而咳嗽不已者予右歸飲、右歸丸、桂附八味丸、大補元煎、六味回陽飲、理中湯之類溫補腎陽，不治其嗽，但補其陽，而嗽自止。對于干咳無痰一癥，認為乃肺津不足，肺腎不交所致，若為臟平無火之肺虛，用五福飲潤肺滋腎；若因臟寒，則宜理陰煎或六君子湯補陽生陰；兼內(nèi)熱者，用一陰煎、加減一陰煎或貝母丸之類。景岳常謂“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉涌不竭”，陰陽互根，陰虛到一定程度會出現(xiàn)陽虛，所謂“陰損及陽”，故在此類方劑在補陰藥中且常配以鹿角膠、肉桂、附子等補陽藥以助陽之化生[7]。在用補陽之品時，注意切合實際病情，過用補陽藥反而會助陽傷陰，在把握咳嗽病機的基礎(chǔ)上，根據(jù)證候的陰陽，確立標本緩急，隨癥治之。

3 驗案舉例

陳某，女，57歲?；颊咴V反復(fù)咳嗽6年，6年前因受涼發(fā)生咳嗽，經(jīng)治療后未痊愈，此后咳嗽反復(fù)發(fā)作，多在受涼后和冬天發(fā)作。近日因受涼后咳嗽加劇，咳喘氣促，痰多，成白沫，時有畏寒，背部冷感明顯，大便2～3次/日，舌淡苔薄膩，脈沉細。治以溫陽化飲，宣肺止咳。用藥如下：淡附片6 g，炙麻黃9 g，法半夏15 g，細辛3 g，甘草6 g，五味子12 g，桂枝6 g，葶藶子9 g，車前草15 g，茯苓15 g，桔梗9 g，干姜3 g，化橘紅9 g，白芍12g。共服6劑。二診患者諸證減輕，仍有少許咳嗽。于前方去化橘紅、車前草、桔梗，加白術(shù)15 g，紫蘇子12 g，菟絲子9 g，地龍6 g，巴戟天9 g。服10劑后，咳嗽基本痊愈。

按：患者初因感受寒邪作咳，遷延反復(fù)，伴見急促等癥，當(dāng)屬久病及腎。肺屬金，腎屬水，肺虛不能滋生腎水。而腎虛不治水，水氣循經(jīng)上犯，致肺失宣降作咳。兩者相互影響，病情纏綿不愈。此時外感與內(nèi)傷兼具，病情虛實夾雜。單以辛溫散外之寒邪，而內(nèi)傷之疾仍在；純用補益之品，內(nèi)傷雖愈，而外邪不解。故治療遵景岳之法，外則辛溫以散邪，內(nèi)則溫補腎中陽氣，補火之源以消陰翳。用麻黃散寒利水，葶藶子下氣利水，桔梗開宣肺氣，與葶藶子一宣一降，一陰一陽，恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降功能；細辛溫化寒飲，干姜溫肺化飲，車前草祛痰利水，半夏、化橘紅、茯苓、甘草合用共二陳湯之效；淡附片既能溫補腎陽，又能助麻黃固表之功，宣補共用；芍藥和五味子斂陰，制約陽藥溫燥之性。二診咳嗽減輕，故去化橘紅、車前草、桔梗等化痰利水辛散之品，加白術(shù)、菟絲子、巴戟天增強補陽益氣的作用。整個用藥過程動靜結(jié)合，陰陽相伍，通過調(diào)整陰陽來恢復(fù)肺的宣肅功能。

4 討論

張景岳從陰陽的角度把握咳嗽的病因，將其以外感、內(nèi)傷立論，且在病因病機、治法、用藥等諸多方面始終貫穿著陰陽的思想，為后世辨治咳嗽提供了參考。他用陰陽的思想來辨識人體疾病及臨證處方用藥，讓醫(yī)者提綱挈領(lǐng)，不只停留在五行與臟腑的表象上，而且不會被復(fù)雜的癥狀迷惑，陷入“見病醫(yī)病”的困境[8]。由此及彼，不止咳嗽一癥，許多疾病都可用陰陽的思想進行辨治。然事事有陰陽，陰陽之中又復(fù)有陰陽。陰陽雖可從總體上把握疾病的本質(zhì)，但其過于抽象，有時難以把握，需要反復(fù)不斷地進行思辨，使用起來才會得心應(yīng)手?？傊覀儜?yīng)深入學(xué)習(xí)張景岳的思想，在繼承的基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

[1]朱志華.淺釋張景岳二綱六變辨證體系[J].光明中醫(yī)，2009，24(2):226-228.

[2]明·張景岳.景岳全書[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006.

[3]李安民.談張景岳對咳嗽的認識與治療[J].江蘇中醫(yī)雜志，1985（8）:8.

[4]王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.

[5]金中義.《景岳全書》治療內(nèi)科雜病補益方劑配伍規(guī)律的研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[6]于磊，劉華一.淺析張景岳的陰陽思想[J].河南中醫(yī)，2016，36(10):1706-1707.

[7]黃凱.淺析《景岳全書》咳嗽論治[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2012，10 (1):1-2.

[8]張存悌.陰陽為綱統(tǒng)分萬病(上)[J].遼寧中醫(yī)雜志.2005，32(2):158.

Discussion on the Thought of Zhang Jingyue in Treating Cough from Yin and Yang Based on Syndrome Differentiation

QIN Songlin1,LI Shaolin2
(1.Grade 2015 Graduate,Shaanxi University of Chinese Medicine,Shaanxi Province,Xianyang 712046,China; 2.Department of basic theory of Chinese Medicine,Shaanxi University of Chinese Medicine,Shaanxi Province,Xianyang 712046,China)

Physician Zhang Jingyue in Ming Dynasty in the treatment of disease pays attention to yin and yang,advocates yin and yang for the outline of syndrome differentiation of eight principles.In the treatment of cough,it has always embodies the spirit. Combined with clinical medicine,authors reacquainted Zhang Jingyue's thought of treating cough,analyzed the yin and yang view embodied in it,in order to inspire thinking and serve clinical medicine.

cough;yin and yang theory;treatment based on syndrome differentiation;Zhang Jingyue

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.16.030

1672-2779（2017）-16-0067-02

：李海燕本文校對：魏敏惠

2017-06-26）

*通訊作者：shaolin_happy@163.com