老年髖部骨折中醫(yī)護理臨床路徑的成本-效果分析※

夏夢婷張留巧張琰張誠誠

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，河南鄭州450008；2河南省中醫(yī)院骨傷科，河南鄭州450002）

老年髖部骨折中醫(yī)護理臨床路徑的成本-效果分析※

夏夢婷1張留巧2*張琰1張誠誠1

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，河南鄭州450008；2河南省中醫(yī)院骨傷科，河南鄭州450002）

目的分析在老年髖部骨折患者中應(yīng)用中醫(yī)護理臨床路徑的成本-效果，為中醫(yī)護理臨床路徑在臨床上應(yīng)用提供依據(jù)。方法便利選取老年髖部骨折患者60例，隨機分為觀察組和對照組各30例，觀察組采用中醫(yī)護理臨床路徑實施臨床護理、康復(fù)指導(dǎo)、心理護理和健康宣教；對照組采用常規(guī)中醫(yī)護理方法護理。住院期間除伙食費外所有的住院費用構(gòu)成成本，干預(yù)的效果包括患者住院天數(shù)以及患者滿意度。結(jié)果與對照組相比，觀察組患者住院天數(shù)、住院費用減少，患者滿意度升高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論中醫(yī)護理臨床路徑在老年髖部骨折護理方面比常規(guī)中醫(yī)護理方法效果好，費用低，值得在老年髖部骨折患者中推廣應(yīng)用。

中醫(yī)護理；臨床路徑；老年髖部骨折；成本-效果

隨著老齡人口比重的加大，我國髖部骨折患者人數(shù)及住院費用呈逐年上升狀態(tài)[1-2]。因此需要探索出一種加強患者診療的計劃性和目的性為醫(yī)院減少醫(yī)療費用和有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的方法，臨床路徑是醫(yī)院為減少醫(yī)療費用和有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而實施的一種科學(xué)、有效的管理方法[3]。大量臨床研究表明，臨床路徑，是一種科學(xué)、高效的醫(yī)療新模式[4]。本研究嘗試將臨床護理路徑運用于骨科老年髖部骨折患者的中醫(yī)護理上，收到良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣的方法，選擇2014年1月—2015年12月在我科住院的髖部骨折患者。最終抽取患者一般資料如下：男性101例，女性59例；入院后用隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，各80例。兩組患者一般臨床資料在年齡、病情及手術(shù)麻醉方式等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。取患者共60例，其中男19例，女31例；年齡大于60歲，平均年齡為(74.96±8.15)歲。按照入院的先后順序，根據(jù)隨機數(shù)字表法進行隨機分組，每組各30例。對照組30例，男7例，女23例；平均年齡為（75.23±7.89）歲。觀察組30例，男12例，女18例；平均年齡為（74.70± 8.53）歲。2組病人性別、年齡、骨折類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標準①擬行手術(shù)的老年患者；②年齡60～90歲；③SAS評分＜50分。愿意參加本次研究者。

1.3 排除標準①有嚴重高血壓、心臟病者；②有手術(shù)史患者；③精神疾病、老年癡呆、昏迷等認知障礙患者；④近期接受其他實驗的受試者。

1.4 研究方法

1.4.1 對照組對照組患者采用老年髖部骨折患者常規(guī)護理措施：包括術(shù)前準備、術(shù)后傷口護理、用藥護理、以及飲食護理、健康宣教、心理護理等。

1.4.2 觀察組觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用中醫(yī)護理臨床路徑進行護理。推行臨床路徑的步驟有：組成臨床路徑小組；根據(jù)病種制定臨床路徑表格；組織實施，包括收集資料，按照路徑實施表格，完成相應(yīng)的治療與護理等過程[5]。

1.4.2.1 成立骨科中醫(yī)護理臨床路徑小組并制定中醫(yī)護理臨床路徑表由科主任、管床醫(yī)生、護士長、主管護師、責(zé)任護士組成臨床路徑研究小組?；谘C醫(yī)學(xué)的方法，通過廣泛查閱相關(guān)文獻，咨詢相關(guān)專家意見[6]，根據(jù)老年髖部骨折患者的特點制定中醫(yī)臨床路徑流程表，見表3。

1.4.2.2 中醫(yī)護理臨床路徑實施對全科人員進行臨床路徑知識培訓(xùn)，要求其掌握觀察方式和標準，嚴格按路徑設(shè)定的時間與內(nèi)容進行工作。包括明確該路徑實施的職責(zé)與分工、工作流程、文本填寫的指導(dǎo)、變異處理等。臨床路徑的實施由責(zé)任護士全程負責(zé)、輔助護士協(xié)助，護士長隨機進行檢查評價，并將考核結(jié)果記錄在該路徑考核表中。

1.4.2.3 中醫(yī)護理（1）中醫(yī)情志護理：患者猝然受傷，遭受意外打擊，內(nèi)心十分緊張恐懼，情志活動過度，精神刺激過強，可引起人體的陰陽失調(diào)，氣血不和，氣體受阻，從而不利機體恢復(fù)。再者患者長期臥床，喪失自理能力，擔心拖累子女，表現(xiàn)為孤獨、失望、焦慮、抑郁情緒[7]。中醫(yī)整體觀念認為精神活動與臟腑功能密切相關(guān)。七情所傷情志郁結(jié)必傷臟腑之氣，導(dǎo)致氣血瘀滯精血暗耗諸病由生，因此更加不利于老年患者術(shù)后康復(fù)。向患者及其家屬講述情志治病與致病的相關(guān)知識，及時全面了解患者情志變化，使患者思想放松，減輕心理壓力。（2）中醫(yī)辨證食療：骨折早期（血瘀氣滯證）宜食理氣活血之品，如蔬菜、水果、蛋制品，瘦肉等，食療方：紅棗桂圓湯。骨折中期（瘀血凝滯證）宜食補益氣血之品，如牛奶、雞蛋、木耳、紅棗、瘦肉等以滿足骨痂生長的需要，忌食甘肥煎炸之品，食療方：蓮子紅棗粥。骨折后期（肝腎不足期）宜補益肝腎氣血，以促進更牢固骨痂生成。肝腎陰虛者，進食滋陰填精，滋養(yǎng)肝腎之品，如枸杞子、黑芝麻、黑白木耳等，食療方：百合煲瘦肉湯。忌食辛辣刺激之品。肝腎陽虛者，進食溫壯腎陽，補精髓之品，如黑豆、核桃、杏仁、腰果、黑芝麻等，食療方：干姜煲羊肉。（3）中醫(yī)用藥護理：①中藥湯劑宜餐后30 min溫服，服藥期間忌濃茶、咖啡、煙酒、忌食辛辣刺激油膩之品。骨折早期口服活血止痛湯，活血祛瘀、消腫止痛；骨折中期口服續(xù)骨活血湯，和營生新、接骨續(xù)筋；骨折后期口服壯筋養(yǎng)血湯，補益肝腎、強壯筋骨。②外敷膏藥注意使用前皮膚要清潔、干燥，觀察用藥后的反應(yīng)。早期局部貼活血止痛膏藥，活血化瘀、消腫止痛；中、晚期局部貼續(xù)筋接骨膏，溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛、續(xù)筋接骨。（4）潛在并發(fā)癥護理:①便秘：大的創(chuàng)傷、手術(shù)后，老年人容易出現(xiàn)陰液耗傷，臟腑的氣機失調(diào)，脾胃虛弱，氣血虧虛，使大腸傳送無力，津液不能滋潤大腸，出現(xiàn)便秘。針灸療法：以大腸俞、天樞、上巨虛、列缺、支溝五穴為主穴，加用氣海、血海、太溪、關(guān)元等穴，用補法，并可在氣海、關(guān)元穴加用灸法，以加強溫陽益氣、健脾通腸之效。艾灸療法：部位：神闕、天樞。方法以艾條用雀啄灸法，主要適用于虛證便秘，可補益元陰元陽，而達到調(diào)理大腸功能的目的。②深靜脈血栓：減少深靜脈血栓的發(fā)生要有“未病先防”的思想。采用中藥湯劑益氣活血、祛瘀通絡(luò)；丹參注射液活血化瘀、暢行血脈；彈力繃帶進行肌肉按摩及被動運動；中藥洗劑外用、中藥離子導(dǎo)入活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)的功效，可促進血液循環(huán)及血液流變學(xué)的改變。③壓瘡：定時翻身，預(yù)防性使用壓瘡貼。每日用50%紅花乙醇按摩受壓部位3～4次，保持受壓部位皮膚清潔干燥，減少受壓部位的受壓時間多做抬臀動作，飲食上增加血肉有情之品，以扶正氣。壓瘡破損、潰爛、有腐肉或愈合緩慢者，遵醫(yī)囑給予中藥生肌散、玉紅膏等外敷。

1.5 觀察指標比較2組患者的3個方面的指標：①住院天數(shù)：自入院當日至出院當日②住院費用:住院期間除伙食費外所有的住院費用③患者滿意度調(diào)查：采用滿意度標尺，完全滿意為10分，完全不滿意為0分，分數(shù)越高滿意度越高。出院時請病人就護理總體滿意度打分，總分10分，6分以上為滿意，6分以下為不滿意。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析統(tǒng)計學(xué)處理使用統(tǒng)計軟件SPSS18.0將數(shù)據(jù)進行錄入、整理、分析、對基本資料采用描述性分析。計量資料用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料見表1。

表1 2組患者一般資料比較[例(%)]

2.1 患者住院天數(shù)比較見表2。本研究中對2組老年髖部骨折患者采用不同的護理方法進行護理，觀察組患者住院天數(shù)（18.73±6.27）d低于對照組患者（22.93±7.04）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.440，P=0.018）。

2.2 患者住院費用比較（表2）。觀察組30例患者住院費用（2.79±0.97）萬元，對照組30例患者住院費用（3.44±1.14）萬元，2組相比，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.385，P=0.020）。

2.3 患者護理滿意度比較（表2）?；颊叱鲈簳r在護士指導(dǎo)下對護理滿意度進行評分，觀察組滿意度為90%，對照組滿意度僅為63%，對照組明顯低于觀察組，說明將中醫(yī)護理臨床路徑運用到髖部骨折患者中能很好地提高患者對護理的滿意度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 4.565，P=0.033）。

表2 2組患者住院天數(shù)、住院費用和護理滿意度比較（x±s）

表3 老年髖部骨折患者中醫(yī)護理臨床路徑表

3 討論

3.1 老年髖部骨折患者呈現(xiàn)逐年上升趨勢髖部骨折是老年人常見的死亡原因。研究表明，近年來老年髖部骨折發(fā)生率有所下降，但由于缺乏改善髖部骨折風(fēng)險的方法以及人類預(yù)期壽命的增加，髖部骨折的風(fēng)險隨時間推移保持不變或略有增加[8]。據(jù)2013年中國老齡事業(yè)發(fā)展報告指出，2012年我國老年人口數(shù)量達到1.94億，老齡化水平達14.3%，到2030年，中國將成為老齡化程度最嚴重的國家。我國每年有髖部骨折病人68.7萬[9]。隨著社會老齡化的加重，老年髖部骨折住院患者相對數(shù)量將會明顯增加[10]。醫(yī)療費用的增加以及患者自理能力下降，將嚴重影響患者的生存質(zhì)量，所以尋找一種科學(xué)、高效的醫(yī)療護理新模式至關(guān)重要。

3.2 在老年髖部骨折患者中應(yīng)用中醫(yī)護理臨床路徑的成本-效果分析成本-效果分析的目的在于尋找達到某一治療效果時成本最低的治療方案，即在成本和效果之間找到一個最佳的平衡點[11]?；颊甙踩歪t(yī)療質(zhì)量的優(yōu)化仍然是質(zhì)量改進舉措的主要焦點[12]。臨床路徑是通過減少變異，提高護理質(zhì)量，使特定的患者群體的利益最大化的方式[13]。將臨床路徑運用到護理中形成臨床護理路徑。臨床護理路徑是一種新型的醫(yī)療護理管理模式，優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計劃和診治標準，并且能夠不斷地更新和改進，能有效降低患者的住院費用、住院天數(shù)，提高患者護理滿意度，減小了成本-效果比，減少醫(yī)療負擔，節(jié)省醫(yī)療資源。中醫(yī)護理臨床路徑能充分發(fā)揮臨床護理路徑與中醫(yī)護理的雙重優(yōu)勢。

4 小結(jié)

本研究將中醫(yī)護理臨床路徑應(yīng)用于老年髖部骨折患者，從中醫(yī)情志護理、中醫(yī)食療護理、中藥護理以及并發(fā)癥的中醫(yī)護理方法幾個方面進行規(guī)范化，簡化了工作流程，提高了護理質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。當然，實驗也有不完善之處，樣本數(shù)較少，病種不全，參與研究的患者文化程度偏高，且研究沒有涉及到患者的復(fù)發(fā)率的問題；為更客觀地評估中醫(yī)護理臨床路徑在老年髖部骨折患者中應(yīng)用的長期療效和成本，開展更為深入的大樣本，延長研究時間，研究不同文化程度、不同理解能力對中醫(yī)護理臨床路徑的實施的影響，將更有現(xiàn)實意義。

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Analysis on the Cost-effectiveness of Traditional Chinese Medicine Nursing Clinical Pathway in Elderly Patients with Hip Fracture

XIA Mengting1,ZHANG Liuqiao2,ZHANG Yan1,ZHANG Chengcheng1
(1.Nursing Department,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450008,China; 2.Department of Orthopedics and Traumatology,Henan Province Hospital of TCM,Henan Province,Zhengzhou 450002,China)

Objective To analyze the cost-effectiveness of the clinical pathway of traditional Chinese medicine nursing in elderly patients with hip fracture,and to provide the basis for clinical application of TCM nursing pathway.Methods 60 cases of elderly patients with hip fracture were selected,and they were randomly divided into observation group and control group,with 30 cases in each group. The observation group was treated with TCM clinical nursing pathway,clinical nursing,rehabilitation guidance,psychological nursing and health education.The control group was treated with TCM nursing.The cost of hospitalization is the cost of all expenses other than meals.The effect of the intervention included the length of hospital stay and patient satisfaction.Results Comparing with the control group,the observation group patients in hospital days and hospital costs decreased,and patient's satisfaction increased(P＜0.05). Conclusion The TCM clinical nursing pathway in elderly patients with hip fracture is better than TCM nursing method,and the cost is low.It is worthy of popularization and application in elderly patients with hip fracture.Comparing with the TCM nursing method,the care effect of the TCM clinical nursing pathway in elderly patients with hip fracture is good,and the cost is low.It is worthy of popularization and application in patients with hip fracture.

TCM nursing;clinical pathway;elderly patients with hip fracture;cost-effectiveness

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.16.055

1672-2779（2017）-16-0125-03

：李海燕本文校對：劉曉輝

2017-05-09）

河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項課題【No.2013ZY02034】

*通訊作者：xmt13123778@163.com