相互保險在我國醫(yī)療領域的發(fā)展前景分析

宋占軍 宋蒙蒙

（北京工商大學經濟學院 北京 100048）

相互保險在我國醫(yī)療領域的發(fā)展前景分析

宋占軍 宋蒙蒙

（北京工商大學經濟學院 北京 100048）

近年來國家高度重視發(fā)展相互保險，在市場上也引發(fā)了“相互保險熱”。本文在分析國內外相互保險發(fā)展狀況的基礎上認為醫(yī)療領域一直是相互保險應用的重點領域，相互制在解決信息不對稱和醫(yī)患矛盾方面具有獨特優(yōu)勢。并且預測在我國政策利好、市場看好的背景下，相互制在我國醫(yī)療領域擁有良好的發(fā)展前景。

相互保險；醫(yī)療領域；發(fā)展前景

1 相互保險概述

近年來，國家高度重視發(fā)展相互保險。2014年8月，《國務院關于加快發(fā)展現代保險服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29號）提出要“鼓勵開展多種形式的互助合作保險”。2015年1月，保監(jiān)會在借鑒國外經驗和結合我國國情的基礎上，發(fā)布了《相互保險組織監(jiān)管試行辦法》（保監(jiān)發(fā)〔2015〕11號），初步確立了相互保險在我國的監(jiān)管原則。2015年6月，國務院第93次常務會議審議通過了《關于大力推進大眾創(chuàng)業(yè)萬眾創(chuàng)新若干政策措施的意見》（國發(fā)〔2015〕32號），進一步明確要“加快發(fā)展相互保險等新業(yè)務”。隨著國家和保監(jiān)會一系列支持文件的出臺，我國出現了一股“相互保險熱”。各路資本紛紛探討籌建相互保險組織的可能性，網絡互助平臺更是蓬勃發(fā)展。

《相互保險組織監(jiān)管試行辦法》中指出，相互保險是指具有同質風險保障需求的單位或個人，通過訂立合同成為會員，并繳納保費形成互助基金，由該基金對合同約定的事故發(fā)生所造成的損失承擔賠償責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的保險活動。相互保險組織是指在平等自愿、民主管理的基礎上，由全體會員持有并以互助合作方式為會員提供保險服務的組織，包括一般相互保險組織，專業(yè)性、區(qū)域性相互保險組織等組織形式。美國加州保險法規(guī)定，相互保險公司是指沒有股本而由全體保單持有人共同所有的保險公司。日本保險法提出，相互保險組織是指依法設立的以投保人為成員，并為其成員提供保險服務的組織。英國金融監(jiān)管局認為，相互保險是指沒有股本但具有法人資格的保險實體。總體而言，相互保險是一種區(qū)別于股份制的保險組織形式，由具有相同風險保障的全體投保人共同所有，并為其提供保險保障服務。

從歷史上看，相互保險是一種傳統(tǒng)的保險組織形式，歷經數百年的發(fā)展演變，至今仍在全球保險業(yè)中占據重要的地位。為化解各類風險和相應外部環(huán)境的變化，相互保險組織經歷了新組織設立、相互化、去相互化和重新崛起等歷程。根據國際合作與相互保險聯盟（The International Cooperative and Mutual Insurance Federation, ICMIF）發(fā)布的《相互保險全球市場份額2014（Global Mutual Market Share 2014）》的數據顯示，截止到2014年，全球相互保險總資產已經達到8.3萬億美元，實現保費收入1.29萬億美元，占據全球保險市場份額的27%。同時，至少有5000家相互保險公司或組織活躍在全球各地，其中擁有相互保險組織最多的是歐洲和北美洲，分別有約2700家和1900家。全球相互保險組織擁有員工111萬人，為9.55億會員提供保險服務。

2 醫(yī)療是相互保險應用的重要領域

相互保險之所以能夠長期存在，必然有其優(yōu)勢所在。而相互保險最大的優(yōu)勢也是其最大的特色，即保險人和投保人身份的統(tǒng)一性。會員在購買保險時既是作為投保者，又是作為相互保險公司的所有者。正是由于這種特殊性，相互制保險公司對于解決保險人和投保人之間信息不對稱的問題具有獨特的優(yōu)勢。

醫(yī)療領域一直是相互保險發(fā)展的重點領域。據《相互保險全球市場份額2014》統(tǒng)計，2014年，相互制壽險中失能和長期健康保險占據了9.3%的份額，保費收入為592.41億美元；在相互制非壽險中，健康險占據25.3%的份額，保費收入為1641.97億美元，意外和責任保險僅占8.5%。

醫(yī)療保險是信息不對稱的典型領域。無論是參保人員的逆向選擇還是道德風險，抑或是保險人撇脂行為、惜賠問題，都有可能導致低風險者退出保險市場，保險產品費率不斷提升，最終導致保險市場難以為繼。在相互制這一組織形式下，投保者和保險人身份的統(tǒng)一性和利益的一致性，能很好的避免這種信息的不對稱問題。保險人能夠充分了解投保者的身體狀態(tài)，進而可以達到減少道德風險和逆向選擇的目的。同時，由于道德風險和逆向選擇問題的降低，保險費率也會相應的降低，加之相互保險組織不以盈利為目的，因此可以提供更低價的保險產品，使更多的中低收入人群能夠購買商業(yè)保險。

除了傳統(tǒng)的醫(yī)療保險之外，相互制在醫(yī)療責任保險中也大有作為。醫(yī)療責任保險作為一種風險轉移手段，在一定程度上可以緩解醫(yī)患之間的矛盾。[1]但是反觀我國醫(yī)療責任保險的發(fā)展現狀，保險公司由于人才、制度等方面的原因，無法充分參與醫(yī)療責任或醫(yī)療事故的鑒定，一旦被動的接受不合理的醫(yī)療鑒定結果，保險公司不得不支付高額的賠付。進而保險公司收縮醫(yī)療責任保險的責任范圍和保障額度，最終陷入一種醫(yī)療機構不認可、保險公司不盈利的雙重困境，[2]不能為化解醫(yī)患糾紛、構建和諧醫(yī)患關系提供鼎力支持。而相互保險公司尤其是醫(yī)療機構作為會員的醫(yī)療責任保險公司，避免了投保雙方的信息不對稱，使得保險人能夠更加充分的了解、識別醫(yī)療行業(yè)風險，全面參與醫(yī)療責任事故的鑒定與賠償，因而不僅能夠制定更合理的保費，設計滿足投保人需求的保險保障產品，還能夠幫助醫(yī)療行業(yè)更好的控制風險，加強事前預防，避免醫(yī)患糾紛。同時，由于相互制不以盈利為目的，使得保險公司免去中間代理人等較多的管理費用，降低了醫(yī)療責任保險的運行成本。

綜上所述，包含醫(yī)療保險和醫(yī)療責任保險在內的醫(yī)療領域，是相互保險應用的重要范疇。據保監(jiān)會統(tǒng)計，2014年，我國人身保險保費收入中12.18%由健康險構成，2015年則達到14.80%。由于保費統(tǒng)計口徑和我國相互保險尚未真正起步等原因，當前我國相互制在醫(yī)療領域的應用還不能與全球總體發(fā)展狀況相對比。但是在我國全民共建共享“健康中國”的今天，相互制的探索與健康險高速發(fā)展的浪潮奠定了相互制在醫(yī)療領域良好的發(fā)展前景。

3 相互保險在我國醫(yī)療領域的發(fā)展前景

2016年4月，國務院正式批準同意開展相互保險社試點并進行工商登記注冊。同年5月份，保監(jiān)會批準籌建三家相互保險社，其中財險2家，壽險1家。由此可見政府對相互保險給予了高度的重視，并且大力鼓勵相互保險在我國的發(fā)展。

國泰君安和中金公司都對我國相互保險市場份額進行了預測，雖然據國際合作與相互保險聯盟統(tǒng)計，2013年我國相互保險市場份額只有0.3%，但國泰君安預測，到2020年，我國相互保險市場規(guī)模為1600億元，占總體保費的3.3%。中金公司預測，到2024年，我國相互保險市場規(guī)模將達到7600億元，占總體保費的10%。因此可以看出市場對相互保險在我國的發(fā)展保持著很樂觀的態(tài)度，相互保險作為分享保險行業(yè)成長性機會的入口，將迎來它的春天。[3]

2014年發(fā)布的《國務院關于加快發(fā)展現代保險服務業(yè)的若干意見》中提出要“發(fā)揮責任保險化解矛盾糾紛的功能作用”，并指出希望將多種與公眾利益關系密切的風險作為責任保險發(fā)展重點，其中多種風險就包括醫(yī)療責任和醫(yī)療意外。而通過上文的分析，本文認為結合我國醫(yī)療行業(yè)的現狀，相互保險相比股份制保險將更適應于解決醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛。相互保險能夠充分發(fā)揮責任保險在事前風險預防、事中風險控制、事后理賠服務等方面的功能作用，通過更低的成本，提供彈性化的、多樣化的保險產品來滿足會員的需求，從而最小成本的化解醫(yī)療糾紛。下一步應鼓勵有條件的醫(yī)療機構發(fā)起設立相互醫(yī)療責任保險組織，為化解我國醫(yī)患糾紛、實現醫(yī)療責任保險的專業(yè)化探索新的方向。

總而言之，本文認為醫(yī)療是相互保險應用的重要領域之一，結合我國實際情況，相互保險依靠自身獨特的優(yōu)勢，在我國政策利好、市場看好的背景下，將在我國醫(yī)療領域擁有光明的發(fā)展前景。

[1]李國煒.相互保險：我國醫(yī)療責任保險的發(fā)展取向——美國醫(yī)療責任相互保險的啟示[J].法律與醫(yī)學雜志.2006(1):30-33.

[2]莊雪莉.建立相互保險制度，設立中立調解機構，完善我國醫(yī)療責任保險制度[J].赤峰學院學報.2014(8):69-70.

[3]宋占軍，宋蒙蒙.中國相互保險市場份額預測分析[J].保險職業(yè)學院學報.2016(2):15-20.

（責任編輯：李曉楠）

二．道德風險與相互制健康保險

保險公司面臨的道德風險也有兩個來源：客戶和公司所有人。

從理論上講，由于客戶和所有人兩者的身份統(tǒng)一，無論是醫(yī)療服務使用過度，還是經營管理不當，其結果都將由自己承擔，因此相互制公司受道德風險的影響可降至較低水平。

股份制公司可能同時面臨客戶及所有人道德風險。前者已為大家所熟悉；后者是指保險公司在理賠環(huán)節(jié)“惜賠”“拒賠”，或在風險管控和資產管理等環(huán)節(jié)過度提高保險資金風險水平等行為。大量研究顯示，與相互制公司相比，股份制公司往往更少使用再保險分保，也更偏好風險系數高的投資產品。

根據以上分析，相互制似乎更有利于減少健康保險的道德風險問題，進而控制整體醫(yī)療費用的增長速度。其資產管理策略也主要以保證醫(yī)療費用給付為前提，因此資金安全有較大保障。然而，相互制的優(yōu)勢受投保人群規(guī)模限制。當互助人數超過一定水平后，單筆醫(yī)療費用分攤到每個人的金額就很小，互助保險就可能和股份制保險公司一樣，面臨“囚徒困境”，失去控制道德風險的能力。

——摘自王未、馮鵬程《發(fā)達國家相互制健康險公司的發(fā)展及啟示》（《中國保險》2016年第5期）

Analyzing the Prospect of Mutual Insurance in Medical System of China

Song Zhanjun, Song Mengmeng
(School of Economics, Beijing Technology and Business University, Beijing, 100048)

In recent years, the government pays high attention to the development of mutual insurance, which has brought a mutual insurance trend in the market. Based on analyzing the development situation of mutual insurance both at home and abroad, it points out that mutual insurance is always a priority in medical system, and has unique advantages in solving the problem of information asymmetry and doctor-patient contradiction. This paper believes that mutual insurance will have a good development prospect in the medical system of China under the background of policy supporting and the market promising.

mutual insurance, medical fi eld, development prospect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-67-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.017

2016-12-09

宋占軍，博士，北京工商大學經濟學院講師，研究方向：保險學和社會保障。

2015年中國保監(jiān)會部級研究課題“相互保險公司發(fā)展研究”和北京工商大學兩科基金培育項目“城鄉(xiāng)居民大病保險政策評估與制度優(yōu)化研究”（LKJJ2016-01）。