淺談運用工傷保險基本原則指導工傷認定工作

何登香

（東營市人力資源和社會保障局 東營 257000）

淺談運用工傷保險基本原則指導工傷認定工作

何登香

（東營市人力資源和社會保障局 東營 257000）

社會保險已突破了侵權責任的調(diào)整范圍，著眼于在更廣的范圍內(nèi)補償受害人的損害，不考慮損害的原因和侵權責任。職工雖然在工作中傷亡，但其傷亡與工作不具有因果關系，其行為具有主觀故意性和社會危害性，應由職工本人承擔相應的法律后果，不屬于工傷保險范圍。

工傷保險；理論；原則；方法

工傷主要是由于工作原因直接或間接造成的傷害?，F(xiàn)實中，很多事故發(fā)生經(jīng)常伴隨著這樣那樣的違法違章行為，這種情況下，到底是不是工傷，職工和單位又應該承擔怎樣的責任，往往成為爭議的根源。筆者發(fā)現(xiàn)，由于對工傷保險制度的歷史淵源缺乏了解，沒有足夠的理論知識支撐，社會上一些群眾、單位、甚至律師，乃至部分從事工傷認定的專業(yè)人員，都在一些常規(guī)問題上概念模糊，存在認識誤區(qū)。經(jīng)常在一些個案問題上爭論不休，反復論證，結(jié)果各異。筆者認為，工傷保險作為世界上歷史最悠久的一項社會保險制度，在100多年的發(fā)展歷程中，已形成了一系列自身所特有的基本理論、基本原則和基本方法。我們要重視加強對這些基本理論、基本原則和基本方法的學習和宣傳，理解和掌握其精神實質(zhì)和豐富內(nèi)涵，學會運用工傷保險的基本理論、基本原則和基本方法來指導工傷認定實踐工作。有了“指路明燈”的指引，一些認識上的疑難和困惑問題便會豁然開朗，迎刃而解；有了“尚方寶劍”的助力，一些實際工作中遇到的類型化問題就能“快刀斬亂麻”的處理，實現(xiàn)化繁為簡，事半功倍。

那么，工傷保險都有哪些基本理論、基本原則和基本方法可以拿來運用指導實踐工作呢？在此，筆者嘗試從以下4個方面進行系統(tǒng)總結(jié)。

1 學會運用無過錯責任原則

我國侵權行為歸責原則主要包括過錯責任原則和無過錯責任原則。過錯責任是指行為人因過錯侵害他人民事權益應當承擔的侵權責任。過錯責任原則是指行為人的過錯是侵權責任的必備條件，并以過錯作為確立責任和責任范圍的基礎的歸責原則。如網(wǎng)絡侵權、違反安全保障義務、醫(yī)療損害責任等。無過錯責任原則，是指行為人損害他人民事權益，不論該行為人是否具有過錯，如不存在法定的免責事由，根據(jù)法律規(guī)定均應承擔侵權責任的歸責原則。如產(chǎn)品責任、環(huán)境污染責任及高度危險責任等。

工傷保險實行無過錯責任原則。職工發(fā)生工傷后，由用人單位承擔工傷保險責任。其中用人單位已經(jīng)參加工傷保險的，由工傷保險基金和用人單位按政策規(guī)定共同支付工傷保險待遇；未參加工傷保險的，由用人單位按政策規(guī)定的項目和標準支付相應的工傷保險待遇。對用人單位來說，承擔工傷保險責任實行無過錯責任原則，即不管雇主是否有過錯，都須依照法律法規(guī)對受傷害的雇員承擔賠償責任。

工傷保險為什么實行無過錯責任原則？這是因為，勞動者與用人單位（雇主）的地位是不對等的，如果簡單適用過錯責任原則，按照民法的規(guī)定和程序，就很難使受傷害者得到應有的賠償，也很難合理地處理工傷所引發(fā)的社會問題。工傷是工業(yè)化帶來的職業(yè)傷害后果。回顧歷史，對工傷職工的賠償經(jīng)歷了由工人自行負擔（工傷事故損失）、工傷民事索賠（雇員起訴雇主）、雇主責任保險（自保或向商業(yè)保險公司投保）向社會保險制度發(fā)展的演變歷程。做好工傷勞動者和其家庭的保障工作是現(xiàn)代國家的重要命題，社會保險已突破了侵權責任的調(diào)整范圍，著眼于在更廣的范圍內(nèi)補償受害人的損害，不考慮損害的原因和侵權責任。所以說，用人單位承擔工傷保險責任實行無過錯責任原則。單位沒有過錯的，也要承擔工傷保險責任。

2 學會運用無責任補償原則。

無責任補償，又稱“無過失補償”，是指職工發(fā)生工傷事故時，無論職工在事故中有沒有責任，都應依法得到補償。這是工傷保險有別于其他社會保險的一項特殊原則，也是世界各國的通行做法。工傷事故具有嚴重性、不可避免性和非個人性的特征，單純追究“個人責任”是不合理的。既然工傷事故是社會性的問題，就需要根據(jù)社會公正的原則，讓全體社會成員分擔損失，保證事故的受害人獲得賠償?？紤]職工在生產(chǎn)工作中遇到事故傷害，不僅身心受到傷害，而且會影響和中斷正常的收入來源。實行無責任補償，能夠保障職工在工傷事故發(fā)生時獲得補償，不會因責任問題影響本人及家庭的正常經(jīng)濟生活。實行無責任補償，并不是不追究事故的責任，對發(fā)生的事故，應該認真組織調(diào)查，分析事故原因，總結(jié)教訓，提出改進措施，避免再次發(fā)生；對查清的事故責任者，必要時可給予一定處罰；但這是另一范疇要解決的問題。工傷保險所關注的不是追究責任，而是保障工傷職工的基本生活，這是工傷保險的首要原則。

因此工傷認定過程中一般不追究傷害事件的原因、程度和性質(zhì)，不追究用人單位和職工是否有過錯。在勞動者負傷后，即使職工個人負有一定的責任，除不得認定為工傷或者視同工傷的法定情形外，不管過失在誰，工傷職工均可獲得工傷保險待遇，保障其基本生活。

3 學會運用“工作原因推定”原則

“工作原因”推定原則，是指職工有受到傷害的事實，職工所受傷害發(fā)生在工作時間、工作場所內(nèi)，在排除所受傷害是非工作原因的情況下，推定職工所受傷害是因工作原因造成的，應認定為工傷。如，發(fā)現(xiàn)從事高空作業(yè)的職工摔倒在地，游泳池的清潔人員溺死在池中等，在排除非工作原因的情況下，就可適用“工作原因”推定原則認定為工傷。再如，職工因工外出期間受到傷害的情形十分復雜，判斷是否因工作原因，沒有證據(jù)否定職工因工外出期間受到的傷害與工作之間的必然聯(lián)系的，在排除其他非工作原因后，應該認定為工作原因。這樣規(guī)定是為了更好地保護因工外出職工的合法權益。

為什么要實行“工作原因”推定？這是因為：（一）從情理上講，實踐中有很多時候，職工有受到傷害的事實，但是由于缺乏目擊證人、有效證據(jù)等客觀情況，是否是工作原因不清楚，也能夠排除非工作原因，如果不考慮這種情況，簡單粗暴的不予認定，職工權益將受到損害。本著以人為本的精神，為了更好地保障職工的權益，應有“工作原因”推定的理念。（二）從法理上講，《工傷保險條例》屬于公法范疇，在公法領域，行政主體必須依法行政，作出不得認定為工傷的決定時應有充分的證據(jù)；對于行政管理相對人來講，沒有相應的證據(jù)證明其行為的，應遵循有利于行政管理相對人的原則進行推定。（三）司法倒逼、行審銜接的要求?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》（法釋[2014]9號）第四條（一）規(guī)定，職工在工作時間和工作場所內(nèi)受到傷害，用人單位或者社會保險行政部門沒有證據(jù)證明是非工作原因?qū)е碌?，社會保險行政部門認定該情形為工傷的，人民法院應予支持。也從司法審判實踐的角度，支持了“工作原因”推定原則。

實踐中應特別注意“工作原因”推定的適用范圍，僅適用于《工傷保險條例》第十四條第（一）、（二）、（三）和(五)這4項規(guī)定的情形，不能隨意擴大。即僅在這4種情況下：(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；(二)工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；(三)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應遵循“工作原因”推定原則。

4 學會運用快速排查的方法

工傷保險雖然實行無過錯責任原則，但國家有法定的排除情形的，還要執(zhí)行法律的強制性規(guī)定。我們要掌握相關規(guī)定精神，心中有一根“尺子”，能快速排查出哪些一定不得認定為工傷，哪些又不影響認定工傷。

根據(jù)社會保險法第三十七條和《工傷保險條例》第十六條的規(guī)定，以下3種情況不得認定為工傷和視同工傷：

(一)故意犯罪的；

(二)醉酒或者吸毒的；

(三)自殘或者自殺的。

在這3種情況下，職工雖然在工作中傷亡，但其傷亡與工作不具有因果關系，其行為具有主觀故意性和社會危害性，應由職工本人承擔相應的法律后果，不屬于工傷保險范圍。遇到這幾種情況，就可以快速排除，不予認定工傷、支付工傷保險待遇。

根據(jù)社會保險法和《工傷保險條例》的立法精神和一般原則，以下幾種情況不影響認定為工傷和視同工傷：

（一）對于過失犯罪，如果僅僅因為一時的疏忽大意，就剝奪其享受工傷保險待遇的權利，有失公平，也有違工傷保險的初衷。因此不應將其排除在工傷保險制度之外。

（二）對于輕微違法、違反治安管理秩序，尚不構(gòu)成犯罪的情形，涉案標的額小，社會危害較輕，更不應將其排除在工傷保險制度之外。

（三）對一般的違反安全生產(chǎn)、技術性法規(guī)及操作制度、勞動紀律、規(guī)章制度等行為，只要不構(gòu)成故意犯罪，就不影響工傷認定和享受工傷待遇。

另外，從1996年《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》到2003年版《工傷保險條例》，再到現(xiàn)行《工傷保險條例》，從制度的改變可以看出，排除工傷的范圍正逐步縮小，違法、斗毆、酗酒、蓄意違章、違反治安管理、過失犯罪，這些一度成為法定不能認定工傷的情形，已經(jīng)逐步取消。之所以作這樣的改變，是本著最大限度保護工傷職工合法權益的精神，使盡可能多的工傷職工能夠享受到工傷保險待遇。為了使工傷認定工作更加合理合法，我們應嚴格遵守法律法規(guī)的規(guī)定，避免隨意擴大排除范圍，損害職工合法權益。

此外，還有“以工作原因為核心”的原則，“舉證責任倒置”原則等，都可以運用解決許多實際問題。當然，這只是一個大體的工作方法，現(xiàn)實生活中的情況十分復雜，在面對復雜疑難案件的情況下，還需要根據(jù)具體事實和客觀證據(jù)情況做出合理裁量和綜合判斷。

[1]最高人民法院.關于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定（法釋〔2014〕9號）[Z].2014.

[2]勞動和社會保障部.關于印發(fā)《工傷保險條例》宣傳提綱的通知（勞社部發(fā)〔2003〕30號）[Z].2003.

[3]邱明月.建設法制工傷保險亟待破解的困惑與難點[J].中國醫(yī)療保,2016(08):57-60,62.

[4]工傷保險制度發(fā)展與相關法律制度的關系研討會會議材料[R].人社部工傷保險司，2016.

[5]于欣華.工傷保險法論[M].北京：中國民主法制出版社，2011.

[6]黃先.論工傷認定中的工作原因[J].企業(yè)技術開發(fā)，2014(3)：98-99.

[7]郭雪.一般工傷認定要素探究[J].中國社會保障，2012(5)：38-39.

[8]邱明月.漫話工傷保險制度的系統(tǒng)性與協(xié)調(diào)性建設[J].中國醫(yī)療保險，2011,33(6)：54-55.

Discussion Briefl y on Using the Basic Principle of Industrial Injury Insurance to Identify Injury

He Dengxiang
(Dongying Human Resource and Social Security Department, Dongying, 257000)

Social insurance has expanded its security scope, which emphasizes the expansion of reimbursement but ignore the cause and responsibilities. The employee might be injured or dead on duty. If it is not caused by job itself but is intentionally conducted with social damage, the employee should take the law responsibility, and should not be included in the protection of industrial injury insurance.

industrial injury insurance, theory, principle, method

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-63-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.015

2016-12-22

何登香，山東省東營市人力資源和社會保障局工傷認定科科長，主要研究方向：工傷保險。