預(yù)防性服務(wù)納入醫(yī)保報銷不具可行性

□文/王 震

預(yù)防性服務(wù)納入醫(yī)保報銷不具可行性

□文/王 震

將體檢、健身和保健等預(yù)防性服務(wù)（Preventative care）納入醫(yī)保報銷范圍，這個想法或理念并不是現(xiàn)在才有的，早在上世紀初歐美國家已經(jīng)出現(xiàn)了這樣的將預(yù)防性服務(wù)納入保險的組織，影響最大的當屬健康維護組織（Health Maintenance Organization, HMO）。美國在1973年還頒布了健康維護組織法案，要求雇主在為雇員提供醫(yī)療保險時必須有一選項是健康維護組織計劃，稱作“雙選擇條款（Dual choice provision）”。但是在上世紀90年代之后，健康維護組織的數(shù)量和覆蓋人數(shù)大幅下滑，“雙選擇條款”也在1995年廢除。

如果將預(yù)防性服務(wù)納入醫(yī)療保險支付的服務(wù)范圍，在組織形式上或制度安排上，前提是實行按人頭付費的預(yù)付制（或按人頭固定付費）。之所以用預(yù)付制，是因為在后付制下，體檢、健身和保健等服務(wù)屬于確定性支出，而保險保的是不確定性帶來的風險。而在預(yù)付制下，這些預(yù)防性服務(wù)與健康后果是結(jié)合在一起的，從而也變成了不確定的，而其帶來的風險也相應(yīng)轉(zhuǎn)移到接受預(yù)付制的醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)身上。接受預(yù)付制的醫(yī)生（或機構(gòu)）需要對參保人的就醫(yī)行為和日常健康行為進行管理，以控制健康風險。通俗講，在這樣的制度安排下，參保人越健康，醫(yī)生收入越高，但同時醫(yī)生也要承擔健康風險帶來的損失。這樣的制度安排很理想，因為醫(yī)生和參保人之間達到了利益一致。這也是一些人要求我國的醫(yī)保將體檢、健身和保健等納入醫(yī)保報銷的主要理由。

但是，“理想很豐滿，現(xiàn)實卻很骨感”，這句話用在這里再合適不過了。要實現(xiàn)按人頭付費的預(yù)付制，需要兩個條件：一個是參保人有“用腳投票”選擇醫(yī)生的權(quán)利，以防止醫(yī)生降低服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量；第二是參保人有選擇醫(yī)生的空間，即在其可及范圍之內(nèi)，有一定數(shù)量的素質(zhì)差不多的醫(yī)生可供選擇。這兩個條件不用說在今天的中國無法實現(xiàn)，即使在如美國這樣的發(fā)達國家也難以實現(xiàn)，這也是健康維護組織在美國難以大規(guī)模推行的主要原因之一。

而在中國，除了這兩個條件難以實現(xiàn)外，還有一個最根本的問題，那就是在按人頭付費的條件下，醫(yī)生要有積極性去吸引更多的參保人（因為多吸引一個參保人就多一份人頭費，同時也提高風險分散的范圍），要有積極性去做好、做實預(yù)防性服務(wù)（因為這樣才能獲得更高的收入），但我們的醫(yī)院主要還是具有行政壟斷地位的公立醫(yī)院，我們的醫(yī)生主要還是具有事業(yè)編制身份的公立醫(yī)生，他們哪里來的激勵去做這些事情呢？在當前的環(huán)境下，將體檢、健身、保健等納入醫(yī)保報銷，只不過是給了一些醫(yī)生和機構(gòu)謀取醫(yī)保資金的一個便利條件而已。

（責任編輯：張 琳）

方面的探索與使用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金有著本質(zhì)的區(qū)別。因為個人賬戶資金的所有權(quán)屬于參保職工，資金使用的主體是職工個人，所使用的資金也不對其他參保人產(chǎn)生影響，并且對拓展個人賬戶使用范圍，提升資金使用績效，促進“預(yù)防、治療、康復(fù)”具有一定的作用。況且，不少統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，當個人賬戶資金積累到一定數(shù)額時，才可用超過規(guī)定數(shù)額的資金購買保健項目或商業(yè)健康保險，表現(xiàn)出較強的謹慎性。建議有關(guān)部門可對這些探索進行總結(jié)評估，并適時進行規(guī)范。