全民醫(yī)保制度建設(shè)實現(xiàn)新突破的思考

胡大洋 汪 圳

（江蘇省醫(yī)療保險研究會 南京 210003）

觀察思考 Observation & Discussion

全民醫(yī)保制度建設(shè)實現(xiàn)新突破的思考

胡大洋 汪 圳

（江蘇省醫(yī)療保險研究會 南京 210003）

我國全民醫(yī)保制度建設(shè)取得杰出成就，基本醫(yī)保覆蓋人數(shù)、社?？ǔ钟腥藬?shù)、財政補助和享受待遇人數(shù)、兩定機構(gòu)數(shù)量等舉世無雙。但是也存在著制度體系分割分散、籌資和待遇支付等政策決策混亂、醫(yī)保法制建設(shè)不健全等深層次問題和短板，需要確立醫(yī)保大格局，加快統(tǒng)籌與整合，加快醫(yī)保立法進(jìn)程，實現(xiàn)全面依法治保，創(chuàng)新管理，推進(jìn)治理現(xiàn)代化。

全民醫(yī)保；成就；問題；對策

習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上指出，要著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破。同時指出，當(dāng)前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū)，到了啃硬骨頭的攻堅期。本文就全民醫(yī)保制度建設(shè)取得突破的切入點與著力點，需要啃什么硬骨頭、怎樣啃下硬骨頭等問題進(jìn)行分析。

1 全民醫(yī)保制度建設(shè)成就

在剛剛結(jié)束的國際社會保障協(xié)會（ISSA）第32屆大會上，ISSA授予中國政府“社會保障杰出成就獎”。其中獨立評審團(tuán)的評語是：在過去十年里，中國憑借強有力的政治承諾和諸多的重大管理創(chuàng)新，在社會保障方面取得了舉世無雙的成就。這標(biāo)志著我國社會保險管理創(chuàng)新獲得了國際社會的認(rèn)可。

舉世無雙的“社會保障杰出成就獎”中包括全民醫(yī)保制度建設(shè)成就。這里僅從幾個方面加以說明。

1.1 基本醫(yī)保參保覆蓋人數(shù)舉世無雙

我國全民醫(yī)保制度在2011年就基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋。之后，參保覆蓋率進(jìn)入穩(wěn)步提升階段。2016年，人社部根據(jù)黨的十八屆五中全會提出的實施全民參保計劃的重大決策和部署，進(jìn)一步擴大全民參保登記計劃試點范圍，在27個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)開展全民參保登記計劃的試點。到11月底，基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到7.02億人，比2015年底增加3647萬人，總參保人數(shù)超過13億人。黨和政府及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將困難群體參保作為擴大覆蓋面的重中之重，通過落實財政補助政策和精準(zhǔn)的經(jīng)辦管理服務(wù)，各類困難群體實現(xiàn)了應(yīng)保盡保，使基本醫(yī)保在扶貧脫貧和健康中國建設(shè)中有效發(fā)揮了制度功能和基礎(chǔ)性作用。參保機會公平標(biāo)志著享受制度的權(quán)利公平，困難群體實現(xiàn)應(yīng)保盡保，標(biāo)志著基本醫(yī)保制度的公平性顯著增強。

1.2 社會保障卡的發(fā)放數(shù)量舉世無雙

截至2016年9月底，持卡人數(shù)達(dá)9.39億人。一張社會保障卡蘊含著參保群眾就醫(yī)的便捷、不用墊付醫(yī)療費用的輕松、有病能夠及時診斷治療的制度效率和城鄉(xiāng)居民公共服務(wù)的均等化等制度的優(yōu)越性。

1.3 異地就醫(yī)即時結(jié)算范圍之大舉世無雙

這項管理創(chuàng)新進(jìn)展高效。目前以異地安置退休人員為主體的異地就醫(yī)直接結(jié)算已在27個省份變成現(xiàn)實。更值得驕傲的是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算已由政策制定和系統(tǒng)開發(fā)階段，正式轉(zhuǎn)入落實政策、系統(tǒng)的部省對接和經(jīng)辦試運行新階段。有專家調(diào)研后指出，屆時，全國32個省份的異地安置退休人員都可在居住地享受直接結(jié)算服務(wù)。

1.4 醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量規(guī)模舉世無雙

2015年，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)13.22萬家，定點零售藥店21.57萬家，比新醫(yī)改前分別增加6萬多家和近14萬家。15分鐘或20分鐘服務(wù)圈已在許多統(tǒng)籌地區(qū)變?yōu)楝F(xiàn)實，參保群眾就醫(yī)的距離大大縮短，便捷性空前增強。

1.5 基本醫(yī)保財政補助和享受待遇人數(shù)舉世無雙

在13億以上的參保人口中，享受財政補助的城鄉(xiāng)居民約有10億人。財政對城鄉(xiāng)居民的參保補助標(biāo)準(zhǔn)由2008年的人均80元，增加到2016年的人均420元，即2016年的人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)是2008年的5.25倍。2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)保享受待遇的人次大幅增加，超過22億人次。

醫(yī)保領(lǐng)域的其他改革和建設(shè)也取得明顯進(jìn)展。基金規(guī)模不斷擴大，截至2016年11月底，城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖?1182.8億元，支出9065.1億元，說明基本醫(yī)保的物質(zhì)保障能力進(jìn)一步增強；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的體制改革進(jìn)入快車道，在2015年底以前已有8個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)自發(fā)整合的基礎(chǔ)上，2016年在國務(wù)院3號文件的推動下又有13個省（自治區(qū)、直轄市）作出整合決策，且依據(jù)社會保險法的規(guī)定，借鑒先行整合省份的實踐經(jīng)驗，果斷決定由人社部門管理整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。目前，醫(yī)保系統(tǒng)依托社會保障卡、大數(shù)據(jù)等人社領(lǐng)域的優(yōu)勢資源，正在推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保創(chuàng)新能力體系建設(shè)，智能醫(yī)保監(jiān)控的覆蓋范圍進(jìn)一步擴大，經(jīng)辦管理服務(wù)效率大提升，參保群眾的醫(yī)保獲得感普遍增加。

2 問題與短板

在充分肯定全民醫(yī)保制度建設(shè)成就的同時，更要清醒地認(rèn)識到存在的深層次問題和短板。本文著重分析散、亂、缺三個問題。

2.1 制度體系分割分散

具體表現(xiàn)在醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)、地區(qū)、不同保障層次的分割分散，且推進(jìn)統(tǒng)籌與整合的難度和阻力較大。

一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合進(jìn)展遲緩。國務(wù)院要求各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，但是有9個省沒有實現(xiàn)這一階段性目標(biāo)，這些省的許多統(tǒng)籌地區(qū)也沒有在2016年12月底前出臺具體實施方案。極少數(shù)省雖然作出了整合的部署，但管理體制沒有統(tǒng)一，依然存在制度分建、管理分離、資源分散的弊端。導(dǎo)致經(jīng)辦資源重復(fù)建設(shè)，有的省還要求編制部門為新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)增加編制，管理成本加大；導(dǎo)致“六統(tǒng)一”缺乏組織保障體系，在增加政府協(xié)調(diào)成本的同時，極大損害了制度效率和制度公平。

二是地區(qū)壁壘普遍存在。從醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層級看，市（地）級統(tǒng)籌適合絕大多數(shù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，但目前縣級統(tǒng)籌仍然存在，應(yīng)該按照新醫(yī)改文件的要求，將縣級統(tǒng)籌提高為市級統(tǒng)籌。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依然難度很大，與市場經(jīng)濟(jì)條件下流動就業(yè)的要求極不相稱，亟待加快建立醫(yī)保關(guān)系隨人走的可靠的長效機制。

三是不同保障層次的分散分離更為突出。表面上看，我國多層次保障體系應(yīng)有盡有，但實際上普遍存在著輕重失衡，銜接斷檔的問題：基本醫(yī)保承擔(dān)了過重的責(zé)任，在起付線一再降低、封頂線大幅提高或取消、報銷比例不斷提升的同時，還被迫承載著為“大病保險”供款的責(zé)任——超越了保基本的范圍。而以商業(yè)保險為主的補充保險功能過弱，表現(xiàn)為我國商業(yè)健康險人均保費低，僅為116元，而美國2013年達(dá)到16800元，德國3071元；我國商業(yè)健康保險所支付的醫(yī)療費用在醫(yī)療衛(wèi)生總費用中占比低，僅為1.3%，而德國、加拿大、法國平均達(dá)到10%以上，美國高達(dá)37%。況且，基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險缺乏銜接，沒有形成整體性保障功能，而且商業(yè)健康保險的賠付很難，人難找、事難辦、可及性極差，社會信譽度低，這也在很大程度上制約了商業(yè)健康保險的發(fā)展。

2.2 政策決策亂象叢生

在籌資與待遇調(diào)整上表現(xiàn)得較為突出和普遍?；I資方面，財政補助資金不能及時足額撥付、應(yīng)征未征、擅自減免、隱瞞欠費、擅自核銷欠費、地方政府欠費等違紀(jì)違規(guī)行為嚴(yán)重存在。據(jù)國家審計署2012年公布的審計結(jié)果，13個省本級、144個市本級和1099個縣565.31億元財政補助資金未及時足額撥付到位；5個省本級、21個市本級和102個縣征收機構(gòu)應(yīng)征未征社會保險費32.55億元；6個省本級、24個市本級和70個縣征收機構(gòu)擅自減免社會保險費27.07億元；4個省本級、19個市本級和82個縣隱瞞欠費79.14億元；3個省本級、2個市本級和5個縣擅自核銷欠費6183萬元；12個省本級、84個市本級和436個縣欠繳保費370.76億元；1個省本級、12個市本級和48個縣未按規(guī)定辦理補繳社會保險費10.12億元；2個省本級、21個市本級和246個縣未及時發(fā)放社會保障待遇或報銷醫(yī)療費用13.34億元；部分地區(qū)存在以物抵費等其他業(yè)務(wù)管理不規(guī)范問題，涉及金額235.60億元。待遇調(diào)整方面，取消起付線、封頂線的現(xiàn)象并不鮮見，而且規(guī)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、“大病保險”報銷比例必須達(dá)到百分之幾十以上，部分地區(qū)由此導(dǎo)致基金收不抵支。

2.3 醫(yī)保法治建設(shè)嚴(yán)重滯后

社會保險法的頒布實施是我國基本醫(yī)療保險立法的一個歷史進(jìn)步，具有里程碑意義。但由于配套法規(guī)《基本醫(yī)療保險條例》和相應(yīng)的行政規(guī)章及規(guī)范性文件遲遲沒有出臺，使社會保險法的貫徹實施失去操作性依據(jù)，法制建設(shè)已成為醫(yī)保制度的一塊最突出的短板。據(jù)有關(guān)法制部門反映，《基本醫(yī)療保險條例》難以出臺的主要原因是現(xiàn)實條件不具備：基本醫(yī)療保險的管理體制不統(tǒng)一；在社會保險法中，沒有“大病保險”概念，它屬于基本保險還是補充保險，從認(rèn)識到政策界線都模糊不清；進(jìn)而又導(dǎo)致“大病保險”究竟應(yīng)該由社保機構(gòu)經(jīng)辦還是商保公司經(jīng)辦，從認(rèn)識到實踐都不統(tǒng)一。面對諸多的不統(tǒng)一，法制部門左右為難，只能擱置。應(yīng)該看到，這恰恰是立法滯后導(dǎo)致的弊端。而且，立法越滯后，改革越被動，直至陷入惡性循環(huán)。筆者無意埋怨誰。只是覺得，基本醫(yī)療保險的立法不宜久拖不決。否則，不僅制約“四更醫(yī)?！保ǜ庸?、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型）目標(biāo)的實現(xiàn)，而且與全面依法治國的大勢極不協(xié)調(diào)。

我國醫(yī)療保險法制建設(shè)還存在一種矛盾現(xiàn)象，即在無法可依的同時也存在有法不依的問題。比如，基本醫(yī)?；鸨仨殞？顚Ｓ?，任何人任何單位不能挪用，不準(zhǔn)用來搞營利，這是社會保險法明確規(guī)定的。但部門文件一發(fā)，基本醫(yī)?；鹁贡粍潛転椤按蟛”ｋU”資金，并讓商保公司搞“保本微利”的經(jīng)營活動。明明違法了，卻以行政手段堂而皇之地強制推行。在全面依法治國的今天，部門文件和行政手段依然超越國家法律，何等不合時宜？再如，醫(yī)療保險管理體制本來在社會保險法中作出了明確的規(guī)定，但有的部門和有些地方卻置國家法律于不顧，要么組織研究機構(gòu)四出求證，要么另起爐灶，作出違背法律的決定，還作為經(jīng)驗進(jìn)行推廣，令人匪胰所思。

3 對策與思考

3.1 確立醫(yī)保大格局,加強統(tǒng)籌與整合

全民醫(yī)保的大格局是促進(jìn)健康中國建設(shè)，為全面建成小康社會奠定堅實的健康基礎(chǔ)。從這個大格局出發(fā)，應(yīng)該堅持實行“四個聯(lián)系”：一是把建設(shè)“四更醫(yī)?！迸c貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神緊密聯(lián)系起來，擺到《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的大格局中來部署和推進(jìn)，為實現(xiàn)全民醫(yī)保、全民健康、全面小康“三全”的融合發(fā)展而不懈努力。二是把建設(shè)“四更醫(yī)?！迸c當(dāng)前正在推進(jìn)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合聯(lián)系起來，把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合作為健康中國建設(shè)的一個重要組成部分、一項重要改革來對待，鞏固與擴大已經(jīng)取得的整合成果，尤其要加強精準(zhǔn)化經(jīng)辦管理，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合成為城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化融合發(fā)展的契機。三是把建設(shè)“四更”醫(yī)保與推進(jìn)地區(qū)統(tǒng)籌、實現(xiàn)互聯(lián)互通聯(lián)系起來，適宜的統(tǒng)籌層次、順暢的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，是建設(shè)“四更”醫(yī)保的內(nèi)在要求。四是把建設(shè)“四更”醫(yī)保與建立多層次緊密銜接的保障體系聯(lián)系起來，基本醫(yī)保的可持續(xù)、保基本的基本方針要真正落實，離不開多層次整體功能同向發(fā)力。

3.2 加快醫(yī)保法制建設(shè)，全面推進(jìn)依法治保

醫(yī)保的法律制度無疑是更加可靠、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的基本制度，是建設(shè)“四更”醫(yī)保的必然要求。為盡快補齊這塊短板，應(yīng)該加快基本醫(yī)保的立法進(jìn)程。在這個問題上，有必要轉(zhuǎn)變思路，將等待立法時機的成熟轉(zhuǎn)變?yōu)橛梅梢?guī)治亂象，將醫(yī)保的擴面、籌資、待遇支付、基金管理等全過程、全方位納入法治的軌道。這就要求排除干擾，按照社會保險的基本原則、基本方針、基本制度（社會保險法）盡快出臺基本醫(yī)療保險條例及相關(guān)的行政規(guī)章，用完善配套的法律法規(guī)體系規(guī)治“一手托兩家”“另起爐灶”等亂象。令世界稱道的德國社會醫(yī)療保險，其決定因素是1883年出臺了世界第一部由國家頒布實施的《疾病保險法》，走的是先立法后實施的路子。我國雖然立法滯后，但不應(yīng)當(dāng)將滯后的局面再持續(xù)下去，將斷即斷才是明智的選擇。

3.3 創(chuàng)新管理，推進(jìn)治理現(xiàn)代化

建設(shè)“四更”醫(yī)保，促進(jìn)健康中國建設(shè)，醫(yī)保的經(jīng)辦管理要與時俱進(jìn)，適應(yīng)時代潮流。一是管理方式要從行政方式向社會治理機制轉(zhuǎn)變，通過平等協(xié)商談判機制、契約（協(xié)議）管理機制，激發(fā)醫(yī)療、醫(yī)藥和參保人的積極性，構(gòu)建互利共贏、共享發(fā)展的新機制。二是治理手段由人治向法治轉(zhuǎn)變，既要加快立法進(jìn)程，解決有法可依的問題，更要營造有法必依的社會氛圍，特別要防止各級決策層的違法違規(guī)決策，培養(yǎng)“法無授權(quán)不可為，法有授權(quán)必須為”的習(xí)慣。三是經(jīng)辦管理服務(wù)由人工向互聯(lián)網(wǎng)+轉(zhuǎn)變，發(fā)揮現(xiàn)代科技和大數(shù)據(jù)的作用，提升管理服務(wù)效率和質(zhì)量，在即時、精準(zhǔn)上下功夫，加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！眲?chuàng)新能力體系建設(shè)，形成線上線下融合、服務(wù)銜接有序、規(guī)范安全高效、充分開放共享的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！卑l(fā)展格局。

[1]王東進(jìn).試論更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度[J].中國醫(yī)療保險,2014,66(3):5-8.

[2]王東進(jìn).再論更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度[J].中國醫(yī)療保險,2014,70(7):5-8.

[3]王東進(jìn).將認(rèn)知聚焦常識 讓制度回歸本位[J].中國醫(yī)療保險雜志,2015,87(12):5-8.

[4]王東進(jìn).管理體制回避不得也回避不了——關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的深度思考[J].中國醫(yī)療保險雜志,2016,93(6):5-9.

以醫(yī)藥分開鏟除藥品回扣

近期，醫(yī)生拿藥品回扣的現(xiàn)象，經(jīng)央視披露引起廣泛關(guān)注。事實上，藥品回扣的利益鏈條，比媒體展示的“切片”要長得多。從嚴(yán)重程度上看，2013年葛蘭素史克商業(yè)賄賂案是更具標(biāo)志性的事件，該案涉及回扣總金額每年高達(dá)數(shù)億元。

人們不滿吃回扣現(xiàn)象，主要是因為它助推高藥價，讓患者成了埋單的冤大頭。然而，我國政府20多年治理醫(yī)藥商業(yè)賄賂的現(xiàn)實證明，不調(diào)整醫(yī)療行業(yè)的利益格局，藥品回扣問題會陷入屢禁不絕的怪圈。

原因不難理解，主要是我國長期以來醫(yī)藥不分，以藥養(yǎng)醫(yī)。從醫(yī)院的角度看，這是一種錯位的“補償”機制。多數(shù)公立醫(yī)院收入主要來自于3個渠道：政府財政補助、按項目收費的醫(yī)療收入和藥品加成收入。政府財政補助一般占不到10%，而醫(yī)療服務(wù)價格又偏低，醫(yī)院只能做大藥品加成收入。收入偏低的醫(yī)生，獲得價值回報的需求最終傳導(dǎo)到藥價上，“用貴藥、開大處方”就成了難以遏制的偏好。

從藥品市場的角度看，這是基于醫(yī)藥利益捆綁下的價格合謀。藥品經(jīng)營企業(yè)多如牛毛，但產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，加上生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)較亂，在激烈競爭中把藥價推高，成為一種相互默契的現(xiàn)實選擇。如此一來，藥品回扣就有了生存空間，也無法通過規(guī)范招標(biāo)來扼殺。政府通過集中采購來降低藥價，但在實際執(zhí)行中往往被異化，中標(biāo)價是只招不采的“空價”，藥價仍虛高。

在這種情況下，只對藥品回扣進(jìn)行手術(shù)刀式的清理，難免死灰復(fù)燃。從根本上講，還是要推行醫(yī)藥分開，讓醫(yī)院的價值歸醫(yī)院，藥品的利益歸藥品。醫(yī)藥分開后，藥品市場會按照優(yōu)勝劣汰規(guī)律，淘汰一批劣質(zhì)藥品生產(chǎn)和經(jīng)營商，這有利于提高藥品質(zhì)量和監(jiān)管水平。而醫(yī)院和醫(yī)生的收入，則可以通過引入社會力量辦醫(yī)等市場機制來倒逼，逐步提升到合理水平。

——摘自《人民日報》2017年1月9日第五版

Reflection on Realizing New Breakthrough in the Construction of Universal Medical Insurance System

Hu Dayang, Wang Zhen
(Medical Insurance Research Association of Jiangsu, Nanjing, 210000)

The universal health insurance system of China has made outstanding achievements, in which the number of basic medical insurance coverage, the number of social security card holders, fi nancial subsidies and the number of people enjoying the treatment, and the number of institutions, have no counterpart in the world. But there are still deep-seated and short-board problems, such as fragmented institutional system, disordered policymaking in fund-raising and payment, and unsound health care legal system. It is need to establish a big pattern of medical insurance, speed up overall planning and medical insurance integrating, and accelerate the process of medical insurance legislation, to achieve the goal of insurance management by laws, innovative management, and modernized governance.

Universal health insurance, achievements, problems, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-5-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.002

2016-12-12

胡大洋，中國醫(yī)療保險研究會副會長，江蘇省醫(yī)療保險研究會會長，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。