淺析大病保險(xiǎn)保本微利原則的內(nèi)涵與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

李軍山 李永強(qiáng) 戴婷婷

（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

商業(yè)保險(xiǎn) Commercial Insurance

淺析大病保險(xiǎn)保本微利原則的內(nèi)涵與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

李軍山 李永強(qiáng) 戴婷婷

（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

本文基于理性人假設(shè)，依據(jù)保監(jiān)會有關(guān)保險(xiǎn)公司最低資本的政策文件，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)中有關(guān)“機(jī)會成本”“經(jīng)濟(jì)利潤”的理論知識，并結(jié)合保險(xiǎn)公司實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)狀況，在界定“保本微利”內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，對 “保本微利”原則的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)—— “盈利率”進(jìn)行一個(gè)科學(xué)合理的測算：從低到高，分為三個(gè)層次，分別為“保本”基礎(chǔ)上的“盈利率”——1%；對應(yīng)“風(fēng)險(xiǎn)管理”的“盈利率”——2%-3%；發(fā)揮“激勵(lì)作用”的“盈利率”——4%。

大病保險(xiǎn)；保本微利；盈利率；評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1 引論

國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號，以下簡稱“六部委文件”)中提出開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，要求在“收支平衡、保本微利”原則下，鼓勵(lì)引入商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

盡管各利益方都接受和認(rèn)可“保本微利”原則，但對“保本微利”的內(nèi)涵卻理解不一，反映到具體實(shí)務(wù)中，對“應(yīng)該保哪些本”，盈利率多大才是“微利”遠(yuǎn)未形成共識，這顯然不利于保險(xiǎn)公司進(jìn)一步深度融入大病保險(xiǎn)管理工作之中，最終影響大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

本文運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)中“機(jī)會成本”“經(jīng)濟(jì)利潤”相關(guān)理論知識，對“保本微利”內(nèi)涵進(jìn)行了界定和闡釋。在此基礎(chǔ)上，依據(jù)保監(jiān)會有關(guān)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)最低資本的政策文件，結(jié)合大病保險(xiǎn)營運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較大和信息不對稱等現(xiàn)實(shí)情況，嘗試對“保本微利”原則的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)合理測算，從而為促進(jìn)商保、社保合作，進(jìn)一步鞏固完善大病保險(xiǎn)制度提供決策參考。

2 “保本微利”原則的理論研究現(xiàn)狀

政府、行業(yè)以及相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者一般認(rèn)為必須遵從“保本微利”原則。六部委文件首次提出應(yīng)遵循“保本微利”原則；相關(guān)人士也表示，保監(jiān)會將適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、保險(xiǎn)保障基金等，降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本，同時(shí)強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險(xiǎn)。但也有部分保險(xiǎn)公司認(rèn)為，“保本微利”原則與公司追逐利潤最大化目標(biāo)相抵觸，公司承辦大病保險(xiǎn)且獲得“正常利潤”是天經(jīng)地義的，企業(yè)不能因?yàn)椤按蟛”ｋU(xiǎn)公益性”就放棄“正常利潤”。而且，從長期看，肯定不利于公司發(fā)展。個(gè)別保險(xiǎn)公司甚至認(rèn)為應(yīng)“完全放開，自負(fù)盈虧”。

學(xué)者朱銘來認(rèn)為：“保本微利”并不是商業(yè)保險(xiǎn)公司頭上的魔咒?！氨１尽备饕菑?qiáng)調(diào)大病保險(xiǎn)資金的收支平衡，而“微利”則是在大病保險(xiǎn)基金存在一定結(jié)余的基礎(chǔ)上，給予保險(xiǎn)公司一定的獎(jiǎng)勵(lì)。應(yīng)正確區(qū)分“政策型”和“管理型”賠付，管理型賠付盈虧是指保險(xiǎn)公司經(jīng)營活動所產(chǎn)生的，應(yīng)該由保險(xiǎn)公司來承擔(dān)。保險(xiǎn)公司的預(yù)期利潤不應(yīng)包含在管理成本中作為固定費(fèi)用核算，而是通過建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模型，形成有效的利益激勵(lì)機(jī)制。

有學(xué)者提出，應(yīng)根據(jù)保費(fèi)總額設(shè)置保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧的比例，當(dāng)保費(fèi)總額較高時(shí)，合理比例應(yīng)適當(dāng)偏小。比如保費(fèi)總額在500萬元至1000萬元時(shí)，合理比例可設(shè)為5%；低于500萬元時(shí)，可設(shè)為7%；高于1000萬元時(shí)，可設(shè)為3%（許友瓊, 2014）。但并沒有提出其理論依據(jù)。

也有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)以上一年度大病患者以及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生率為測算基數(shù)，預(yù)算下一年度大病保險(xiǎn)籌資額度，并在運(yùn)行過程中動態(tài)調(diào)整盈利率，遵循“收支平衡、保本微利”的原則，確保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在合理范圍內(nèi)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和受益（王輝等，2015年；王伊琳、宋學(xué)紅，2015）。

還有學(xué)者提出，保險(xiǎn)公司的“經(jīng)辦費(fèi)用”不應(yīng)由大病保險(xiǎn)資金支付。保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的“微利”也不應(yīng)在大病保險(xiǎn)資金中扣除，其費(fèi)用應(yīng)該由政府財(cái)政額外支付。山東省在大病保險(xiǎn)試點(diǎn)中，采取政府給每個(gè)參加大病保險(xiǎn)的參保者補(bǔ)貼3元的做法，值得借鑒，這種做法保障了參保人的權(quán)益（鄧微， 2015）。

綜上，很多研究盡管從不同角度對“保本微利”做了理論探討，但多為經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識，比較系統(tǒng)的深入理論研究還比較少見，遠(yuǎn)未形成理論共識。

3 “保本微利”原則的實(shí)際執(zhí)行現(xiàn)狀

3.1 從全國來看，不同省市對“保本微利”的實(shí)際執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)各不相同

部分省市實(shí)行類似承包制，即主要或單獨(dú)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來承擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，致使許多商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以實(shí)現(xiàn)“保本微利”，處于虧損狀態(tài)（田珍都、劉澤升，2016）。

也有部分省市采取了一些措施執(zhí)行“保本微利”的原則。

江蘇省高郵市設(shè)定人保財(cái)險(xiǎn)公司的盈利率為3.2%。年度純結(jié)余轉(zhuǎn)為下一年度大病保險(xiǎn)投保資金，發(fā)生政策性虧損時(shí)，由衛(wèi)生局評估后，予以動態(tài)調(diào)整。但對3.2%盈利率的確定并沒有做出解釋（王輝等，2015）。

從內(nèi)蒙古各地市實(shí)施簽署的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目承辦合作協(xié)議看，政府都在合同中明確“保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)資金盈余不得超過投保資金的5%，超出部分全部返還基金專戶；對虧損10%以內(nèi)的部分由保險(xiǎn)公司承擔(dān)；虧損超過10%的部分，保險(xiǎn)公司承擔(dān)比例不低于50%”（李海洋，2014）。但對5%的資金盈余沒有做進(jìn)一步的解釋說明。

江蘇省太倉市人社局局長陸俊在介紹太倉模式經(jīng)驗(yàn)時(shí)指出，“保本”就是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測算商保機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保的經(jīng)辦管理成本，列入標(biāo)書，在籌資總額中按約定比例提取基本服務(wù)費(fèi)；“微利”就是當(dāng)年度末大病醫(yī)保資金有結(jié)余時(shí)，按最高不超過籌資總額的5%結(jié)算績效服務(wù)費(fèi)，結(jié)余部分返還政府大病醫(yī)保資金專戶，作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金（陸俊，2014）。

寧夏地方政府與保險(xiǎn)公司之間主要圍繞“基金制”和“公司制”進(jìn)行博弈。由于保險(xiǎn)公司將虧損主要原因歸結(jié)于大病保險(xiǎn)籌資水平過低，甚至出現(xiàn)2014年底對部分大病保險(xiǎn)居民停止賠付的現(xiàn)象，大病保險(xiǎn)的承辦公司承擔(dān)虧損的責(zé)任很難落實(shí)（張博等，2015）。

3.2即使同一省市，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也千差萬別

以江西省為例：2014年新建縣委托協(xié)議中沒有針對“保本微利”原則的條款，類似承包制；省會南昌市區(qū)盡管將 “雙方遵循收支平衡、保本微利原則”寫進(jìn)了協(xié)議中，但沒有具體操作標(biāo)準(zhǔn)；但新余市卻明確規(guī)定，保險(xiǎn)公司盈利率最大為8.5%，盈利額度超過部分需返還或者結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付費(fèi)用及政策性虧損，非因政策調(diào)整造成的虧損，全部由乙方承擔(dān)。2015年九江市實(shí)行保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧；景德鎮(zhèn)市則要求保險(xiǎn)公司盈利的30%必須用來做二次補(bǔ)償；撫州市則規(guī)定盈利的50%需返還回醫(yī)保基金。

綜上，盡管各利益方都接受和認(rèn)可“保本微利”原則，但在具體執(zhí)行過程中，卻千差萬別?！氨１疚⒗辈粌H是一個(gè)理論問題，也是一個(gè)需要急迫解決的實(shí)際問題。

4 “保本微利”的經(jīng)濟(jì)學(xué)解析與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

“保本微利”是改革開放后，為充分發(fā)揮銀行對國家宏觀經(jīng)濟(jì)政策的金融支持而首次提出的，即通過銀行的金融支持，實(shí)行?？顚Ｓ煤头忾]性運(yùn)營，最終達(dá)到落實(shí)國家宏觀經(jīng)濟(jì)政策之目的。比如農(nóng)業(yè)發(fā)展銀行、國家開發(fā)銀行和進(jìn)出口銀行等國家三大政策性銀行，其本質(zhì)均為“企業(yè)”，但又分別承擔(dān)了促進(jìn)農(nóng)業(yè)發(fā)展、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、對外貿(mào)易等“公益性”的經(jīng)濟(jì)發(fā)展任務(wù)，遇到了“企業(yè)逐利屬性”和“國家公益性”之間如何平衡的問題，“保本微利”就是國家平衡上述矛盾的重要堅(jiān)守。

所以，從平衡作用看，“保本微利”原則移植于保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)，有異曲同工之妙。

從現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)中理性人假設(shè)出發(fā)，運(yùn)用有關(guān)“機(jī)會成本”“經(jīng)濟(jì)利潤”的經(jīng)濟(jì)理論知識，嘗試在闡釋“保本微利”內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，對保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的盈利率標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一個(gè)測算，分三個(gè)層次，從小到大，具體如下。

4.1 “保本”基礎(chǔ)上的“盈利率”

保險(xiǎn)公司作為理性人，追求利潤最大化是其根本目的。若其全部投入沒有獲得一個(gè)合理的回報(bào)（社會平均利潤），則會選擇退出大病保險(xiǎn)市場，這就是所謂廣義的“保本”（即經(jīng)濟(jì)利潤等于0）。保險(xiǎn)公司的成本不僅應(yīng)包含賠付支出、管理費(fèi)用支出等會計(jì)成本，還應(yīng)包括保險(xiǎn)公司自有資本（股本金）帶來的隱性成本，這就是所謂“機(jī)會成本”概念?！氨１尽被A(chǔ)上的盈利率，理論上應(yīng)由保險(xiǎn)公司自有資本獲得的社會平均利潤率決定。對保險(xiǎn)公司自有資本社會平均利潤率測算，理論上認(rèn)為可參照中國五年期國債年利率6%（無風(fēng)險(xiǎn)投資收益率）來計(jì)算，自有資本量測算則根據(jù)中國保監(jiān)會《保險(xiǎn)公司償付能力報(bào)告編報(bào)規(guī)則問題解答第14號：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最低資本》（保監(jiān)發(fā)〔2013〕5號）中的有關(guān)規(guī)定，為自留保費(fèi)的10%-15%，或者是賠款金額的13%-17%。若自有資本量按自留保費(fèi)15%，無風(fēng)險(xiǎn)收益率按6%計(jì)，則保險(xiǎn)公司自有資本至少應(yīng)獲得0.9%（相對保費(fèi)收入）的社會平均利潤率，即“保本”基礎(chǔ)上的盈利率約為1%。這是確保保險(xiǎn)公司自有資本獲取合理利潤的最低盈利率。

4.2 對應(yīng)“風(fēng)險(xiǎn)管理”的“盈利率”

這是同保險(xiǎn)公司所處行業(yè)性質(zhì)相匹配的盈利率。作為一個(gè)從事風(fēng)險(xiǎn)管理的企業(yè)，而且管理對象是充滿道德風(fēng)險(xiǎn)和信息不對稱的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，保險(xiǎn)公司面臨風(fēng)險(xiǎn)相對較大。按照風(fēng)險(xiǎn)和收益對等原則，保險(xiǎn)公司理應(yīng)獲得一個(gè)額外的收益，以彌補(bǔ)其較大的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。此外，考慮到保險(xiǎn)行業(yè)平均投資收益情況，應(yīng)在“保本”基礎(chǔ)上，增加1%-2%，作為對保險(xiǎn)公司從事“風(fēng)險(xiǎn)管理”的回報(bào)。由此，對應(yīng)“風(fēng)險(xiǎn)管理”的盈利率約為2%-3%。

4.3 發(fā)揮“激勵(lì)作用”的“盈利率”

作為一個(gè)理性人，保險(xiǎn)公司一定會努力工作，確保其盈利政策空間（2%-3%）得到充分利用。但一旦獲得了2%-3%盈利時(shí)，保險(xiǎn)公司將失去進(jìn)一步努力工作的動力，因?yàn)榕ぷ鲗⒃黾悠涑杀荆a(chǎn)生的收益卻不屬于它，這顯然不利于保險(xiǎn)公司專業(yè)優(yōu)勢的發(fā)揮。政府監(jiān)管部門可以通過一定監(jiān)管來督促保險(xiǎn)公司努力工作，但監(jiān)管成本巨大，得不償失。為鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司進(jìn)一步努力工作，通常做法就是將部分剩余索取權(quán)讓渡給保險(xiǎn)公司。這樣，就出現(xiàn)了所謂發(fā)揮“激勵(lì)作用”的盈利率。考慮到“保本微利”原則，可以在原有基礎(chǔ)上再增加1%，即發(fā)揮“激勵(lì)作用”的盈利率約為3%-4%。

綜上，所謂“微利”，應(yīng)為保費(fèi)收入的3%-4%比較合理。保險(xiǎn)公司不僅“保本”了，還獲得了與其行業(yè)性質(zhì)相匹配的風(fēng)險(xiǎn)收益，而且還充分體現(xiàn)了“多勞多得”的原則，有利于激勵(lì)保險(xiǎn)公司充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢。

在大病保險(xiǎn)招投標(biāo)和委托協(xié)議中，可以參照“3%-4%”盈利率標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合地方實(shí)際，制定相關(guān)招投標(biāo)文件，也可將3%-4%的盈利率直接寫入委托協(xié)議中，不足部分由保險(xiǎn)公司自身承擔(dān)，超出部分則返還或轉(zhuǎn)入下一年度基金中。

當(dāng)然，由于影響保險(xiǎn)公司最終盈利率的因素很多，除了保障范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)外，其自身管理效率和盈利能力也是重要因素之一。所以，招投標(biāo)協(xié)議中關(guān)于盈利率規(guī)定，必須綜合考慮報(bào)銷比例、管理費(fèi)用率等因素，這是未來研究的重要方向。

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（責(zé)任編輯：李曉楠）

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式

(一)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū)，要逐步完善機(jī)制，做好銜接。

(二)規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保障參保(合)人實(shí)際受益水平，可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全省(區(qū)、市)統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保(合)人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

(三)嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

——摘自《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)

An Analysis of the Connotation and Evaluation Criteria of the Break Even and Meager Profit Principle on Critical Diseases Insurance

Li Junshan, Li Yongqiang, Dai Tingting
(Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanchang, 330004)

critical diseases insurance, break even and meager profi t, profi t rate, evaluation criteria

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-63-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.015

2017-1-5

李軍山，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院副院長，副教授，主要研究方向:醫(yī)療保險(xiǎn)。

【Abastract】Based on the hypothesis of rational man and policy requirements about insurance company's minimum capital from China Insurance Regulatory Commission, this paper uses the theory of "opportunity cost" and "economic profi t" in economics, and combine with the actual risk of insurance companies, defi ning the connotation of " break even and meager profi t", and make a scientifi c and reasonable measurement of "profi t rate".The percentage of profi t to insurance premium can be classifi ed into three levels, which are the lowest rate as for breaking even (1%), the second as for risk management (2%-3%), the highest one as for encouragement (4%).