門診慢病社區(qū)簽約管理打包服務的探索
——基于鹽城市大豐區(qū)的實踐

朱松亞

（鹽城市大豐區(qū)人力資源和社會保障局 鹽城 224100）

門診慢病社區(qū)簽約管理打包服務的探索
——基于鹽城市大豐區(qū)的實踐

朱松亞

（鹽城市大豐區(qū)人力資源和社會保障局 鹽城 224100）

大豐區(qū)2015年開始探索門診慢性大病患者和居家養(yǎng)老者社區(qū)簽約管理、打包服務和家庭醫(yī)生制。經過近兩年的實踐，取得初步效果，簽約社區(qū)管理的慢病患者健康狀況得到改善，居家養(yǎng)老者對醫(yī)保經辦機構設計的服務包普遍滿意。但也存在著社區(qū)衛(wèi)生機構因服務能力差強人意而信賴度較低、缺少簽約服務的價格政策依據(jù)等問題，亟待在強基層、建機制上下功夫。

門診慢?。痪蛹茵B(yǎng)老；社區(qū)簽約；打包服務

全方位、全周期保障人民健康的“健康中國”建設戰(zhàn)略，要求醫(yī)療保險從注重慢病治療轉移到慢病管理上來。為適應這一要求，江蘇省鹽城市大豐區(qū)醫(yī)保中心充分發(fā)揮定點社區(qū)衛(wèi)生機構功能，通過購買醫(yī)療服務的方式，建立醫(yī)保門診慢性大病社區(qū)簽約管理、打包服務和家庭醫(yī)生服務網絡，為破解慢病醫(yī)療監(jiān)管難題、提升慢病患者的健康水平探索路子。

1 基本情況和背景

大豐區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療保險參保人員24.51萬人，其中職工醫(yī)保13.39萬人、居民醫(yī)保11.12萬人，職工醫(yī)保在職退休比為2.9∶1。

隨著人口老齡化的加快和生活習慣等因素的影響，慢性大病患者大量增加，已成為威脅人們健康的主要因素。近年，大豐區(qū)不斷提高醫(yī)療保障水平，申請慢性大病門診統(tǒng)籌的人數(shù)不斷增加，前三年年均增長20%，到2016年6月底，已認定醫(yī)保慢性大病門診統(tǒng)籌人員8131人，占參?？側藬?shù)的3.3%（見表1）。

慢性大病醫(yī)療也成為醫(yī)療保險監(jiān)管的主要難題之一。由于醫(yī)學上對高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性大病尚無特效治愈方法，醫(yī)療市場上衍生出名目繁多的治療藥物，加之醫(yī)療行業(yè)缺少規(guī)范管理措施，時常發(fā)生參?；颊吆歪t(yī)療機構降低住院標準辦理住院開藥、濫用藥、過度醫(yī)療等不規(guī)范醫(yī)療行為，導致醫(yī)療費用大幅上漲，2014年至2016年6月大豐區(qū)慢性大病醫(yī)療費用上漲幅度年均達17.6%，與同期醫(yī)療保險基金總支出增幅10.7%相比高出6.9個百分點，與人社部公布的2015年全國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金支出增幅14.5%相比高出3.1個百分點（見表2）。

慢病人數(shù)、醫(yī)療費用的大幅“雙升”直接導致醫(yī)保基金支出增加和個人負擔加重，要求醫(yī)保經辦機構轉變思路，創(chuàng)新管理——從注重慢病治療轉變?yōu)樽⒅芈」芾怼?/p>

表1 2014年-2016年6月大豐區(qū)門診統(tǒng)籌慢性大病患者情況

表2 2014年-2016年6月大豐區(qū)門診慢性大病醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹬С銮闆r

表3 大豐區(qū)門診統(tǒng)籌慢性大病病種

2 簽約管理

2.1 簽約病種

2015年，大豐區(qū)醫(yī)保中心制定了《大豐區(qū)醫(yī)療保險門診慢性病人員簽約服務操作試行辦法》，標志著門診慢性病家庭醫(yī)生簽約服務制度正式建立并啟動實施，對象為享受慢性大病門診統(tǒng)籌人員。將門診統(tǒng)籌的49種慢性病作為準入簽約病種，慢病患者與所在轄區(qū)定點社區(qū)衛(wèi)生中心簽約（見表3）。

2.2 打包服務

2.2.1 慢性病家庭醫(yī)生服務包

一是設置服務包類型。（1）基本服務包的服務項目：針對25種慢性病，定點社區(qū)衛(wèi)生機構每年提供肝功能、血糖、血脂、腎功能、心電圖、血壓檢查1次，簽約醫(yī)生上門巡診2次，同時開展醫(yī)保門診慢性大病年檢、健康體檢，搜集掌握疾病及用藥治療情況，建立健全醫(yī)保門診慢性大病人員健康檔案（病情分析并指導合理醫(yī)療）。（2）個性化服務包的服務項目：針對24種慢性病，在提供基本服務包各項服務的基礎上，根據(jù)不同病種的需要，給予相關針對性檢查，對癥施治。（3）特需服務包的服務項目：主要針對惡性腫瘤，在提供前述兩個服務包服務項目的基礎上，有針對性地開展CT檢查等，準確掌握病情變化，因病施治（見表4）。

二是規(guī)定簽約家庭醫(yī)生職責。負責對簽約患者進行醫(yī)療檢查、治療情況的跟蹤監(jiān)管服務，對病情、檢查、用藥合理情況進行分析評估，提出醫(yī)療和管理建議，規(guī)范醫(yī)療行為；要求家庭醫(yī)生在提供醫(yī)療服務的同時，利用家庭巡診等機會，向居民宣傳醫(yī)保政策、健康生活常識，進行健康促進引導教育，使居民養(yǎng)成健康的生活習慣。

表4 大豐區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢性病服務包情況

三是談判確定服務包價格。經過與定點社區(qū)衛(wèi)生中心協(xié)商談判，確定基本服務包、個性化服務包、特需服務包的服務費用每個患者每年分別為70元、100元、150元。

四是醫(yī)保經辦機構跟蹤管理。區(qū)醫(yī)保中心慢性病門診統(tǒng)籌服務辦公室對藥品監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的異?，F(xiàn)象，進行跟蹤鎖定，確屬違規(guī)的，暫停其刷卡結算功能，并對違規(guī)的主體進行約談，上報相關行政部門給予相應處罰。

2.2.2 居家養(yǎng)老醫(yī)療保健服務包

一是建立制度。區(qū)政府辦下發(fā)《鹽城市大豐區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療保健簽約服務項目及收費標準》，為60周歲以上居家養(yǎng)老并有醫(yī)療保健服務需求的常住人口提供全方位、立體式的醫(yī)療保健簽約服務。此舉旨在解決居家養(yǎng)老的老人醫(yī)療無人過問或長期依賴住院養(yǎng)老、加重醫(yī)?；鹬Ц敦摀?、導致醫(yī)療和基金資源浪費等問題。

二是打包服務。在調查研究的基礎上，針對老年人的特點和本區(qū)老年人健康狀況設計出普惠服務包、基本服務包、高血壓服務包、慢阻肺服務包、糖尿病服務包、重大疾病及愛心照護服務包。

三是協(xié)商談判確定服務包價格。簽約服務包費用分別由公共衛(wèi)生、醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個人按比例分擔。醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金對六個服務包的支付標準確定為：職工醫(yī)保每人每年分別支付0元、80元、110元、130元、150元、170元；居民醫(yī)保每人每年分別支付0元、70元、90元、110元、130元、150元。

2.3 智能監(jiān)管

為提高監(jiān)管效率，開發(fā)醫(yī)保慢病簽約、居家養(yǎng)老簽約軟件，實時上傳醫(yī)保監(jiān)控錄像；對醫(yī)保用藥目錄中慢性大病常用的147種藥品，進行購藥“三定”（定品種、定性、定量）管理，通過計算機系統(tǒng)監(jiān)控落實情況，切實防范利用門診統(tǒng)籌亂開藥、濫開藥、串換藥品、倒賣藥品、掛床住院等惡意套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。

2.4 考核支付

為遏制以簽約套取統(tǒng)籌基金的違規(guī)行為，區(qū)醫(yī)保中心門診慢性病服務辦公室負責對簽約醫(yī)生的服務質量進行管理。日常抽查不低于家庭醫(yī)生簽約人數(shù)的30%，年終對照簽約服務項目的規(guī)定進行考核，合格的每年度簽約服務費用由醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金按簽約約定足額支付。

3 簽約服務效果

3.1 社區(qū)簽約管理成為強基層和分級診療的載體

區(qū)醫(yī)保中心把宣傳簽約服務的意義、慢性病大病資格認定、慢性病大病信息年檢、為慢病患者提供免費體檢與簽約相結合，形成“四位一體”同步推進態(tài)勢。2015年，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與參保慢性大病患者簽約4387人，占醫(yī)保慢性大病患者的53%；醫(yī)保居家養(yǎng)老醫(yī)療簽約服務4087人，占參保總人數(shù)的近2.8%。兩項相加達8400多人，這些參保人員的首診全部留在了社區(qū)，確需到大醫(yī)院診斷或治療的由簽約社區(qū)衛(wèi)生機構轉診。據(jù)統(tǒng)計，2015年簽約的4387名慢病患者中，經過社區(qū)醫(yī)療機構轉院治療的共有974人，僅為簽約慢病患者總數(shù)的22%。同年，沒有簽約社區(qū)慢病管理的3744名醫(yī)保門診統(tǒng)籌患者，在總人數(shù)比簽約社區(qū)慢病管理的人數(shù)少643人的情況下，到二級以上醫(yī)院就診的達到2365人次，遠遠超過經社區(qū)轉診的人數(shù)。

3.2 簽約患者的健康水平明顯提升

參保患者經過簽約醫(yī)生的指導，合理醫(yī)療和健康的生活習慣逐步形成。慢性病治療規(guī)范化后，療效明顯提高。經對慢性病高血壓、糖尿病人員病情一年數(shù)據(jù)跟蹤分析，簽約前血壓、血糖檢測指標在正常范圍內的人數(shù)分別為7.2%、5.4%，簽約指導一年后，血壓、血糖控制在正常范圍內的人數(shù)分別上升到41%、22.7%，效果顯著。

3.3 節(jié)約資源，患者及家庭滿意度提升

2016年1-6月，慢性大病人員住院醫(yī)療費用比上年同期下降2.6%，醫(yī)療費用過快上漲幅度得到控制，基金使用效率提高。居家養(yǎng)老人員靠住院養(yǎng)老的現(xiàn)象被社區(qū)機構的醫(yī)療護理和生活照顧所取代，基金負擔、家庭負擔減輕，老人得到應有的照護。據(jù)調查，在簽約的4087名居家養(yǎng)老醫(yī)療的老人中，滿意度達到71%。簽約“愛心照護服務包”的老人及其家庭，由于社區(qū)衛(wèi)生機構按照服務包的要求提供精心治療和精心照護，減輕了其家庭的照護負擔，稱贊“愛心照護服務包是老人的溫暖包和家庭的放心包”。

4 問題與建議

大豐區(qū)在探索慢性大病社區(qū)簽約管理、打包服務中雖取得一些成效，但也發(fā)現(xiàn)了一些亟待改進的問題，在全區(qū)全面推行慢病社區(qū)管理、打包服務和家庭醫(yī)生制，還有漫長的路要走。

4.1 社區(qū)衛(wèi)生機構服務能力亟待加強

社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)療設施設備和醫(yī)生技術水平與簽約服務的要求存在較大差距。尤其是對心血管、神經系統(tǒng)等醫(yī)療技術要求高的疾病，社區(qū)醫(yī)生因缺乏相關的技術設備和診療技術，難以為患者提供有針對性的醫(yī)療和康復指導。為此，區(qū)經辦機構先選擇具備一定條件（如CT檢查）的城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心開展簽約管理，并要求社區(qū)機構與二級以上醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)生與上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生結對實施，開展遠程會診等。由于社區(qū)衛(wèi)生機構的服務能力總體較弱，在全區(qū)全面推行慢病社區(qū)管理和家庭醫(yī)生制尚不具備必要的條件。培養(yǎng)全科醫(yī)生、提高診療技術水平仍是強基層的當務之急。

4.2 醫(yī)患雙方對簽約管理缺乏積極性

大豐區(qū)經過認定的慢性大病患者實際簽約率并不高，主要原因是參?；颊邔ι鐓^(qū)衛(wèi)生機構及醫(yī)生的疾病治療和管理能力缺乏信任。再加上簽約后有醫(yī)生跟蹤管理，限制了過度醫(yī)療等不規(guī)范行為，一些參保慢病患者不愿意簽約。部分社區(qū)衛(wèi)生機構和醫(yī)生認為，簽約后有?？漆t(yī)生和經辦機構雙重管理，束縛臨床用藥、檢查、治療，影響收入，因此積極性也不高。針對擴大簽約存在的難度，區(qū)經辦機構將總結兩年來的實踐經驗和效果，用取得的成效和“健康中國”建設關于開展全方位全周期健康服務的要求，激發(fā)參保患者和社區(qū)醫(yī)生的積極性，為推進慢病社區(qū)管理和家庭醫(yī)生制奠定良好的思想基礎。

4.3 簽約醫(yī)療費用標準缺少政策依據(jù)

如何確定醫(yī)保基金支付的簽約醫(yī)療費用標準，現(xiàn)有的醫(yī)保政策缺少相關依據(jù)。大豐區(qū)經辦機構采取的原則是，起步階段不能過高，為逐年調整留出空間。同時，與公共衛(wèi)生服務項目有機結合，并通過協(xié)商談判確定打包價格，職工醫(yī)保從個人賬戶提取門診慢病統(tǒng)籌基金，這些做法都是有益的探索。但是，慢病社區(qū)管理和家庭醫(yī)生制作為發(fā)展方向和制度創(chuàng)新，上級應該提供政策依據(jù)。

4.4 服務質量考核評估體系亟待完善

由于簽約服務時間較短，醫(yī)生如何取得簽約對象的配合與信任，提高簽約參保人員的滿意度，經辦機構如何實施激勵與約束兼容的考核機制，如何評估簽約管理的效果，等等，目前亟待探索科學的考核評估標準，逐步健全考核評估體系，不斷完善監(jiān)督管理措施，把慢病社區(qū)管理和家庭醫(yī)生制這項利基層、利民眾、利分級診療、利醫(yī)保的制度建設好。

[1]劉也良.江蘇大豐：家庭醫(yī)生進村了[J].中國衛(wèi)生，2016（7）：19-21.

[2]鄒萃.青島：門診統(tǒng)籌，邁出守門人的第一步[J].中國社會保障，2016（8）：68-70.

[3]王東進.從完善社會保障體系的戰(zhàn)略高度考量構建長期照護保險制度[J].中國醫(yī)療保險，2015（6）：5-8.

[4]陳姍，仇雨臨.家庭醫(yī)生簽約服務之困 [J].中國社會保障，2016（8）：71-73.

[5]胡曉義.關于建立長期護理保險制度的幾點思考[J].中國醫(yī)療保險，2016（2）：10-11.

[6]王虎峰，劉芳.適應分級診療新格局創(chuàng)新醫(yī)保支付方式[J].中國醫(yī)療保險，2015（6）：12-15.

A Exploration on Community-based Contract Management Service Package for Outpatient with Chronic Diseases——Based on the Practice of Dafeng District of Yancheng

Zhu Songya
(Human Resources and Social Security Bureau of Dafeng District, Yancheng, 224100)

In 2015, Dafeng District of Yancheng began to explore the community contracted management, packaging services and family doctors for the outpatients with chronic diseases and the elderly with home-based care. After about two years of practice, preliminary results have been obtained. The patients with chronic diseases who contracted with community-based management have improved their health status, and the home cared elderly people are generally satisfi ed with the service package designed by the health insurance administrative agency. But there are also problems such as the lack of trust in the community health institutions due to lack of service capacity, lack of pricing policy basis for contracted services,etc.. Next, we need to work hard at the grassroots level and build mechanisms.

outpatients with chronic diseases, home-based care for the elderly, community-based contract, service package

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-42-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.009

2017-3-30

朱松亞，江蘇省鹽城市大豐區(qū)人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科科長，主要研究方向：醫(yī)療保險管理、臨床醫(yī)療監(jiān)管。