醫(yī)保住院患者不合理醫(yī)療費用分析及改進措施
——以山大二院為例

晁 琳

（山東大學(xué)第二醫(yī)院 濟南 250033）

醫(yī)家之言 Voice of Doctor

醫(yī)保住院患者不合理醫(yī)療費用分析及改進措施
——以山大二院為例

晁 琳

（山東大學(xué)第二醫(yī)院 濟南 250033）

本文對2015年濟南市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對我院反饋的城鎮(zhèn)職工住院不合理費用數(shù)據(jù)進行匯總分析，舉例剖析不合理費用產(chǎn)生的原因，建議從加強培訓(xùn)、建立病歷審核制度和醫(yī)保員管理制度、加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通等方面采取有效措施，規(guī)避不合理費用的發(fā)生。

醫(yī)保；不合理費用；費用分析；辦法

隨著醫(yī)保覆蓋范圍的不斷擴大，醫(yī)?；鹬С霾粩嗉哟螅蜥t(yī)院對參?；颊卟缓侠硎召M導(dǎo)致的醫(yī)療費用總量過快增長的問題也逐漸凸顯。不合理費用的產(chǎn)生不僅增加了患者經(jīng)濟負擔，引起醫(yī)患矛盾，甚至造成一些地方醫(yī)?；鹛潛p，嚴重影響了基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。

本文就2015年濟南市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對山東大學(xué)第二醫(yī)院城鎮(zhèn)職工住院費用存在的不合理收費反饋情況進行了調(diào)查匯總，調(diào)取我院HIS系統(tǒng)中相關(guān)患者費用數(shù)據(jù)，回顧分析不合理費用的發(fā)生人次、條數(shù)、科室、類別、占比、產(chǎn)生原因，為規(guī)范醫(yī)療行為，加強醫(yī)保管理，減少不合理費用，降低參保人醫(yī)療負擔，提高醫(yī)院競爭力提供依據(jù)。

1 不合理費用統(tǒng)計結(jié)果

2015年，濟南市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反饋本院城鎮(zhèn)職工住院費用中存在的不合理費用共計77768.57元，182人次，費用明細713條。醫(yī)院醫(yī)保辦通過提取相關(guān)病歷，并積極與市醫(yī)保辦相關(guān)部門溝通解釋，最終查實的不合理費用共計18152.02元，占反饋總金額的23.34%；87人次，占反饋總?cè)舜蔚?7.8%；費用明細221條，占反饋總條數(shù)的31%。

1.1 不合理費用項目類別分析

經(jīng)過對查實的不合理費用的項目類別及條數(shù)進行歸類分析，扣除費用明細條數(shù)最多的是治療費，其次是護理費；扣除費用金額最多的是手術(shù)費，其次是治療費。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 查實的不合理費用項目類別分析

表2 不合理費用扣除原因歸類

1.2 不合理費用扣除原因分析

經(jīng)過對查實不合理費用的扣除原因進行歸類分析，相關(guān)數(shù)據(jù)見表2。

1.2.1 不符收費：主要是由于不熟悉或不理解醫(yī)保收費標準導(dǎo)致，包括錯誤理解及掌握價格收費標準不到位收取的不合理費用。不符收費費用明細有150條，占總不合理費用明細的67.87%，占比最大；金額9726元，占比最大，為53.58%。

1.2.2 誤收費：主要是指醫(yī)護人員因日常工作中計價操作失誤或工作交接遺漏造成的重復(fù)收費。誤收費費用明細有42條，占總明細的19%。

1.2.3 違規(guī)收費：包括三種情況，一是醫(yī)護人員受經(jīng)濟利益驅(qū)使，為增加醫(yī)療收入，通過為參保患者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)或分解收費、多收費等手段收取的費用。二是有診療措施，但醫(yī)保目錄中無相應(yīng)收費標準，找相似替代收費造成的；三是因醫(yī)療文書不健全，有收費無依據(jù)的不合法收費。違規(guī)收費費用明細有19條，占總明細的8.6%。

1.2.4 超限用藥：超限制條件違規(guī)使用藥品。超限用藥費用明細有8條，占總明細的3.62%。

2 不合理費用產(chǎn)生原因分析

2.1 因不熟悉醫(yī)療保險報銷范圍和收費標準（以下簡稱收費標準）而導(dǎo)致的誤收費

對醫(yī)護人員來說，收費標準不是專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容，醫(yī)院對醫(yī)護人員熟悉收費標準的要求也不像對掌握醫(yī)療規(guī)章制度那樣嚴格，且內(nèi)容零碎繁多不易掌握，醫(yī)護人員有時候會憑借經(jīng)驗甚至想當然收費。加之醫(yī)護人員流動及新員工的加入，掌握相關(guān)項目的收費標準需要一定的時間，常常是邊工作邊領(lǐng)會，有了錯誤收費的教訓(xùn)才知道標準要求。

例1：收費標準中明確了各項收費的“計價單位”，包括“次、項、單側(cè)、每小時、部位”等，但是經(jīng)常會出現(xiàn)忽略計價單位而造成的多收費。如“經(jīng)支撐喉鏡激光聲帶腫物切除術(shù) 1400元/次”，此手術(shù)費用明確是按“次”收費，不管手術(shù)中是否是切除兩側(cè)的聲帶腫物都只能收取一次的費用，否則將作為多收費給予扣除。

例2：收費說明中有明確要求，但因忽略要求而造成的多收費。如收費標準規(guī)定“已收取特級護理和重癥監(jiān)護費的，不再收取氣管切開護理費、氣管插管護理費和一般專項護理費”，違反上述規(guī)定的將作為多收費給予扣除。

2.2 因工作疏忽或責(zé)任心不強造成的不合理收費

比如，醫(yī)務(wù)人員在整理住院病歷時，往往套用病歷常規(guī)模板，然后根據(jù)患者差異化病情及治療過程進行修改完善。如果工作疏忽或責(zé)任心不強，未針對患者差異化病情及治療過程進行認真細致修改，已實施的醫(yī)療服務(wù)措施未在病歷中體現(xiàn)，則會導(dǎo)致不合理收費。

例1：所收取的主要手術(shù)費用及其他手術(shù)費用都需要記錄在手術(shù)記錄的“手術(shù)名稱”中，并且在“手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況及處理”中體現(xiàn)有關(guān)手術(shù)的過程。同樣，收取的主要麻醉費用及輔助麻醉費用都需要記錄在手術(shù)記錄的“麻醉方法”中。沒有在手術(shù)記錄中體現(xiàn)的費用，將視為不合規(guī)收費給予扣除。

例2：如果手術(shù)需要在“臨床操作的彩色多普勒超聲引導(dǎo)”或“臨床操作的CT引導(dǎo)”等類似服務(wù)下實施的，則需要在手術(shù)記錄中的“手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況及處理”加以體現(xiàn)，否則僅有收費無體現(xiàn)將作為不合規(guī)收費給予扣除。

此外，交接班溝通不細致也可能造成重復(fù)收費或少收費。醫(yī)務(wù)人員交接班時以交待患者病情為主，加之工作繁忙，常常因工作疏忽不能細致記錄患者的計費情況而引起的計費錯誤。

2.3 因不熟悉限制用藥的限制條件或因患者病情緊急錯選限制用藥造成的不合理收費

一般計費操作時，主治醫(yī)生往往不會直接操作計費，而由其助手代勞。助手如果沒能完全領(lǐng)會主治醫(yī)生的醫(yī)療意圖及過程，或沒有完全掌握患者病情及醫(yī)保性質(zhì)，則可能會出現(xiàn)使用超限制范圍外藥品的情況。

例如：“低分子右旋糖酐氨基酸”是限制類藥品，工傷患者使用可以報銷。如果計費人員不了解患者情況，誤選超限用藥會導(dǎo)致違規(guī)收費。

2.4 醫(yī)務(wù)人員因受經(jīng)濟利益驅(qū)使造成的不合理收費

現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)護人員的薪酬待遇仍與醫(yī)療收入掛鉤，個別醫(yī)護人員為增加個人收入，可能會通過為參?；颊咛峁┎槐匾尼t(yī)療服務(wù)或分解收費、多收費等手段增加醫(yī)療收入；患者作為非專業(yè)人員，對實施的醫(yī)療服務(wù)必要性難以判斷，對收費項目所涵蓋的具體內(nèi)容也不可能一一了解，從而導(dǎo)致不合理收費。

例1：根據(jù)濟南市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，只有配制全靜脈營養(yǎng)液（TPN，俗稱“三升袋”)時，才能收取靜脈高營養(yǎng)治療的費用，但部分護理人員為了增加醫(yī)療收入，在患者使用白蛋白注射液時也收取靜脈高營養(yǎng)治療的費用。

例2：根據(jù)國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復(fù)項目支付范圍的相關(guān)規(guī)定：“運動療法每日支付不超過2次，與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓(xùn)練同時使用時只支付其中1項”。部分醫(yī)務(wù)人員對患者過度強調(diào)治療的必要性，對患者一天治療三、四次，且收取運動療法的同時也收取偏癱或腦癱肢體綜合訓(xùn)練的服務(wù)項目。

例3：根據(jù)濟南市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，手術(shù)中C型臂術(shù)中透視或臨床操作的CT引導(dǎo)等相關(guān)收費，應(yīng)以手術(shù)期間機器曝光累計時間為依據(jù)計費。部分醫(yī)務(wù)人員按照實施手術(shù)的起止時間計費，以增加醫(yī)療收入。

3 建議措施

3.1 加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策及收費標準的宣傳培訓(xùn)

掌握收費標準及學(xué)習(xí)醫(yī)保知識是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。強化醫(yī)護人員的醫(yī)保責(zé)任意識，采取多渠道、多層次的培訓(xùn)考核方式，包括新員工入職培訓(xùn)、定期與不定期集中授課、院網(wǎng)通知及個別科室針對性宣教等辦法，并對重點掌握內(nèi)容進行書面考試并將考試成績記錄員工檔案中。通過搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺，保證醫(yī)院上下所有員工對收費標準及醫(yī)保知識的全面了解。

3.2 建立醫(yī)保病歷審核制度

醫(yī)院醫(yī)保辦設(shè)立醫(yī)保病歷審核小組，借助于醫(yī)院HIS系統(tǒng)及電子病歷，每天對各臨床科室提交的出院病歷進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)科室溝通反饋，及時修改糾正，把事后查處提升為事前事中監(jiān)管控制，杜絕不合理費用的發(fā)生。

3.3 建立科室醫(yī)保管理員制度

每個臨床科室推薦一名醫(yī)護人員做為科室醫(yī)保管理員，醫(yī)院醫(yī)保辦將省市醫(yī)保辦反饋的不合理費用及時與科室醫(yī)保管理員進行溝通，醫(yī)保管理員將核實的不合理情況及時通報給科室主任及每位醫(yī)護人員，有效避免違規(guī)收費的重復(fù)發(fā)生。各級醫(yī)保政策發(fā)生重大變動時，醫(yī)院醫(yī)保辦召集科室醫(yī)保管理員進行培訓(xùn)傳達，科室醫(yī)保管理員負責(zé)將醫(yī)保政策傳達到科室每一位醫(yī)護人員，并監(jiān)督落實，大大提高醫(yī)保政策貫徹實施的力度。

3.4 建立醫(yī)保不合理費用的匯總制度

定期對各級醫(yī)保核實的不合理費用進行匯總與分析，查找問題原因，召集相關(guān)科室醫(yī)保管理員進行座談或深入科室進行有針對性的講解，討論制定與醫(yī)保政策相適應(yīng)的管理措施，杜絕不合理費用的重復(fù)發(fā)生。

3.5 建立醫(yī)保不合理費用的獎懲制度

按月對市醫(yī)保核實的不合理費用進行院網(wǎng)通報，并扣除相應(yīng)科室獎金。一是提醒其他科室吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，避免類似違規(guī)費用的發(fā)生；二是告誡不合理費用發(fā)生科室引起重視，加強醫(yī)保管理，杜絕類似情況的再次發(fā)生。

3.6 加強與各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通交流

對于各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查處的不合理費用，一是醫(yī)院醫(yī)保辦設(shè)置專人對協(xié)查問題進行分析、核實，調(diào)取住院病歷，與科室相關(guān)醫(yī)護人員了解情況，整理說明材料，積極與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專家解釋，直面問題不回避，不是問題多溝通，盡可能取得專家的理解，使因溝通不暢造成不合理費用降到最低。二是因醫(yī)院自身管理模式或特殊醫(yī)療服務(wù)情況而造成分歧性問題，及時書寫說明材料，提交合理化建議，爭取取得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的理解與支持，從源頭減少醫(yī)院分歧性不合理費用的反饋。

[1]劉璟，黨保麗，徐倩，李潔.醫(yī)保病人醫(yī)療收費中不合理費用分析及解決辦法[J].西南國防醫(yī)藥, 2012(5):560-561.

（責(zé)任編輯：張 琳）

Analysis and Improvement Measures of Unreasonable Medical Expenses of Inpatients With Medical Insurance -- a Case Study of the Second Hospital of Shandong University

Chao Lin
(The Second Hospital of Shandong University, Jinan, 250033)

In this paper, the author analyzes the unreasonable expenses feedbacked by Ji'nan Medical Insurance Agency of the Second Hospital of Shandong University in 2015, and puts forward the solutions and countermeasures for solving unreasonable expenses. Suggestion: strengthen the training, establish a medical record review system and medical insurance management system, strengthen the communication with the medical insurance agency,etc..

medical insurance, unreasonable cost, cost analysis, solution

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-49-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.011

2017-3-20

晁琳，山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)保管理員，主要從事醫(yī)保費用審核工作。