黃連、吳茱萸、白芍治療腹瀉型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)
——仝小林三味小方擷萃

韋 宇，張莉莉，顧成娟

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

腸易激綜合征是指在排除器質(zhì)性病變的前提下，出現(xiàn)腹痛以及排便形態(tài)習(xí)慣改變的消化道功能紊亂性疾病[1]。臨床表現(xiàn)多樣，腹瀉、便秘或兩者交替出現(xiàn)，腹瀉型腸易激綜合征表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、腹脹，精神、飲食等誘因可以加重，在排便后腹痛癥狀改善。腸易激綜合征發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為主要的發(fā)病機(jī)制有胃腸動(dòng)力異常，內(nèi)臟高敏感性，腦-腸軸相互作用，腸道菌群紊亂，胃腸道感染與炎癥等，此外還與飲食、精神、遺傳等方面有密切聯(lián)系[2]，有研究全球腸易激綜合征發(fā)病率的meta 分析文章表明東南亞國(guó)家總體患病率為7%左右[3]，不同研究中我國(guó)發(fā)病率有較大差異，學(xué)生護(hù)士群體的發(fā)病率較高，治療方法有限。近年來，大量臨床實(shí)踐證明中醫(yī)藥在改善腸易激綜合征患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量具有一定優(yōu)勢(shì)。仝小林教授認(rèn)為腸易激綜合征發(fā)病多由肝脾不調(diào)，或肝郁克脾，或土壅木郁，運(yùn)用其提出的態(tài)靶辨證思想，通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出黃連、吳茱萸、白芍三味小方，態(tài)靶同調(diào)治療肝脾不調(diào)型腸易激綜合征，臨床療效顯著。

1 肝脾不調(diào)乃核心病機(jī)

腸易激綜合征屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義，中醫(yī)根據(jù)患者當(dāng)下主要癥狀的不同，可以歸屬于泄瀉范疇。病因病機(jī)有肝脾不和，脾胃氣虛，腎陽虧虛，濕阻中焦，瘀血阻絡(luò)等[4]。仝小林教授認(rèn)為腹瀉型腸易激綜合征主要病機(jī)為肝脾不調(diào)，患者平素情志不暢，肝氣郁滯，氣滯血停，故見腹痛；若脾土失于健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，故見腹瀉；疾病進(jìn)程可以由肝郁氣滯，木失疏泄，橫逆犯脾，脾胃受制，運(yùn)化失常，水谷不走常道，下趨腸道為病，故見腹痛，腹瀉，瀉后痛減，與情志關(guān)系密切。也可以是素體脾胃虛弱，運(yùn)化無力，脾土壅滯，氣機(jī)不能運(yùn)化，肝氣因而郁滯，輔以誘因如情志刺激，導(dǎo)致土虛木賊，清氣在下，水谷糟粕混雜而下，而成腹瀉。肝脾郁滯可進(jìn)一步化熱，臨床多見便溏或便粘臭。

2 疏肝理脾調(diào)腸道

仝小林教授認(rèn)為腹瀉型腸易激綜合征的治療，首先要以疏肝理脾為主改善腸道環(huán)境，即調(diào)態(tài)，其次關(guān)注癥狀的緩解，如腹痛，腹瀉即癥靶。導(dǎo)師仝小林教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，選用戊己丸中的黃連、吳茱萸、白芍，佐以配伍劑量的變化，組成三味小方，以疏肝理脾調(diào)腸道，緩?fù)粗篂a治癥靶。

黃連、吳茱萸、白芍的三味小方來自于宋代《太平惠民和劑局方》收錄的戊己丸，原方治療脾經(jīng)受濕，瀉痢不止，水谷不化，臍腹刺痛，癥見胃痛，泄瀉，吐酸，腹中攣急疼痛等[5]。由元代朱丹溪的左金丸加白芍變化而來。

黃連味苦，性寒，歸心、肝、胃、大腸經(jīng)。黃連苦能燥濕，寒能除熱，除中焦腸道之濕熱。《本草別錄》記錄黃連可“調(diào)胃厚腸”，仝小林教授認(rèn)為黃連小劑量應(yīng)用可以調(diào)理腸胃。黃連中的主要成分小檗堿單用即可有效緩解腸易激綜合癥的相關(guān)癥狀，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善胃腸道功能[6-7]，黃連的藥理研究表明具有抗菌、抗毒、抗腹瀉等作用。黃連清熱燥濕，可調(diào)濕熱之態(tài)，調(diào)理腸胃，厚腸止痢，又是針對(duì)腹瀉的癥靶，黃連一味藥態(tài)靶同調(diào)。

吳茱萸辛、苦，熱；有小毒，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，有散寒止痛，降逆止嘔，助陽止瀉之功?！侗静荼阕x》中記載“吳茱萸，辛苦而溫，芳香而燥，本為肝之主藥，而兼入脾胃者，以脾喜香燥，胃喜降下也。其性下氣最速，極能宣散郁結(jié)，故治肝氣郁滯?！眳擒镙悄苋胴赎幐谓?jīng)，行氣解郁，便粘稠者，反佐黃連，助其清熱燥濕。其性溫?zé)?，便溏者溫陽止瀉。現(xiàn)代藥理研究表明吳茱萸湯劑可以抑制胃腸收縮的張力及收縮幅度，抑制腹運(yùn)動(dòng)，解除腸痙攣，促進(jìn)腸吸收[8]。

白芍味甘、苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)。具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛等功效。明·賈所學(xué)認(rèn)為白芍“本非脾經(jīng)藥，炒用制去其性，脾氣散能收之，胃氣熱能斂之。主平熱嘔，止泄瀉，除脾虛腹痛，腸胃濕熱。以此瀉肝之邪，而緩中焦脾氣?！鄙炙幩釘渴掌猓岣署B(yǎng)肝血，助肝氣之疏瀉，緩腸道之?dāng)伡?，緩解腹痛，此即李時(shí)珍所謂“白芍藥益脾，能于土中瀉木”。白芍一能益脾養(yǎng)肝，調(diào)理肝脾為調(diào)態(tài)，二能緩急止痛為治療癥靶之藥?，F(xiàn)代藥理研究白芍具有抗抑郁，保肝，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，抗驚厥，抗炎，抗腫瘤，抗氧化作用，對(duì)胃腸道也有一定作用，抑制腸道炎癥水平[9-10]等作用。芍藥甙或芍藥對(duì)平滑肌有抑制或解除痙攣的作用。使其張力減低，減弱腸道的收縮[11]。

3 靈活配伍變化藥與量

《太平惠民和劑局方》記載的戊己丸配伍比例是1:1:1。仝小林教授根據(jù)患者癥狀及當(dāng)下之態(tài)，靈活變化劑量，選擇藥物配伍。臨床常用配伍及劑量變化如：便粘臭重用黃連，黃連、吳茱萸用量比例為6:1；即朱丹溪左金丸的配伍比例。臨床應(yīng)用時(shí)參考患者濕熱態(tài)之偏重程度，黃連多用9～15 g，吳茱萸多用3～9 g。便溏則重用吳茱萸，吳茱萸、黃連用量比例為6:1；參考患者虛寒程度，黃連多用1.5～6 g，吳茱萸多用6～9 g。痛瀉重用白芍，配甘草，取芍藥甘草湯甘能緩急之意，同時(shí)白芍養(yǎng)血柔肝，可用白芍30～45 g。便膿加當(dāng)歸，師法劉河間行血?jiǎng)t便膿自愈，芍藥湯中當(dāng)歸配伍白芍治療濕熱型腹瀉。便血加三七，以行血止血。里急后重加厚樸，此亦所謂“行氣則后重自除”之意。精神緊張即加重者，合四逆散加強(qiáng)疏肝之效。

4 病案舉例

李某，男，72 歲，身高162 cm，體質(zhì)量55 kg，糖尿病10 余年，腔隙性腦梗塞病史?？滔卵例l腫痛，胸悶憋氣，心煩，心情不暢時(shí)呃逆，頭痛，或腹痛。膝蓋以下畏寒，腰腿困重。飛蚊癥，眼睛流淚。納可。易醒，醒后難以入睡。夜尿3次，有泡沫。大便每天2次，質(zhì)粘，味重，大便不盡感，時(shí)有大便失禁。苔淡黃厚腐膩，脈弦硬尺弱稍緩。輔助檢查：糖化血紅蛋白7.7%，血糖9.15 mmol/L，血脂，肌酐正常。血壓124/66 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。西醫(yī)診斷：2 型糖尿?。荒c易激綜合征。中醫(yī)診斷：糖絡(luò)病。中醫(yī)證候：肝脾不調(diào)，腸道濕熱。處方：黃連15 g，吳茱萸9 g，白芍15 g，葛根30 g，黃芩15 g，清半夏15 g，莪術(shù)9 g，浙貝母9 g，三七9 g，黃芪24 g，黨參9 g，生姜15 g。

8 月5 日就診，牙齦腫痛緩解，大便不盡感仍有，不臭，大便失禁感減輕。心情不暢時(shí)呃逆、頭痛，腹痛癥狀減輕，上方加減，間斷服藥，12 月17 日就診時(shí)腹痛、大便失禁消失，略有大便不盡感，糖化血紅蛋白7.4%。

按：該患者本已有糖尿病，仝小林教授認(rèn)為脾土壅滯為糖尿病的核心病機(jī)，脾土壅滯，中軸不運(yùn)，氣機(jī)失于疏瀉。每遇情志不暢之時(shí)，肝氣郁滯，故發(fā)為腹痛、頭痛。肝氣上逆則呃逆。中焦氣機(jī)不暢，釀生濕熱，故可有雙下肢沉重，大便質(zhì)粘味重，大便不盡感。苔淡黃厚腐膩，脈弦硬切合肝脾不調(diào)，腸道濕熱之中醫(yī)證候。黃連、吳茱萸、白芍三味小方，清熱燥濕，養(yǎng)肝緩急。黃連重于吳茱萸，且用葛根、黃芩、半夏輔助理濕熱之態(tài)，莪術(shù)、三七、浙貝母為仝小林教授治療大血管不通常用的三味小方，化瘀消痰祛癥?；颊吒啐g，兼有大便失禁，尺弱，故用黃芪、黨參健脾益氣以助收澀。