經(jīng)辦熱議

經(jīng)辦熱議

不少統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施總額控制管理，異地就醫(yī)住院費(fèi)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算以后，異地就醫(yī)人員的費(fèi)用是否也應(yīng)納入就醫(yī)地總額控制的管理范圍？本期“經(jīng)辦熱議”由此展開。

應(yīng)將異地就醫(yī)費(fèi)用納入就醫(yī)地總控管理

在異地就醫(yī)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情況下，參保人員離開參保地到異地就醫(yī)，不需要回參保地審核報(bào)銷就可以實(shí)現(xiàn)直接刷卡結(jié)算。那么如何對(duì)異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行有效控制呢，筆者認(rèn)為應(yīng)將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地醫(yī)保付費(fèi)總額控制管理。一是有效控制醫(yī)?；鹬С?、合理控費(fèi)的要求。參保人員在異地就醫(yī)，由于參保地對(duì)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的監(jiān)管，容易出現(xiàn)“濫檢查”“大處方”“過(guò)度用藥”等問(wèn)題，造成了參保地醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，不利于醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)利用。二是強(qiáng)化就醫(yī)地責(zé)任、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的必然要求。異地就醫(yī)實(shí)行的是就醫(yī)地對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為統(tǒng)一管理的政策，在目前沒(méi)有對(duì)總額付費(fèi)做出全國(guó)統(tǒng)一要求的情況下，將異地就醫(yī)行為納入就醫(yī)地的總額控制統(tǒng)一管理，同時(shí)將異地就醫(yī)行為納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，是對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為和異地就醫(yī)人員管理以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)的有效手段。但是，異地就醫(yī)人員使用的是參保地的醫(yī)?；?，對(duì)就醫(yī)地的醫(yī)保基金運(yùn)行影響不大；同時(shí)對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行付費(fèi)總額控制，并納入就醫(yī)地統(tǒng)一的監(jiān)管和考核，必然會(huì)加大就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量，對(duì)就醫(yī)地的醫(yī)保經(jīng)辦能力也是個(gè)挑戰(zhàn)。所以如何調(diào)動(dòng)就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性，實(shí)現(xiàn)對(duì)異地就醫(yī)人員的醫(yī)保費(fèi)用總額控制，有效控制參保地的醫(yī)?；鹗褂?，也是需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

人社部社保中心 尹紀(jì)成

異地就醫(yī)管理不宜“一地兩制”

既然將跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算納入就醫(yī)地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的支付管理之中，即相同的結(jié)算方式、相同的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、相同的分擔(dān)機(jī)制、相同的監(jiān)管措施，就不應(yīng)該出現(xiàn)“一地兩制”的現(xiàn)象。將異地就醫(yī)人員的費(fèi)用納入就醫(yī)地總量控制管理，一方面維護(hù)就醫(yī)地有序管理環(huán)境下的正常（自覺(jué)）秩序，不提高額外的管理成本；另一方面替兄弟省市做好異地就醫(yī)管控，還形成異地委托互管的良好局面。此外，從全國(guó)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算角度考慮，各地區(qū)之間本就存在較大的政策差異，如果連總量控制的基本原則也要分而對(duì)待，異地聯(lián)網(wǎng)的可持續(xù)性將受到考驗(yàn)。

但需要注意的是，應(yīng)該用精準(zhǔn)管理代替粗放式管理。比如跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試運(yùn)行的起步階段，應(yīng)該采取多鼓勵(lì)、少控制的政策；聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行逐步平穩(wěn)后，分步將異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算納入本地總量控制管理，并做到動(dòng)態(tài)調(diào)整；完全納入就醫(yī)地總量控制管理是努力的目標(biāo)，應(yīng)適時(shí)調(diào)整異地費(fèi)用對(duì)本地區(qū)或聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院總控指標(biāo)的百分比影響。即目標(biāo)明確、分步納入、前后有別，并對(duì)少數(shù)特殊情況應(yīng)給予特殊對(duì)待。以沈陽(yáng)為例，醫(yī)保對(duì)特殊的重癥病人建立了重癥審核制度，對(duì)精神衛(wèi)生類長(zhǎng)期住院的異地人員建立了附加床日管理標(biāo)準(zhǔn)等。

沈陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 王健

即時(shí)結(jié)算初期不宜納入就醫(yī)地總額控制

將異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用納入就醫(yī)地付費(fèi)管理體系是毋庸置疑的，但異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算初期（3至5年以內(nèi)）不宜納入就醫(yī)地總額控制范圍；異地就醫(yī)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作開展3至5年以后，則應(yīng)納入就醫(yī)地總額控制范圍。主要理由有3條。

（1）總額控制本質(zhì)上是一種財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理手段。將總額控制目標(biāo)下達(dá)給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)質(zhì)上是將可能出現(xiàn)的基金收支不平衡風(fēng)險(xiǎn)分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)總額控制預(yù)算目標(biāo)，需要有相對(duì)平穩(wěn)、可測(cè)算、可預(yù)期的疾病就醫(yī)人群、疾病譜結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用分布等數(shù)據(jù)信息。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算初期尚不能滿足上述要求。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理論基石是大數(shù)法則。隨著參保地與就醫(yī)地異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作的進(jìn)展與成熟，異地就醫(yī)人數(shù)、疾病譜結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用分布情況等應(yīng)會(huì)逐漸趨于穩(wěn)定，相關(guān)數(shù)據(jù)表現(xiàn)為可測(cè)算、可預(yù)期。如再進(jìn)一步，將此部分病人醫(yī)療費(fèi)用與就醫(yī)地本身參保病人醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一合并清算，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是有能力實(shí)現(xiàn)總額控制預(yù)算目標(biāo)的。

（3）異地結(jié)算初期異地就醫(yī)參保人醫(yī)療費(fèi)用不納入總額控制范圍，不意味著不實(shí)施付費(fèi)管理。以廣東省為例，省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作開展以來(lái)，累計(jì)結(jié)算金額已超100億元、結(jié)算人次超40萬(wàn)。如此量級(jí)的費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，不應(yīng)是醫(yī)保付費(fèi)管理的“法外之地”。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)異地就醫(yī)病人數(shù)據(jù)情況，在本地醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)體系之內(nèi)選擇適宜的付費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理支付，保障基金安全。考慮到異地就醫(yī)者往往為急、重癥病人，宜首選基于疾病診斷相關(guān)組（DRGs）的按病種付費(fèi)方式。

廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局 肖威

異地就醫(yī)開展“總額控制”宜穩(wěn)慎推行

2012年11月人社部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》指出，“醫(yī)保費(fèi)用總額控制指標(biāo)是以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；痤A(yù)算為基礎(chǔ)，考慮醫(yī)療服務(wù)成本上漲及基金和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況，科學(xué)測(cè)算，合理確定”，但目前異地就醫(yī)住院費(fèi)用全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作尚在起步階段，就醫(yī)人群從異地安置人員放寬到異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作人員和轉(zhuǎn)診病人，跨省異地就醫(yī)遠(yuǎn)未達(dá)到成熟階段，勢(shì)必經(jīng)歷一個(gè)數(shù)據(jù)不斷增長(zhǎng)且難以預(yù)期的過(guò)程。其次，患者來(lái)源的穩(wěn)定性很大程度上影響了總額控制的效率。而異地就醫(yī)恰恰流動(dòng)性大，如果實(shí)際就診人數(shù)以及治療費(fèi)用顯著高于預(yù)期，便會(huì)出現(xiàn)總額控制較普遍存在的推諉患者現(xiàn)象。再者，異地就醫(yī)，尤其異地轉(zhuǎn)診病人多為大病重病，向三甲醫(yī)院匯集。而在當(dāng)下開展的付費(fèi)制度改革中，超過(guò)基礎(chǔ)費(fèi)用幾倍以上的大病重病即使在統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)?shù)匾餐窃诳傤~控制之外的。還有，統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)?shù)氐目傤~控制基金自收自支，異地就醫(yī)的基金卻需要層層歸集，尤其我國(guó)目前醫(yī)保統(tǒng)籌層次普遍較低，異地就醫(yī)做總額控制的話，這個(gè)“大蛋糕”的原材料各個(gè)參保地怎么出，按既往就診人次還是現(xiàn)今備案人頭還是別的算法，值得深入研究。第五，就目前的跨省直接結(jié)算，由于參保地或就醫(yī)地系統(tǒng)尚不穩(wěn)定，或者參保人由于目錄的差異選擇自費(fèi)結(jié)算，需要回參保地報(bào)銷的情況還較為普遍，這些費(fèi)用怎么在總額控制中考慮并科學(xué)預(yù)算也值得探討。綜上，筆者認(rèn)為異地就醫(yī)開展“總額控制”尚待時(shí)日，宜穩(wěn)慎推行。

浙江省省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心 秦玉峰