中國家庭醫(yī)生制度探索與改革的長寧模式

梁 鴻 賀小林

1.復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433 2.中共上海市委黨校(上海行政學(xué)院)城市社會研究所 上海 200233

·專題研究·

中國家庭醫(yī)生制度探索與改革的長寧模式

梁 鴻1賀小林2

1.復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433 2.中共上海市委黨校(上海行政學(xué)院)城市社會研究所 上海 200233

探索中國的家庭醫(yī)生制度模式是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中的重要政策議題。上海市長寧區(qū)是國家首批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)區(qū)，也是最早開展家庭醫(yī)生服務(wù)制度探索和改革的示范區(qū)。自2008年起開始逐步探索家庭醫(yī)生制度至今已有10年時(shí)間，為完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面建立成熟完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序積累了許多可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)。本專題3篇文章是來自長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度綜合改革十周年的調(diào)查，分別從服務(wù)模式、政府協(xié)同、績效考核方面，展示了長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度綜合改革的具體做法與政策成效。伴隨著全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)場推進(jìn)會的貫徹落實(shí)，中國家庭醫(yī)生制度的長寧模式將為全國各地的家庭醫(yī)生制度探索與深化改革提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

家庭醫(yī)生制度； 簽約服務(wù)； 長寧模式

家庭醫(yī)生制度能夠通過簽約服務(wù)、社區(qū)首診和分級診療，為居民提供全方位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康，滿足社區(qū)居民追求健康生活方面具有重要的作用。這一服務(wù)制度與群眾息息相關(guān)，目前已在世界50多個(gè)國家和地區(qū)得到普遍推廣，引入中國后被視為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要制度創(chuàng)新得到了政府的大力推進(jìn)。

2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確提出要“完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面建立成熟完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序。”在此背景下，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢下更好的維護(hù)人民群眾健康的重要途徑。2017年4月13日，國家衛(wèi)生計(jì)生委在上海市召開全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)場推進(jìn)會。要求貫徹落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》和國務(wù)院深化醫(yī)改電視電話會議精神，學(xué)習(xí)推廣上海等地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步做實(shí)做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。

上海市長寧區(qū)作為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的先行試點(diǎn)區(qū)，2007年在深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的基礎(chǔ)上，率先提出了實(shí)施家庭責(zé)任醫(yī)生制度、提供家庭醫(yī)生服務(wù)的理念。實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)制度的長遠(yuǎn)目標(biāo)是使家庭醫(yī)生成為社區(qū)居民的健康“守護(hù)人”和醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的“守門人”。近期目標(biāo)緊緊圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，根據(jù)居民的健康需求和家庭醫(yī)生的服務(wù)能力，將服務(wù)對象由貧困人群逐步向慢病管理對象、65歲以上老人和一般人群擴(kuò)大；逐步實(shí)施社區(qū)首診、預(yù)約門診、雙向轉(zhuǎn)診和健康管理。

在中國家庭醫(yī)生制度模式與改革經(jīng)驗(yàn)探索中，長寧家庭醫(yī)生制度服務(wù)模式經(jīng)歷了1.0版向4.0版的演進(jìn)和發(fā)展。在探索家庭醫(yī)生制度方面通過從“四醫(yī)聯(lián)動”改革到社區(qū)家庭醫(yī)生制度的重要轉(zhuǎn)變，積累了許多獨(dú)具特色的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?。截?016年底，全區(qū)人群簽約率42.7%，剔重后，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢病患者等重點(diǎn)人群簽約率34.1%，簽約對象的社區(qū)定點(diǎn)就診率66.5%、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象預(yù)約就診率40.5%、家庭醫(yī)生預(yù)約門診履約率84.4%。

本專題3篇文章是來自長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度綜合改革十周年的調(diào)查，分別從服務(wù)模式、政府協(xié)同和績效考核方面，展示了長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度綜合改革的有益探索與成功經(jīng)驗(yàn)。

首先，從長達(dá)10年的試點(diǎn)改革歷程來看，任何改革在基層的實(shí)施都需要轉(zhuǎn)換成一系列的制度安排或微觀行為激勵(lì)機(jī)制，確?；鶎有袆诱咧g的行為策略激勵(lì)相容，同時(shí)還要確?；鶎有袆诱叩男袨槟Ｊ脚c改革政策目標(biāo)方向相一致。長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的實(shí)踐大致經(jīng)過了四個(gè)階段，即標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與組織確立、服務(wù)模式與機(jī)制改革、激勵(lì)設(shè)計(jì)與內(nèi)涵建設(shè)、平臺打造與效能提升。長寧醫(yī)改在不斷深化政策試驗(yàn)與制度創(chuàng)新的過程中逐步化解新醫(yī)改政策實(shí)施本身所產(chǎn)生的各類新問題(如收支兩條線之后的醫(yī)生激勵(lì)弱化問題等)以及其與環(huán)境的相容性問題。

其次，政府協(xié)同式治理是當(dāng)前我國醫(yī)改推進(jìn)的必要支撐和重要方向。上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度模式發(fā)展過程中，衛(wèi)生、醫(yī)保、財(cái)政等部門的協(xié)同治理使得制度實(shí)現(xiàn)了激勵(lì)相容的可持續(xù)發(fā)展。其中，醫(yī)保作為重要的制度支撐，為長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。十年的改革探索和政策實(shí)踐表明，精準(zhǔn)確定服務(wù)人群，醫(yī)保、財(cái)政政策協(xié)同，醫(yī)療資源整合支撐，社會資源共建共享是我國家庭醫(yī)生服務(wù)模式不斷完善的制度特征與政策路徑。

再次，建立相應(yīng)的績效考核和激勵(lì)機(jī)制。在分配機(jī)制上首先是確保改革后家庭責(zé)任醫(yī)生的收入不減少，全科醫(yī)生家庭責(zé)任制的工作成為考核和收入分配的依據(jù)。此外，建立良好的評估機(jī)制也十分關(guān)鍵。基于人的惰性考慮，良好的評估機(jī)制是建立科學(xué)、規(guī)范的工作制度的基礎(chǔ)。改革以后，家庭責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)了更多的責(zé)任，工作量也有所增加，必須要有相應(yīng)的利益導(dǎo)向機(jī)制。否則，僅憑道德和奉獻(xiàn)精神來鼓勵(lì)的高壓力的家庭健康管理服務(wù)很難持續(xù)。因此，必須建立相應(yīng)的利益導(dǎo)向機(jī)制，長寧區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)化工作量的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了績效考核模式的深入探索。從早期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)化工作量到全科團(tuán)隊(duì)標(biāo)化工作量再向家庭醫(yī)生、醫(yī)護(hù)組合標(biāo)化工作量的縱深探索，通過設(shè)立家庭醫(yī)生特殊崗位津貼、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等政策來提高家庭醫(yī)生對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性，通過承擔(dān)基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，提供滿足群眾需求的服務(wù)來獲得應(yīng)有的回報(bào)。

總體來看，當(dāng)前我國家庭醫(yī)生制度正在快速推進(jìn)的過程當(dāng)中，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要從群眾健康需求出發(fā)，更要從家庭醫(yī)生制度建設(shè)面臨的主要問題和現(xiàn)實(shí)條件出發(fā)。上海市長寧區(qū)以“賦予能力、激發(fā)動力和提升引力”為核心的政策實(shí)踐思路，在解決家庭醫(yī)生制度改革面臨的基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏活力、開放市場帶來競爭和挑戰(zhàn)以及基層衛(wèi)生服務(wù)缺乏吸引力等問題面前迎難而上、漸進(jìn)探索的改革模式，較好地回答了“老百姓要什么樣的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？”“家庭醫(yī)生為什么要進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？”等基本問題。10年的改革探索形成了中國家庭醫(yī)生服務(wù)的長寧模式，為全國的家庭醫(yī)生制度政策探索與深化改革提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

2017-07-06

2017-07-25]

(編輯 薛云)

TheChangningmodelintheexplorationandreformofChinesefamilydoctorsystem

LIANGHong1,HEXiao-lin2

1.SchoolofSocialDevelopmentandPublicPolicy,FudanUniversity,Shanghai200433，China2.InstituteofUrbanSocialStudies,ShanghaiPartyInstituteofCCP&ShanghaiAdministrationInstitute,Shanghai200233,China

Exploring the Chinese family doctor system is an important policy issue in the process of deepening the medical and health care system reform in China. Changning District is the first comprehensive reform pilot area of community health service in the country, and the first demonstration area to explore the family doctor system reform. Since 2008，Changning began to gradually explore the family doctor system, and it has accumulated a lot of experiences which can be copied and extended in signing services to improve the family doctor, the full establish a comprehensive system of hierarchical diagnosis and treatment system, the formation of the reasonable medical order that first primary diagnosis, two-way referral, upper and lower linkage, acute and chronic treatment. The four articles of this topic are from a survey from 10th anniversary of the comprehensive reform of the family doctor system in Changning District, Respectively from the service model, government coordination, performance appraisal and continuing education, to demonstrate the effectiveness of the policy and practice of the comprehensive reform about family doctor system in Changning District. With the implementation of the family doctor service on-site promotion meeting, the Changning model of Chinese family doctor system will provide valuable experience to explore and deepen the reform of the family doctor system.

Family doctor system; Contract service; Changning model

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71403171)；2017年上海市政府決策咨詢重點(diǎn)項(xiàng)目(2017-A-053-A)

梁鴻，男(1962年—)，教授，復(fù)旦大學(xué)城市發(fā)展研究院院長，主要研究方向?yàn)樯鐣Ｕ吓c公共政策。

E-mail: lianghong@fudan.edu.cn

賀小林。E-mail：xiaolinhe10@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.10.001