醫(yī)療PPP：找準“公益”與“逐利”的平衡點

本刊記者 張菀航 高妍蕊

醫(yī)療PPP：找準“公益”與“逐利”的平衡點

本刊記者 張菀航 高妍蕊

近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》，社會辦醫(yī)再獲“松綁”。

回到新一輪醫(yī)改啟動的2009年，在《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出，鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。

此后，國務(wù)院相繼印發(fā)實施了一系列鼓勵社會辦醫(yī)發(fā)展的政策文件。從2010年11月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等部門的《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》，到2013年9月發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，再到2015年6月，國辦印發(fā)《關(guān)于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》。政策春風(fēng)徐徐，催生著醫(yī)療領(lǐng)域社會投資的活力。

如何使社會資本較為穩(wěn)妥、恰當?shù)剡M入醫(yī)療服務(wù)？近年來的實踐不斷豐富著社會辦醫(yī)的路徑選擇。這其中，醫(yī)療PPP（政府和社會資本合作）逐漸“顯露頭角”。

探索多元合作模式

2015年5月，國務(wù)院同意財政部、國家發(fā)展改革委、中國人民銀行《關(guān)于在公共服務(wù)領(lǐng)域推廣政府和社會資本合作模式指導(dǎo)意見》，鼓勵在醫(yī)療、養(yǎng)老等公共服務(wù)領(lǐng)域廣泛采用PPP 模式。

今年3月，在國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進一步激發(fā)社會領(lǐng)域投資活力的意見》中進一步明確，（證監(jiān)會、人民銀行按職責(zé)分工牽頭負責(zé)）引導(dǎo)社會資本以政府和社會資本合作（PPP）模式參與醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、教育機構(gòu)、文化設(shè)施、體育設(shè)施建設(shè)運營，開展PPP項目示范。

在我國，當前醫(yī)療PPP發(fā)展尚未形成規(guī)模，更多可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗仍有待探索。上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心助理研究員王力男在接受《中國發(fā)展觀察》采訪時介紹，我國醫(yī)療PPP項目根據(jù)不同的階段主要分為三類，即已建項目、新建項目和改建項目。結(jié)合財政部下發(fā)的《政府和社會資本合作模式操作指南（試行）》中對于項目運作方式的劃分，針對已建項目，可通過管理合同（Management Contract, MC）、委托運營（Operate & Maintenance, O&M）和轉(zhuǎn)讓—運營—移交（TOT）等模式。三種模式合同期限不同，一般分別為3年、8年和20-30年；新建項目可選擇建設(shè)—運營—移交（BOT）或建設(shè)—擁有—運營（BOO），合同期限一般為20-30年，前者合同期滿后所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)移交給政府，后者所有權(quán)則歸私立部門，項目合同中設(shè)保證公益性的約束條款；改建項目則多適用改建—運營—移交（ROT）模式，合同期限也多為20-30年。此外，部分地區(qū)探索特許經(jīng)營（如北京安貞醫(yī)院），將公立醫(yī)院品牌、技術(shù)、服務(wù)等以特許經(jīng)營協(xié)議的方式提供給社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)使用，協(xié)議期限一般不超過10年；另有股份制合作模式（如昆明兒童醫(yī)院），由公立醫(yī)院（政府）和社會資本合資舉辦非營利性醫(yī)院。

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心助理研究員何達對《中國發(fā)展觀察》表示，在我國當前階段，更多的醫(yī)療領(lǐng)域PPP采用的是以參與運營為主的合作，主要包括在后勤、醫(yī)院管理、藥房和檢驗等輔助科室、臨床科室等方面的合作，以及完全托管。“事實上，公立醫(yī)院在后勤和部分科室管理方面的合作在全國早有嘗試，只是PPP的概念在醫(yī)療領(lǐng)域的引入較為滯后，這些曾經(jīng)的PPP合作形式未被劃歸到這一新概念中來?！?/p>

有望實現(xiàn)效益最大化

在我國，作為新型公共服務(wù)供給模式的PPP，其發(fā)展?jié)撃鼙患挠韬裢?。?jù)全國PPP綜合信息平臺項目庫數(shù)據(jù)顯示，截至2016年12月，國家三批743個PPP示范項目中，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域示范項目共35個，落地11個，僅次于市政工程、交通運輸、生態(tài)建設(shè)和環(huán)保、城鎮(zhèn)綜合開發(fā)，位列第五。

于此，何達認為，“我國醫(yī)療PPP的發(fā)展趨勢很好，而且在利好的政策環(huán)境和媒體的宣傳下，有機構(gòu)認為對比發(fā)達國家醫(yī)療PPP項目的占比，未來中國醫(yī)療PPP存在十倍以上的彈性空間?！?/p>

王力男表示，目前，公立醫(yī)院改革面臨分級診療、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、控制醫(yī)療費用等多項政策的挑戰(zhàn)，社會辦醫(yī)空間得到多項政策保障，社會資本投入進入黃金期。但限于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)決定投資回報率不會過高，且投資期限長。同時，目前技術(shù)、人才和品牌優(yōu)勢更多集中在公立醫(yī)院，且公立醫(yī)院發(fā)展（如基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、高精尖技術(shù)發(fā)展等）需要大量資金。“因此通過公私合作的方式，發(fā)揮公立醫(yī)院和社會力量各自的優(yōu)勢，有助于充分發(fā)揮市場機制作用，提升醫(yī)療市場供給質(zhì)量和效率，實現(xiàn)公共利益最大化?！?/p>

何達同樣表示，PPP模式中的公私雙方可以達到與預(yù)期單獨行動相比更為有利的結(jié)果，雖然沒有獲得自身理想的最大利益，但總收益卻是最大的，實現(xiàn)了“帕雷托”效應(yīng)，即社會效益最大化，這也正是醫(yī)療PPP的最終目的。

她進一步說道，目前社會上所提出的醫(yī)療PPP，通常指的是在臨床方面的合作。在這種模式下，對于公立醫(yī)療機構(gòu)（包括公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)）來說，與私立醫(yī)療機構(gòu)的合作可以利用社會資金補充或完善醫(yī)院的資源配置，提高管理效率、分流其患者流量，減輕公立醫(yī)院“看病難”或排隊問題。對于社會資本方而言，與公立醫(yī)療機構(gòu)的合作可以很大程度上解決私立醫(yī)療機構(gòu)既缺醫(yī)生也缺患者的“缺人”問題，如果采用的是“特許經(jīng)營”方式，還可以利用公立醫(yī)院的品牌，學(xué)習(xí)其技術(shù)，加強自身的軟件建設(shè)。

潛在風(fēng)險不容忽視

翻到硬幣的另一面，醫(yī)療PPP模式的潛在副作用或顯露?！肮⑨t(yī)院可能會面臨著國有資產(chǎn)保護如無形資產(chǎn)評估、土地使用權(quán)認定和關(guān)聯(lián)交易等挑戰(zhàn)。對社會資本方來說，同樣面臨法律法規(guī)制度不健全、政策性變動不確定（如政府換屆后項目擱置）等問題?！蓖趿δ斜硎?。

在何達看來，“PPP模式是當前醫(yī)療資源優(yōu)化配置的可行路徑，但并不能保證私立一方的穩(wěn)贏。PPP最顯著特點之一就是風(fēng)險共擔，即便與公立機構(gòu)合作，私立機構(gòu)仍需承擔品牌、技術(shù)、運營等各方面的風(fēng)險?！?/p>

而若將PPP模式單純地視作一種融資工具，便會逐漸背離其提升公共服務(wù)效率的初衷。國務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀經(jīng)濟研究部副研究員江宇在接受《中國發(fā)展觀察》采訪時表示，PPP的本意是通過社會資本融資，來彌補公共部門在提供公共服務(wù)中資金和經(jīng)驗的不足。然而，PPP模式在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用存在一定的風(fēng)險?！爱斍癙PP在我國實施推進的過程中，或多或少出現(xiàn)了泛化、異化和運動化的傾向，這在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中也存在，甚至?xí)：︶t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性?！彼e了衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)上一種不良現(xiàn)象的例子，稱為“撇奶油”，意思是私立的保險公司或私立醫(yī)院，把風(fēng)險最小、收入最高的患者挑選出來，只為這類群體提供服務(wù)，而把收入低、風(fēng)險大的患者留給公立體系。結(jié)果會造成優(yōu)質(zhì)的專家和醫(yī)療資源圍繞著少數(shù)人服務(wù)，而大多數(shù)中低收入者的受益水平下降，導(dǎo)致公平性下降，同時少數(shù)私立醫(yī)院會大幅度拉高醫(yī)療費用。

江宇表示，社會資本的利益和公益性目標之間容易存在沖突。在一些西方國家，資本辦醫(yī)會為了追求社會聲譽、回報社會，而主動放棄經(jīng)濟利益。但目前看來，我國部分社會資本辦醫(yī)的逐利目的比較強，這也是由我國社會資本發(fā)展的現(xiàn)狀所決定的。

何達認為，目前我國醫(yī)療PPP最突出的問題是欠缺政府的有效監(jiān)管。一方面，從政策文件來看，我國對PPP的政策文件多以“意見”“指導(dǎo)意見”“通知”命名，大部分為定性的內(nèi)容，對合作雙方責(zé)權(quán)利缺乏明確要求，因此，往往是“風(fēng)聲大、雨點小”，一些文件下發(fā)后，先是引起一股熱潮，但很快就因為可操作性差而銷聲匿跡。另一方面，從監(jiān)管體制機制建設(shè)來看，我國PPP醫(yī)療管理還沒有建立起一套規(guī)則透明、公平合理、行之有效的監(jiān)管機制，也沒有組建好相關(guān)的監(jiān)管人員團隊，難以保證PPP在相對漫長（30年甚至更長）的發(fā)展過程中公私雙方的持續(xù)合作、百姓利益不受損。

兼容公益與合理逐利

公共服務(wù)的公益性目標與社會資本的逐利屬性看似矛盾的兩端，但并非截然對立。如何平衡與調(diào)和，以實現(xiàn)兩者的共生與共贏？

一方面，需要明確的是，要避免逐利性失控，而非排斥資本合理的獲利需求。包括醫(yī)療在內(nèi)的一系列公共服務(wù)領(lǐng)域的P P P項目，其經(jīng)濟性較弱，出于一系列顧慮，不少社會資本仍在猶豫觀望。

如何調(diào)動參與主體的積極性？何達認為，應(yīng)該保證社會資本有利可圖。在我國醫(yī)療體系公立機構(gòu)相對強勢的現(xiàn)狀下，社會資本參與PPP的動機已經(jīng)非常強烈，需要通過逐步透明化PPP合作過程、健全監(jiān)管機制等方式，保證社會資本獲利的合理合法性。而部分公立醫(yī)院乃至政府部門的領(lǐng)導(dǎo)觀念仍然較為保守，或受“莆田系”等歷史因素影響較大，即便出現(xiàn)了資金或資源方面的問題也不愿意嘗試與私立機構(gòu)合作，這是典型的領(lǐng)導(dǎo)意識觀念問題，需要更多的實踐、研究及宣傳來提高這些公立醫(yī)院參與PPP的積極性。

王力男提到，目前文件中已明確醫(yī)療PPP項目可按規(guī)定享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠和土地政策，且隨著商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)的引入，社會力量參與醫(yī)療市場的潛力巨大。具體營利模式上，以鳳凰醫(yī)療集團為例，可通過投資—運營—移交（IOT）的托管模式收取管理費和供應(yīng)鏈管理利潤（如藥品、耗材等供應(yīng)管理）；另有部分發(fā)達國家（以英國為例）在醫(yī)療領(lǐng)域大力推行私人融資計劃（Private Finance Initiative, PFI），主要是政府和社會資本間簽訂的服務(wù)協(xié)議，在合同期滿后，若民營機構(gòu)通過正常經(jīng)營仍未達到協(xié)議規(guī)定的收益，可繼續(xù)擁有或續(xù)租的方式獲得運營權(quán)。

而另一方面，“投入醫(yī)療PPP固然有利可圖，但不能唯利是圖?！焙芜_強調(diào)。同樣的，中國社科院經(jīng)濟所副所長朱恒鵬在接受《中國發(fā)展觀察》采訪時表示，如果社會資本未充分考慮到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，而是一心奔著盈利而來，在醫(yī)藥關(guān)系尚未理順的當下，很難如愿。

醫(yī)療PPP未來如何厘清發(fā)展障礙，贏得發(fā)展機遇？朱恒鵬看來，對待PPP模式進入醫(yī)療領(lǐng)域要更加開放包容，“應(yīng)解放思想，只要醫(yī)院和醫(yī)生能接受的做法，都允許；只要不給財政帶來未來負擔的項目，都運行?！?/p>

何達分析認為，社會資本方應(yīng)結(jié)合自身的具體發(fā)展方向，做好公立醫(yī)院和患者的需求分析，從而為與公立醫(yī)院的合作做好談判的準備，實現(xiàn)資金的高效利用。但應(yīng)注意的是，醫(yī)療不同于一般商品，具有公益屬性，因而在實現(xiàn)一定營利的基礎(chǔ)上，醫(yī)療PPP的最終目的是服務(wù)患者和社會。此外，公立醫(yī)院需要進一步強化公益性的回歸，控制繼續(xù)規(guī)模擴張，為與私立醫(yī)院合作預(yù)留空間。公立醫(yī)院還應(yīng)強化管理水平，為開展各種模式的公私合作打好基礎(chǔ)。“從社會角度，建議通過各種媒體加大對PPP醫(yī)療的政策、方式、路徑及目的的宣傳，弱化老百姓對私立醫(yī)療的歷史偏見，減少老百姓對公私合作醫(yī)療的疑惑。”

在國辦近日印發(fā)的《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》中指出，要探索更加靈活的用人機制。改革醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊辦法，全面實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊，醫(yī)師個人以合同（協(xié)議）為依據(jù)，可在多個機構(gòu)執(zhí)業(yè)，促進醫(yī)師有序流動和多點執(zhí)業(yè)。朱恒鵬強調(diào)，合格、優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員缺乏是充分發(fā)展社會力量辦醫(yī)的一大短板。通過自由執(zhí)業(yè)來“解放”醫(yī)生，使其參與到社會力量辦醫(yī)中去，讓醫(yī)療資源得到最佳配置，也利于提高現(xiàn)有醫(yī)療資源存量的服務(wù)效率，推進健康產(chǎn)業(yè)的大發(fā)展。

王力男進而從政府角度建議道，首先需要完善公私合作的法律政策框架體系，參照現(xiàn)有法律體系，加快PPP項目運作的立法工作，明確政府出資的法律依據(jù)和出資性質(zhì)，規(guī)范政府和社會資本的責(zé)權(quán)利關(guān)系，明確政府相關(guān)部門的監(jiān)督管理責(zé)任等。其次需要明確醫(yī)療P P P的范圍，醫(yī)療服務(wù)本身存在不確定性，易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求、提供過度服務(wù)等，需明確醫(yī)療P P P的具體范圍和邊界，如行政后勤類、醫(yī)療技術(shù)輔助服務(wù)等可鼓勵P P P，而針對臨床診療服務(wù)則需謹慎，建議將合作范圍限定在特需醫(yī)療服務(wù)，且進一步加強醫(yī)療行為監(jiān)督和管理。此外，建議進一步完善醫(yī)療領(lǐng)域價格調(diào)整機制和成本體系，一方面要體現(xiàn)醫(yī)療公益性，另一方面要充分考慮社會資本獲得合理收益。