食道異物致食道穿孔、縱膈膿腫1例

江柱

1 病歷簡介

患者，男性，43歲。因“不慎誤吞魚刺3天、咽痛伴呼吸不暢1天”入院。入院前3天患者進食時不慎誤吞魚刺后出現(xiàn)咽喉部疼痛不適，吞咽時明顯，未就診。第三日患者出現(xiàn)呼吸不暢，呼吸急促，伴咽喉痛，較劇，在當?shù)蒯t(yī)院就診，治療無效，轉(zhuǎn)我院進一步診治。入院查體：體溫37.2 ℃，脈搏 112次/min，呼吸28次/分，血壓 142/90mmHg。急性重病容，意識清，呼吸稍促，口唇發(fā)紺，半臥位，氣管居中，頸靜脈充盈，雙肺無濁音，聞及干鳴音，心界無擴大，心率 112次/min，律齊，心尖區(qū)未聞及異常雜音。中上腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。專科檢查：咽部充血，雙側(cè)扁桃體I°腫大，咽后壁濾泡增生，會厭充血、稍腫脹，抬舉尚可，雙側(cè)劈裂充血、腫脹明顯，左側(cè)梨狀窩腫脹明顯，遮擋聲門，雙側(cè)聲帶未能窺及。輔助檢查：竇性心動過速，床邊胸片示：未及心肺膈明顯異常。入院診斷：1.急性喉炎伴喉梗阻 2.食道異物待排。

2 治療過程

入院予以禁食、積極抗感染、激素、補液及支持對癥等治療，在患者呼吸有好轉(zhuǎn)后，急查咽喉部、胸部CT示：食道異物（頸7-胸1水平）；左側(cè)咽旁間隙、食道旁間隙、后縱隔可及多個膿腔?？剖揖o急討論后，急行氣管切開術(shù)+支撐喉鏡下左側(cè)咽旁膿腫切開排膿術(shù)+食道異物取出術(shù)+左側(cè)頸前切開排膿。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：左側(cè)咽旁間隙約100ml黃綠色膿液，食道入口處可見一3cm長魚骨，橫穿左側(cè)食道壁，穿孔處可見膿液，從后縱隔吸出20ml膿液，膿液送培養(yǎng)+藥敏。術(shù)后頸部留置負壓引流管、抗感染、補液、定期換藥。術(shù)后1d留置胃管，鼻飼流質(zhì)；左側(cè)頸部引流出膿液10ml；縱膈膿腔用0.9%生理鹽水反復交替沖洗，放置敏感抗生素。術(shù)后2d復查間接喉鏡示雙側(cè)劈裂腫脹明顯減輕，左側(cè)梨狀窩稍腫脹。術(shù)后3d左側(cè)頸部引流出少許膿液；縱膈膿腔仍用生理鹽水反復交替沖洗，放置敏感抗生素。術(shù)后5d復查咽喉部CT：咽喉部膿腔較前明顯縮小、未見縱膈膿腔；再次沖洗縱膈膿腔后拔除頸部引流管。術(shù)后8d復查食道碘油造影未見食道瘺、縱膈膿腔；左側(cè)頸部切口拆線。術(shù)后10d復查間接喉鏡示咽喉部稍充血，未見明顯腫脹、膿點，原雙側(cè)劈裂、左側(cè)梨狀窩無明顯腫脹。術(shù)后12天拔除氣管套管，痊愈出院。

3 討論

食道異物為耳鼻喉科臨床上常見疾病，單純的食道異物取出后，病人可恢復健康，一旦異物導致食道穿孔可引起嚴重并發(fā)癥，危及生命。臨床上病人多不慎誤吞，強行用飯團、饅頭吞服，加大食道異物的發(fā)生。因為食道特殊的解剖結(jié)構(gòu)，食道入口處的環(huán)咽肌下三角為食道最薄弱和易受損傷的部位，并且在食道4個生理狹窄中，第1狹窄（食道入口處）為最常見異物嵌頓之處，而且經(jīng)常出現(xiàn)穿孔；故出現(xiàn)食道穿孔易致食物殘渣、空氣、唾液等進入頸筋膜間隙，形成頸部氣、膿腫，同時也可以通過頸深筋膜間隙進入后縱膈形成縱膈氣、膿腫；而后縱膈包含主動脈，胸導管，奇動脈，左喉返神經(jīng)等重要血管、神經(jīng)。這些血管、神經(jīng)一旦浸泡于膿腔中可致神經(jīng)、血管損傷產(chǎn)生一系列嚴重并發(fā)癥。此例中出現(xiàn)危急情況，如未及時治療，將出現(xiàn)生命危險。

處理原則：切開排膿引流；使用敏感抗菌素，支持治療。咽喉部膿腫、頸部筋膜間隙位置引流效果一般比較好，而縱膈引流效果相對欠佳，縱膈部位深、缺氧，易為需氧菌和大厭氧菌感染；此例中食道異物致食道穿孔、食道旁間隙膿腫，感染沿頸深筋膜間隙進入后縱膈致后縱膈膿腫，因縱膈位置較隱蔽，平臥時縱膈膿腔位置低，頸部切開放置引流管不能充分有效引流，故反復鹽水沖洗、放置敏感抗生素，減少引流管放置時間，因長時間放置引流管又易致漏管形成、二次感染，促進膿腔閉合。若膿腔引流未能取得滿意效果，開胸排膿也是一個比較有效的方法，但風險大，家屬多不愿接受。對癥支持治療，在食道異物治療中暫禁食，使用有效廣譜抗菌素很有必要，術(shù)后考慮有可能食道穿孔者應放置鼻胃管，鼻飼流質(zhì)，暫停經(jīng)口進食，保證營養(yǎng)支持也是非常必要，以免氣體、食物經(jīng)食道穿孔口進入頸筋膜間隙，進而進入縱腔形成膿腫。如患者合并其他慢性病，如糖尿病、高血壓病等，病情更危及，預后極差。本例患者搶救及時，家屬配合，膿腫迅速引流，極大減少術(shù)后并發(fā)癥，這是治療成功的關(guān)鍵。

參考文獻

[1]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學（第二版）北京：人民出版社，2007：12

[2]鄭艷，喬曉明 食道異物穿孔后嚴重并發(fā)癥的處理 WEST CHINA MEDICAL JOURNAL 2003，VOL.18 No.4