寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)院集團(tuán)推動(dòng)慢性病分級(jí)診療的探索

魏娟珍，馬海波

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)院集團(tuán)管理辦公室，寧夏銀川 750004

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)院集團(tuán)推動(dòng)慢性病分級(jí)診療的探索

魏娟珍，馬海波

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)院集團(tuán)管理辦公室，寧夏銀川 750004

我國(guó)人口老齡化加劇、疾病譜的明顯轉(zhuǎn)變及群眾對(duì)健康重視程度越來(lái)越高等原因致使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系將面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，推動(dòng)分級(jí)診療有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平及為患者提供持續(xù)性健康管理服務(wù)已取得廣泛共識(shí)。慢性病是推進(jìn)分級(jí)診療的重要突破口，該文通過(guò)對(duì)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)院集團(tuán)推動(dòng)慢性病分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題及對(duì)策等進(jìn)行研究分析，為慢性病分級(jí)診療的推廣提供更多參考依據(jù)。

慢性??；分級(jí)診療；探索研究

分級(jí)診療對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系完善的必要性及重要性已取得廣泛共識(shí)[1]，分級(jí)診療對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的促進(jìn)作用有：①加強(qiáng)各級(jí)別、各類別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體效率[2]；②促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的流動(dòng)[3]，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平提高有明顯幫助作用；③在預(yù)防、治療、護(hù)理及康復(fù)的銜接中起到積極的推動(dòng)作用[4]，保障患者獲得持續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生及管理服務(wù)；④有利于常見(jiàn)病、多發(fā)病患者的合理分流[5]，一方面減輕醫(yī)院資源的壓力，另一方面減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)早期就建立了有效的分級(jí)診療體系，但在改革開(kāi)放后由于過(guò)多地強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)化，而忽略了其本質(zhì)[6]，導(dǎo)致分級(jí)診療體系逐漸失衡至瓦解。近年來(lái)更多的官員及醫(yī)學(xué)學(xué)者認(rèn)識(shí)到分級(jí)診療體系的重要性[7]，便將分級(jí)診療的推廣重新提上日程，但因我國(guó)國(guó)情致使分級(jí)診療在推動(dòng)的路徑上還存在諸多爭(zhēng)議。

慢性病被認(rèn)為是分級(jí)診療推動(dòng)的突破口，臨床表明就診群眾中約有60%以上的患者患有慢性病，其中以糖尿病、高血壓及心腦血管疾病最為常見(jiàn)[8-9]，因此做好慢性病的分級(jí)診療推廣對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善意義重大。在上述我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的大環(huán)境下，該文通過(guò)對(duì)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)院集團(tuán)推動(dòng)慢性病分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題及對(duì)策等進(jìn)行研究分析，為慢性病分級(jí)診療的推動(dòng)及相關(guān)政策的完善提供更多有效參考。

1 慢性病分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀

該次通過(guò)對(duì)500例高血壓患者的就醫(yī)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：500例高血壓患者中有90%的患者直接去三甲醫(yī)院就診，其中65.1%的高血壓患者臨床癥狀在輕、中度，部分患者無(wú)明顯癥狀，對(duì)這部分患者而言完全可以在基層醫(yī)院就診并治療，因此“基層首診”醫(yī)療格局并未形成。10%的高血壓患者在基層醫(yī)院首診，其中32例高血壓患者因出現(xiàn)新并發(fā)癥或血壓控制不佳等原因轉(zhuǎn)到三甲醫(yī)院就診，而在高血壓患者轉(zhuǎn)診過(guò)程中基層醫(yī)院未能與三甲醫(yī)院進(jìn)行有序?qū)?，說(shuō)明“雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)療格局也為形成。而對(duì)90%高血壓患者在三甲醫(yī)院就診的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，平均每位患者的候診時(shí)間超過(guò)了30 min，問(wèn)診時(shí)間相對(duì)非常短，其中82.7%的患者問(wèn)診時(shí)間在5 min以下；同時(shí)發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院醫(yī)生平均半個(gè)工作日要接待46.2例患者，說(shuō)明三甲醫(yī)院醫(yī)生的工作強(qiáng)度較高，這就導(dǎo)致了患者的預(yù)期需求與醫(yī)生的高強(qiáng)度工作產(chǎn)生了矛盾，一方面不利于醫(yī)患和諧關(guān)系的建立，另一方面浪費(fèi)了諸多醫(yī)療資源。

2 慢性病分級(jí)診療推動(dòng)中存在的問(wèn)題

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)過(guò)多年發(fā)展已取得了很大進(jìn)步，但依然存在突出問(wèn)題需要我們解決：①我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總資源與群眾日益增加的服務(wù)需求量相比明顯不足[10]；②我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源布局還有待提高[11]，主要問(wèn)題集中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力欠缺，慢性病患者的管理、護(hù)理等領(lǐng)域薄弱；③醫(yī)院治理機(jī)制與補(bǔ)償機(jī)制尚未完善[12]，嚴(yán)重影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體效率；④各級(jí)別、各類別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的團(tuán)隊(duì)合作性不強(qiáng)[13]，長(zhǎng)期出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津等現(xiàn)象；因此完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、形成有序的醫(yī)療格局是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

上述我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的問(wèn)題導(dǎo)致慢性病的分級(jí)診療推動(dòng)遇到諸多困難：①基層醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)及藥品供應(yīng)不能滿足患者日益增長(zhǎng)的需求[14]，目前我國(guó)按行政分級(jí)分配醫(yī)療資源，大醫(yī)院分配的資源較多[15]，這對(duì)醫(yī)學(xué)人才而言具有很大的吸引力，這就導(dǎo)致大醫(yī)院人才多、資源多，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)提高快，而基層醫(yī)院由于資源少、人才少，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)提升有限，到最后只能提供最基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)。該次調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，500例高血壓患者中有85%的患者認(rèn)為基層醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)欠缺、藥品匱乏，49.2%的患者認(rèn)為基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備落后，環(huán)境不佳。這一現(xiàn)象導(dǎo)致患者流向大醫(yī)院的數(shù)量只增不減，嚴(yán)重影響分級(jí)診療的推動(dòng)。②上下級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)不足迫使患者流回大醫(yī)院，部分有鼓勵(lì)大醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)院治療，但在轉(zhuǎn)診過(guò)程中大醫(yī)院未將確定的診療方案及時(shí)通知基層醫(yī)院，導(dǎo)致基層醫(yī)院無(wú)法提供相應(yīng)的藥物或治療[16-17]。③經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)起到的效果有限[18]，近年來(lái)我國(guó)推出了諸多醫(yī)保政策幫助推動(dòng)分級(jí)診療，但在該次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)500例高血壓患者被提及如果自費(fèi)就診是否會(huì)選擇在基層醫(yī)院就診時(shí)，57%的高血壓患者仍選擇三甲醫(yī)院就診，由此說(shuō)明僅采用經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)推動(dòng)分級(jí)診療效果有限。④群眾越來(lái)越重視健康但對(duì)疾病的認(rèn)知有限[19]，多數(shù)患者都缺乏全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)，因此過(guò)度畏懼疾病后容易產(chǎn)生疾病治療的高預(yù)期現(xiàn)象[20]，這也是放大大醫(yī)院光環(huán)的主要因素之一，該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)有82.4%的高血壓患者對(duì)疾病的認(rèn)知有限，有56.8%的高血壓患者表示就診時(shí)最看重醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及名氣。

3 慢性病分級(jí)診療推動(dòng)的建議

3.1 加大對(duì)基層的支持與強(qiáng)化

一方面要補(bǔ)充基層醫(yī)院的新鮮血液，將醫(yī)學(xué)教育重心向基層醫(yī)院人才培養(yǎng)上傾斜，通過(guò)規(guī)范醫(yī)師培訓(xùn)等方式保證基層醫(yī)生的服務(wù)水平技術(shù)的同質(zhì)化。另一方面提高基層人才的培訓(xùn)力度并建立完善獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，提高基層醫(yī)院人才的工作積極性，并以此吸引更多的醫(yī)學(xué)人才，不斷提高基層醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。政府也要大力支持基層醫(yī)院的建設(shè)，在醫(yī)療資源的分配上重視基層醫(yī)院，保證基層醫(yī)院有足夠醫(yī)療資源滿足患者所需，加大對(duì)基層醫(yī)院的財(cái)政投入力度，尤其是加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備及藥品的投入，同時(shí)合理調(diào)整聯(lián)動(dòng)制度，努力推動(dòng)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”等方針實(shí)行。

3.2 正確引導(dǎo)群眾合理就診

群眾就診選擇受到的影響因素較多，但對(duì)醫(yī)院的認(rèn)同及疾病的認(rèn)知是其中重要一環(huán)，因此要在政府的大力支持下加強(qiáng)對(duì)群眾的宣傳工作，包括對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正面宣傳、疾病知識(shí)的健康宣教及相關(guān)政策的實(shí)行，幫助促進(jìn)分級(jí)診療的形成。

3.3 結(jié)合地方實(shí)情合理開(kāi)展慢性病分級(jí)診療

群眾對(duì)分級(jí)診療的內(nèi)涵要求、經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)等存在地方因素，該次調(diào)查的地點(diǎn)為省會(huì)城市，居民經(jīng)濟(jì)條件較好，因此經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)的作用有限，而在部分經(jīng)濟(jì)發(fā)展中地區(qū)經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)可能會(huì)起到較好的促進(jìn)作用。在不同地區(qū)推動(dòng)慢性病分級(jí)診療時(shí)，應(yīng)多借鑒成功案例，在結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)情，制定出有效的推動(dòng)方案。

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R197.32

A

1672-5654（2017）10（b）-0191-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.29.191

魏娟珍（1981-），女，寧夏固原人，碩士，研究方向：醫(yī)務(wù)管理與醫(yī)院集團(tuán)建設(shè)。

馬海波（1988-），男，回族，寧夏銀川人，本科，研究方向：醫(yī)務(wù)管理與醫(yī)院集團(tuán)建設(shè)，E-mail:38246116@qq.com。

2017-07-12）