新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款對(duì)壽險(xiǎn)理賠的影響研究

苗翠翠

摘 要：在社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境等快速變化的情況下，人們對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)有了很大的改觀，特別是新《保險(xiǎn)法》的全面實(shí)施，給保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展帶來(lái)巨大沖擊。本文就新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款實(shí)施的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并探討新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款對(duì)壽險(xiǎn)理賠的影響，以促進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)更快、更好發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新《保險(xiǎn)法》；不可抗辯條款；壽險(xiǎn)理賠；影響

對(duì)當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，“投保容易理賠難”是很多民眾對(duì)其持有的看法，因此，新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款的提出與執(zhí)行，在促進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)國(guó)際化發(fā)展上有著極大作用，對(duì)于提高壽險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量也有著重要影響。

1 新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款實(shí)施的現(xiàn)狀分析

根據(jù)相關(guān)人員的調(diào)查和分析發(fā)現(xiàn)，新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款的有效執(zhí)行，是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)改革的重要內(nèi)容之一，在時(shí)間上對(duì)保險(xiǎn)人參保未如實(shí)告知而被解除合同的權(quán)利進(jìn)行了有效限制，不但能更好的保障參保人員的切身利益，還能使保險(xiǎn)業(yè)存在的“理賠難”問(wèn)題得到有效解決。但是，上述條款的實(shí)施，也讓部分學(xué)者、保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士產(chǎn)生了一些擔(dān)憂，他們認(rèn)為在我國(guó)當(dāng)前的基本國(guó)情下，該發(fā)條可能會(huì)使保險(xiǎn)人面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)、逆選擇可能性增大，或者是參保人員故意向保險(xiǎn)人隱瞞相關(guān)信息，從而出現(xiàn)保險(xiǎn)欺詐的問(wèn)題。如果出現(xiàn)上述情況，則會(huì)大大提高保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成本，甚至出現(xiàn)將額外成本轉(zhuǎn)嫁到所有客戶身上的情況，從而使誠(chéng)信客戶的利益受到極大損害另外，部分研究人員指出新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款的內(nèi)容還不夠完善，尤其是投保人合法使用不可抗辯條款、保險(xiǎn)欺詐這兩個(gè)方面的界限不夠明確，從而存在很多隱患，甚至?xí)o我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展造成嚴(yán)重影響。

2 新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款對(duì)壽險(xiǎn)理賠的影響

本文主要是對(duì)近十年來(lái)上海某保險(xiǎn)公司的壽險(xiǎn)理賠情況、相關(guān)數(shù)據(jù)、重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品投保等進(jìn)行分析，以探討新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款對(duì)壽險(xiǎn)理賠的影響。根據(jù)該保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)類型來(lái)看，其一共有十個(gè)，都屬于長(zhǎng)期保障型壽險(xiǎn)，并且，身故保障、重大疾病保障都在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)容，是本文探究的重點(diǎn)對(duì)象。總的來(lái)說(shuō)，新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款對(duì)壽險(xiǎn)理賠的影響主要有：

（一）給短時(shí)間內(nèi)出險(xiǎn)概率帶來(lái)的影響

由于自身故保障、重大疾病保障是長(zhǎng)期人身保險(xiǎn)產(chǎn)品，生效的時(shí)間在十年左右，因而其保費(fèi)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)比較高，并且，投保人需要交納的保費(fèi)額度很少，但在患有重疾或身故時(shí)，受益人獲得保險(xiǎn)理賠金會(huì)非常高，因而將它們作為本文選的主要研究對(duì)象。通常情況下，投保人在投保時(shí)都會(huì)存在較大逆選擇傾向，從而使保險(xiǎn)公司承擔(dān)的理賠數(shù)量比精算預(yù)估的高很多，也別說(shuō)重疾方面的理賠，會(huì)給給保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成本帶來(lái)極大影響。所以，根據(jù)相關(guān)理論推斷，新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款可能會(huì)對(duì)上述類型的保險(xiǎn)產(chǎn)品帶來(lái)極大影響。但是，對(duì)該發(fā)條出臺(tái)前后的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，保單出險(xiǎn)概率沒(méi)有發(fā)生較大變化。由此可見，新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款的具體實(shí)施，在短時(shí)間內(nèi)其并沒(méi)有出現(xiàn)上述相關(guān)研究人員說(shuō)的那幾種情況，該保險(xiǎn)公司的理賠申請(qǐng)案例也沒(méi)有急劇增多，并且，客戶整體的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)也沒(méi)有大大提高。

（二）給體檢比例控制風(fēng)險(xiǎn)和其它風(fēng)險(xiǎn)方面帶來(lái)的影響

根據(jù)新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款的內(nèi)容可知，其實(shí)施的重要目的之一是保險(xiǎn)人需要對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行嚴(yán)格審查，以金進(jìn)一步加大對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的審核力度，從而對(duì)保險(xiǎn)人由上述審查結(jié)果形成的合同解除權(quán)限期限進(jìn)行有效限制。因此，在超出上述期限的情況下，保險(xiǎn)人如果審查出參保人在投保時(shí)有未如實(shí)告知的信息，合同解除權(quán)也不會(huì)產(chǎn)生效用。對(duì)當(dāng)前保險(xiǎn)公司開展的各項(xiàng)業(yè)務(wù)來(lái)看，人壽保險(xiǎn)公司在審核保險(xiǎn)標(biāo)的的承包資格時(shí)，大部份只對(duì)投保環(huán)節(jié)比較看重，并且，合同一旦簽訂生效，在沒(méi)有理賠情況出現(xiàn)的情況下，保險(xiǎn)公司通常不會(huì)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行第二次審核。所以，新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款的實(shí)施，是想要更有效控制費(fèi)率提高風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)踐需求，也是加大投保環(huán)節(jié)體檢力度的途徑。

對(duì)相關(guān)研究人員進(jìn)行的各種研究進(jìn)行整體分析發(fā)現(xiàn)，新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款實(shí)施前后的出險(xiǎn)概率沒(méi)有發(fā)生極大變化，但接受體檢的比例發(fā)生了極大變化。因此，體檢比例的有效提高，可以使被保險(xiǎn)人在短時(shí)間范圍內(nèi)的出現(xiàn)概率得到有效控制。通常情況下，在簽訂保單之前進(jìn)行體檢的被保險(xiǎn)人，基本不會(huì)發(fā)生保險(xiǎn)事故，但在新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款實(shí)施后，經(jīng)過(guò)體檢的投保人仍出現(xiàn)了保險(xiǎn)事故。所以，從這種現(xiàn)象上來(lái)說(shuō)，新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款的推出，在一定程度上需要保險(xiǎn)公司加大風(fēng)險(xiǎn)管控力度，并合理進(jìn)行體檢項(xiàng)目的調(diào)整，才能避免公司經(jīng)營(yíng)成本大大增加。

（三）重疾理賠案例增多，如甲狀腺腫瘤理賠案例

對(duì)購(gòu)買重大疾病保險(xiǎn)的投保人進(jìn)行實(shí)地調(diào)查和分析發(fā)現(xiàn)，他們之所以會(huì)投保，主要是因?yàn)橹卮蠹膊”Ｕ峡梢垣@得較高的理賠金額。通常人生病需要住院的時(shí)間比較長(zhǎng)，則一般是重病、突發(fā)性疾病等，需要的治療費(fèi)用都比較多，從而會(huì)給患者的家庭帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，保險(xiǎn)公司在進(jìn)行保險(xiǎn)推銷時(shí)，會(huì)將重疾保障作為一個(gè)很好的賣點(diǎn)，并且，很多保險(xiǎn)公司推銷的重疾保障產(chǎn)品，都會(huì)將癌癥包含在其中，而癌癥也是最符合合同中重疾相關(guān)條款、要求的。所以，在重疾理賠申請(qǐng)的各種案例中，癌癥占據(jù)的比例是最大的，并且，對(duì)新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款實(shí)施前后的癌癥重疾理賠申請(qǐng)案例進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腫瘤、癌癥的占比非常高，甚至在新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款實(shí)施后，其占比還有所增加。

根據(jù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)研究和分析來(lái)看，我國(guó)當(dāng)前呈現(xiàn)出甲狀腺癌發(fā)病率逐步提高的趨勢(shì)，但在經(jīng)過(guò)體檢后投保的參保人群中，其發(fā)病率在理論上應(yīng)該比普通人群的要小很多，并且，增長(zhǎng)的趨勢(shì)不會(huì)這么快。所以，對(duì)這種現(xiàn)象進(jìn)行全面分析后，相關(guān)人員得出的結(jié)論是：首先，與其它癌癥進(jìn)行對(duì)比可知，甲狀腺癌的惡性程度不高，發(fā)展速度比較慢，死亡率很低，少數(shù)人可能會(huì)出現(xiàn)終身帶癌存活的情況。因此，在投保人查處這種疾病以后，他們可以進(jìn)行手術(shù)治療，并有足夠的時(shí)間向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)投保，從而在合同經(jīng)過(guò)等待期以后立即進(jìn)行手術(shù)，并向著報(bào)公司申請(qǐng)理賠。其次，甲狀腺B超已經(jīng)逐步成為常規(guī)體檢項(xiàng)目，使不明顯甲狀腺結(jié)節(jié)存在的問(wèn)題被及時(shí)檢查出來(lái)。對(duì)當(dāng)前很多投保的人員進(jìn)行調(diào)查可知，他們大部分是發(fā)現(xiàn)自己有甲狀腺結(jié)節(jié)后申請(qǐng)投保的，并在保單通過(guò)、合同簽訂后進(jìn)行手術(shù)治，從而可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)相應(yīng)的理賠。雖然上述情況可能不屬于“帶癌”投保的范圍，但也有可能是投保時(shí)重大事由未如實(shí)告知的范圍，因此，保險(xiǎn)公司的審核人員通常會(huì)拒絕或延期進(jìn)行承保。所以，新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款的實(shí)施，可能會(huì)給一些不誠(chéng)信的人提供謀取利益的機(jī)會(huì)，從而給我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展造成嚴(yán)重危害。

3 結(jié)束語(yǔ)

總之，對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展情況進(jìn)行分析可知，新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款的實(shí)施，給壽險(xiǎn)理賠帶來(lái)的影響較大，需要正確面對(duì)各種情況，加強(qiáng)投保人實(shí)際情況的審核，才能避免保險(xiǎn)公司承擔(dān)巨大理賠金額，對(duì)于促進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展也有著重要意義。

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