涉及兒童臨床科研的知情同意

周吉銀，徐劍鋮，劉 丹，曾圣雅

(1 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，重慶 400037，zhoujiyin@gmail.com；2 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400037)

涉及兒童臨床科研的知情同意

周吉銀1，徐劍鋮2*，劉 丹1，曾圣雅1

(1 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，重慶 400037，zhoujiyin@gmail.com；2 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400037)

目的概述國(guó)內(nèi)作為弱勢(shì)群體之一的兒童受試者在參加臨床科研的知情同意中存在的問題及對(duì)策，為兒童臨床科研知情同意的倫理審查提供參考。方法查閱國(guó)內(nèi)有關(guān)兒童參加臨床科研的知情同意的文獻(xiàn)并綜合分析。結(jié)果針對(duì)兒童特有的生理和心理認(rèn)知特點(diǎn)，闡述了兒童參加臨床科研的合理性和選擇的時(shí)機(jī)；著重概述了知情同意過程中存在選擇性告知等告知信息不充分、口頭承認(rèn)、主管醫(yī)生談知情、知情同意書過長(zhǎng)或過短等問題，以及知情同意書存在過于專業(yè)化、誘導(dǎo)性語言、未描述潛在風(fēng)險(xiǎn)等告知信息不全的問題。根據(jù)知情同意中存在的問題針對(duì)性地提出解決對(duì)策。結(jié)論兒童參加臨床科研的知情同意需遵循一般倫理原則，兼顧兒童特點(diǎn)和尊重兒童自身的意愿，避免不必要的傷害。

兒童臨床科研；知情同意；選擇性告知；倫理審查

任何以兒童為受試者進(jìn)行的非藥物臨床試驗(yàn)、非醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的臨床研究稱為兒童臨床科研，其目的包括確定診斷、治療方法的有效性和安全性。知情同意是指在對(duì)受試者開展臨床研究之前，讓受試者了解研究過程，獲取受試者理解，是受試者自由表達(dá)愿意參加研究的過程。知情同意包括告知知情同意過程和簽署知情同意書[1]。兒童作為弱勢(shì)群體參與臨床科研是社會(huì)頗具爭(zhēng)議的話題，兒童尚無足夠的智力、能力等來應(yīng)對(duì)研究中可能發(fā)生的不利事件和保護(hù)自身利益[2]。兒童作為臨床科研受試者更敏感、更易受傷害，因此一直以來大部分臨床科研的受試者納入標(biāo)準(zhǔn)都不包括兒童，大部分新技術(shù)、新業(yè)務(wù)由于沒有兒童臨床科研的信息，只有采用成年人的臨床科研結(jié)果。兒童的體重與體表面積、解剖生理、功能代謝、肝腎清除率等方面都有別于成年人，兒童藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)伴隨年齡變化、身體發(fā)育而發(fā)生改變，隨之影響藥效和藥物在體內(nèi)分布[3]。成年人臨床科研的結(jié)果無法直接套用于兒童，兒童并非成年人的簡(jiǎn)單“縮小版”，新技術(shù)和新業(yè)務(wù)不能簡(jiǎn)單地利用成年人信息做“減法”用于兒童，但兒童理應(yīng)享有最佳健康。這使得兒童臨床科研相對(duì)于成年人有其獨(dú)特性，開展涉及兒童的臨床科研是臨床研究不可避免的重要部分，從而格外注重涉及兒童臨床科研的知情同意。

我國(guó)由于缺乏足夠的兒童臨床療效和安全性數(shù)據(jù)，用藥現(xiàn)狀堪憂，兒童超說明書用藥發(fā)生率很高[4]。因此，我國(guó)迫切需要開展更多以兒童為受試者的臨床科研，通過獲得兒童的臨床科研數(shù)據(jù)以改善兒童用藥和提供新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。此外，在提供兒童臨床科研知情同意的信息時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮兒童有別于成年人的藥理和藥效特點(diǎn)，并充分關(guān)注兒童可能會(huì)出現(xiàn)在成年人研究中未曾發(fā)現(xiàn)或少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1 倫理原則

2013年版《赫爾辛基宣言》明確提出：“個(gè)人以受試者身份參與醫(yī)學(xué)研究必須是自愿的。盡管與家人或社區(qū)負(fù)責(zé)人進(jìn)行商議可能是恰當(dāng)?shù)?，但是除非有知情同意能力的個(gè)人自由地表達(dá)同意，不然他就不應(yīng)被招募進(jìn)入研究項(xiàng)目。”優(yōu)先選擇兒童直接受益且不高于最小風(fēng)險(xiǎn)的研究項(xiàng)目是各國(guó)倫理規(guī)范和國(guó)際指南的基本原則，這主要涉及受試人群選擇的合理性和最小風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估兩方面。我國(guó)兒童臨床科研的知情同意獲得的主體是兒童受試者的父母/法定監(jiān)護(hù)人，兼顧兒童自身的意愿。

1.1 選擇兒童受試者的合理性

美國(guó)聯(lián)邦法典規(guī)定，由風(fēng)險(xiǎn)受益的評(píng)估結(jié)果決定兒童可否參與臨床科研。我國(guó)尚未有專門針對(duì)兒童參與臨床科研的指導(dǎo)原則，因此可借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上規(guī)定我國(guó)兒童參與臨床科研的限制性條件。研究者開展兒童臨床科研，其研究目的應(yīng)滿足：①臨床科研針對(duì)的疾病或健康問題是兒童特有的，若以其他人群替代，則不能很好地開展研究；②臨床科研目的在于獲得具有兒童特殊性的健康知識(shí)，且兒童能從中直接受益。以遺傳病研究為例，盡管兒童能從中受益，但在受試者的選擇上，選擇成年人和兒童均是可行的，兒童就不應(yīng)被納入受試人群。此外，倫理委員會(huì)必須評(píng)估研究是否是已證實(shí)的假設(shè)。無論是倫理委員會(huì)還是研究者，應(yīng)避免納入兒童參與重復(fù)類似的研究。

1.2 兒童受試者選擇的時(shí)機(jī)

鑒于兒童的特殊性，須最大限度降低已知的傷害。在動(dòng)物中獲得足夠多的安全性研究數(shù)據(jù)后，按照成年人、大齡兒童、低齡兒童和嬰幼兒的風(fēng)險(xiǎn)依次降低的順序開展研究[5]。在以下2種特殊情況下，方允許直接以兒童為受試者：①影響嬰兒的神經(jīng)母細(xì)胞瘤或血友病等兒童特發(fā)性疾病；②針對(duì)威脅兒童生命的研究。廣義的兒童疾病或健康問題不可簡(jiǎn)單等同于所選年齡段兒童的疾病或健康問題。可見，選擇兒童開展臨床科研時(shí)，除非對(duì)納入兒童的年齡經(jīng)科學(xué)測(cè)算有明確要求，一般從年齡、成熟度、心理等方面考慮優(yōu)先選擇大齡兒童[6]。

1.3 最小風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

最小風(fēng)險(xiǎn)是指研究中預(yù)期發(fā)生的傷害或不適的概率與嚴(yán)重性，不超過人群在日常生活中或常規(guī)生理或心理檢查中所出現(xiàn)的概率與嚴(yán)重性。兒童的最小風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，還包括社會(huì)/父母所能接受的日常生活風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)。目前，對(duì)兒童最小風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估主要還是以基于對(duì)潛在受試兒童的年齡和健康狀況的主觀、經(jīng)驗(yàn)性的判定為主，包括兒童的特殊性及對(duì)傷害的弱耐受性，傷害或不適的嚴(yán)重性，發(fā)生的時(shí)間、概率、持續(xù)時(shí)間、公平性，隱私保護(hù)不善的傷害和風(fēng)險(xiǎn)最小化的措施等[7]。

臨床科研入選兒童應(yīng)具有合理性：①研究風(fēng)險(xiǎn)沒有超過最小風(fēng)險(xiǎn)且兒童直接受益，或研究風(fēng)險(xiǎn)沒有超過最小風(fēng)險(xiǎn)且兒童沒有直接受益，但研究產(chǎn)生該兒童受試人群疾病的健康信息，未來預(yù)期可能從研究中受益；②研究風(fēng)險(xiǎn)略大于最小風(fēng)險(xiǎn)，但兒童直接受益，且研究風(fēng)險(xiǎn)與兒童受益平衡，受益至少與可替代的醫(yī)療相當(dāng)；③兒童無直接受益，未來預(yù)期能從研究中受益，且研究風(fēng)險(xiǎn)略大于最小風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)不可超過太多，研究風(fēng)險(xiǎn)需相當(dāng)于兒童正接受或即將接受的醫(yī)療。同一項(xiàng)干預(yù)措施給不同年齡段兒童帶來不一樣的風(fēng)險(xiǎn)，如心電圖檢查對(duì)大齡兒童的風(fēng)險(xiǎn)低于最小風(fēng)險(xiǎn)；但對(duì)低齡兒童和嬰幼兒而言，由于需服用的鎮(zhèn)靜藥物增加其風(fēng)險(xiǎn)，因此，心電圖檢查對(duì)其的風(fēng)險(xiǎn)可能大于其最小風(fēng)險(xiǎn)。

2 兒童受試者的特殊性

伴隨生長(zhǎng)發(fā)育、學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積累，兒童認(rèn)知水平也不斷發(fā)展[8]。因此，雖然從法律層面來說，兒童參加臨床科研的知情同意主體是其父母/法定監(jiān)護(hù)人，但也應(yīng)通過動(dòng)態(tài)評(píng)估兒童的認(rèn)知能力來開展兒童的知情同意。兒童的身心特點(diǎn)決定研究方案應(yīng)由具備兒童臨床科研經(jīng)驗(yàn)的研究者精心設(shè)計(jì)，遵從風(fēng)險(xiǎn)和不適、痛苦最小化的原則[9]。

我國(guó)《民法通則》規(guī)定[10]：“10周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人，可以進(jìn)行與其年齡、智力相適應(yīng)的民事活動(dòng)；其他民事活動(dòng)由其法定代理人(父母/法定監(jiān)護(hù)人)代理，或者征得其父母/法定監(jiān)護(hù)人同意。”我國(guó)臨床科研實(shí)踐默認(rèn)學(xué)齡兒童(大于6周歲)都應(yīng)征求兒童本人的意見，這與大部分制藥外企醫(yī)學(xué)部的意見相同?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定：“16周歲以上不滿18周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。”因此，在我國(guó)16周歲以上不滿18周歲的受試者本人簽署的知情同意書就具有法律效力，但從倫理層面來說，如果在他們參與臨床科研時(shí)，出現(xiàn)不希望父母/法定監(jiān)護(hù)人知情的情況，研究者在尊重受試者意愿為主的前提下，應(yīng)勸導(dǎo)讓其父母/法定監(jiān)護(hù)人知情。

2.1 生理特征

廣義的兒童即未成年人，分早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒、兒童、青少年多個(gè)階段[11-12]。不同年齡段兒童具有不同的生理特點(diǎn)，相對(duì)于成年人，同一治療方法用于不同年齡段兒童時(shí)，因機(jī)體代謝在不同年齡段兒童中具有多態(tài)性，疼痛、不適等不良反應(yīng)發(fā)生率與強(qiáng)度亦會(huì)有所不同，且明顯高于成年人。低齡兒童對(duì)不良反應(yīng)的耐受力要低于大齡兒童，年齡較大的兒童相對(duì)更有能力承受風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 心理認(rèn)知特征

不同階段兒童的心理呈現(xiàn)不同的特征。兒童在參與臨床科研的過程中，面對(duì)陌生環(huán)境和研究者，往往容易產(chǎn)生恐懼的心理，特別是當(dāng)研究需采用采血等侵入性樣本收集法時(shí)，兒童易受到驚嚇。兒童的心智尚未成熟，即使其參與的臨床科研被認(rèn)為是低于最小風(fēng)險(xiǎn)且能直接受益的，但其仍不可避免地會(huì)以“哭鬧”等形式表達(dá)其非理性的“故意的反對(duì)”。這又是獲取兒童的“贊同”需要關(guān)注的。

兒童的心理認(rèn)知因素較為復(fù)雜，不同年齡段兒童有不同的心理認(rèn)知發(fā)育水平，其對(duì)治療措施和研究程序的感受也有別于成年人。成年人身上可輕易完成的一些操作，卻很難在兒童身上完成，如多次服藥、多次靜脈采血等。兒童可能都無法接受研究過程帶來的不適、疼痛、對(duì)血的恐懼和被侵害的感覺[5]?？梢姡瑢?duì)兒童知情同意時(shí)，應(yīng)將這些對(duì)成年人來說看似微不足道的操作的相關(guān)信息，詳細(xì)、充分地告知兒童及其父母/法定監(jiān)護(hù)人。年齡和教育年限影響兒童的認(rèn)知水平，不同年齡段兒童對(duì)知情同意書信息的理解能力相差很大，如3歲以下兒童無法正確理解研究者或兒童父母/法定監(jiān)護(hù)人口頭解釋的內(nèi)容，4～6歲的學(xué)齡前兒童較難獨(dú)立閱讀知情同意書文字內(nèi)容，7～10歲兒童的理解能力要好一些，10歲以上兒童較易理解相對(duì)復(fù)雜的知情同意書文字內(nèi)容。不同年齡段兒童對(duì)知情同意書理解能力有差異，且兒童很難“充分理解”知情同意書信息，因此要充分考慮納入兒童年齡特點(diǎn)及其理解能力，使對(duì)應(yīng)年齡段兒童盡量充分理解知情同意書信息。

3 兒童知情的特殊性

知情同意是指人類研究受試者享有知情同意權(quán)，研究者必須取得受試者知情同意才可開展研究，即研究者必須真實(shí)充分地向受試者說明有關(guān)人體研究的情況，如果受試者本人不能行使知情同意權(quán)，則必須取得與受試者沒有利益和情感沖突的法定監(jiān)護(hù)人或其他有合法資格者的代理知情同意[13]。作為保護(hù)兒童權(quán)益重要措施的知情同意和知情同意書，除成年人相同內(nèi)容外，在遵從一般醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則基礎(chǔ)上，還應(yīng)考慮兒童特點(diǎn)來知情同意。

3.1 政策法規(guī)指導(dǎo)原則的要求

2013年版《赫爾辛基宣言》指出：“對(duì)無行為能力的潛在受試者，醫(yī)生必須取得其合法授權(quán)代表的知情同意。當(dāng)一個(gè)無行為能力的潛在受試者能夠贊同參與研究的決定時(shí)，除了獲得合法授權(quán)代表的同意外，醫(yī)生必須獲得其本人的同意。應(yīng)該尊重?zé)o行為能力受試者不贊同的意見。”《人體生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際倫理指南》規(guī)定“在進(jìn)行涉及兒童的研究之前，研究者必須確保：每位兒童的父母/法定監(jiān)護(hù)人給予了許可；已獲得每位兒童在其能力范圍內(nèi)所給予的同意(贊成)；兒童拒絕參加或拒絕繼續(xù)參加研究將得到尊重”[14]。這些規(guī)范性文件都強(qiáng)調(diào)兒童參加臨床科研，其父母/法定監(jiān)護(hù)人必須簽署知情同意書，研究者要在兒童能理解的范疇內(nèi)告知知情同意信息，也充分尊重兒童自身的意愿，包括研究期間中止和退出的意愿，特別是對(duì)于不可能使兒童受益的研究。

3.2 告知與知情

作為知情的前提和基礎(chǔ)，充分告知是知情同意過程的首要和關(guān)鍵部分。醫(yī)患信息不對(duì)稱導(dǎo)致兒童及其父母/法定監(jiān)護(hù)人易將醫(yī)生推薦的藥物或治療方法誤認(rèn)為是最佳/唯一選擇。可見，研究者須詳細(xì)明確地解釋研究目的、假設(shè)、方案、可能的風(fēng)險(xiǎn)等信息，允許兒童及其父母/法定監(jiān)護(hù)人有足夠、充分的考慮時(shí)間和空間。兒童比成年人更易受父母、醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境等外部因素的影響，應(yīng)在溫馨舒適的環(huán)境以舒緩兒童的緊張情緒，除了向其父母/法定監(jiān)護(hù)人全面告知兒童參加臨床科研可能的風(fēng)險(xiǎn)受益，還應(yīng)與兒童充分溝通交流，鼓勵(lì)兒童表達(dá)自己的意愿，確保是真正自愿地參加臨床科研。研究者不允許從語言和行為上給兒童任何的暗示、引導(dǎo)甚至壓力，否則視為無效的知情同意書。

3.3 知情同意的簽署

作為兒童的法定代理人，兒童父母或法定監(jiān)護(hù)人應(yīng)以受試者不可替代性、最大利益、最小損害的最佳利益為標(biāo)準(zhǔn)，判斷兒童是否參加研究。一般而言，當(dāng)研究風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)或略大于最小風(fēng)險(xiǎn)，但兒童可直接受益，且風(fēng)險(xiǎn)與受益均衡時(shí)，經(jīng)倫理委員會(huì)審查同意，可經(jīng)父母一方或其法定監(jiān)護(hù)人同意；當(dāng)兒童不能直接受益，但未來預(yù)期可能從中受益，且研究風(fēng)險(xiǎn)略高于最小風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，經(jīng)倫理委員會(huì)審查同意，可經(jīng)父母雙方知情同意。對(duì)于知情同意過程中兒童父母意見不能達(dá)成一致時(shí)，研究者需進(jìn)一步解釋，給予更充分時(shí)間討論和溝通，以取得父母雙方同意。若不能達(dá)成一致意見，建議尊重反方意見，放棄納入該兒童。一般10歲以上兒童與其父母/法定監(jiān)護(hù)人共同簽署知情同意書。

知情同意是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，應(yīng)貫穿臨床科研各個(gè)階段，每次訪視都應(yīng)向兒童及其父母/法定監(jiān)護(hù)人提供任何可能影響受試者繼續(xù)參加研究意愿的信息，并探討知情同意。時(shí)間跨度很大的長(zhǎng)期研究項(xiàng)目中，兒童從無行為能力成長(zhǎng)為有行為能力時(shí)，要對(duì)兒童成熟度開展中期評(píng)估；在兒童具有獨(dú)立知情同意能力時(shí)，需按預(yù)期明確的時(shí)間節(jié)點(diǎn)再次知情同意，征求兒童是否繼續(xù)參加后續(xù)研究，并尊重他們的決定。

4 兒童知情同意存在的問題

知情同意書是受試者與研究者自愿達(dá)成的一種具有法律效力的協(xié)議[8,15]。兒童不具備完全行為能力，其同意能力相對(duì)成年人不完整，因此知情同意是保障兒童權(quán)益的核心。一般不允許無同意能力的兒童參加臨床科研，除非研究對(duì)治療該兒童疾病起到關(guān)鍵作用，且臨床科研項(xiàng)目經(jīng)倫理委員會(huì)審查同意后，兒童父母/法定監(jiān)護(hù)人再?zèng)Q定是否參見該臨床科研。我國(guó)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》強(qiáng)調(diào)了兒童與法定監(jiān)護(hù)人的同意，但并未針對(duì)具體情況進(jìn)行規(guī)定。即使基本按此要求獲取兒童臨床科研的知情同意，但實(shí)際操作中還存在以下兩方面問題。

第一，知情同意書的設(shè)計(jì)。

①知情同意書表達(dá)過于專業(yè)化，未考慮兒童及其父母/法定監(jiān)護(hù)人的不同閱讀能力，或僅用一份通用知情同意書；或即使設(shè)計(jì)了針對(duì)兒童及其父母/法定監(jiān)護(hù)人版本的知情同意書，但語言表述不符合不同階段兒童的閱讀和理解能力。

②信息告知不全，未告知兒童和其父母/法定監(jiān)護(hù)人參加的是一項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究而不是醫(yī)療行為；未告知整個(gè)研究過程，包括訪視周期、預(yù)期持續(xù)時(shí)間、侵入性操作、抽血頻度和總量、放射性攝片頻度等；避重就輕地告知研究潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如遺漏或過于簡(jiǎn)單告知陽(yáng)性對(duì)照藥的風(fēng)險(xiǎn)；涉及安慰劑對(duì)照時(shí)，未告知什么是安慰劑以及可能隨機(jī)納入安慰劑組；涉及隨機(jī)研究時(shí)，未解釋隨機(jī)研究和隨機(jī)分組的可能性；未告知除研究藥物或?qū)φ账幬锿獾钠渌行е委煼椒?；未告知或?qiáng)調(diào)不夠“無需任何理由，可隨時(shí)退出研究”及“不會(huì)(因此)受到歧視和報(bào)復(fù)”；有意回避或含糊其詞地表述“補(bǔ)償”原則。

③沒有特別說明可能導(dǎo)致兒童目前無法預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)未來成長(zhǎng)的預(yù)期不利影響等。

④采用免費(fèi)、夸大療效等誘導(dǎo)性告知語言。

第二，知情同意的獲取過程。

①研究?jī)?nèi)容選擇性告知或告知不充分，兒童及其父母/法定監(jiān)護(hù)人在沒完整閱讀知情同意書、沒全面了解研究?jī)?nèi)容和方案的情況下簽署知情同意書。

②告知過程中，研究者口頭承諾了非知情同意書內(nèi)容[16]。

③接診或床位醫(yī)生作為研究者參與知情同意的獲取過程，致使兒童父母/法定監(jiān)護(hù)人擔(dān)心后續(xù)治療，“被迫”愿意參加研究。

④研究者聯(lián)系信息不全，兒童父母/法定監(jiān)護(hù)人無法隨時(shí)聯(lián)系研究者。

⑤知情同意書太短，雖然方便閱讀，但告知內(nèi)容不全；知情同意書過長(zhǎng)，不便閱讀。

5 兒童知情同意的對(duì)策

為保障我國(guó)兒童臨床科研健康快速發(fā)展，應(yīng)引入“兒童同意能力評(píng)估”和“風(fēng)險(xiǎn)受益評(píng)估”制度，確保實(shí)現(xiàn)兒童及其父母/法定監(jiān)護(hù)人知情同意。允許參加研究的兒童，綜合考察兒童的年齡、生理和心理成熟度、獨(dú)立性、精神狀態(tài)、對(duì)研究的理解能力等因素，評(píng)估其同意能力；對(duì)預(yù)開展的兒童臨床科研進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)受益評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果判斷兒童能否參加。鑒于我國(guó)兒童臨床科研中存在上述問題，根據(jù)兒童臨床科研的必要性、特殊性，應(yīng)采取以下有效措施以期解決兒童參加臨床科研存在的問題。

5.1 知情同意書的內(nèi)容

除參考我國(guó)《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》規(guī)定的10項(xiàng)常規(guī)內(nèi)容外，還需針對(duì)兒童的特殊性設(shè)計(jì)其臨床科研知情同意書內(nèi)容，以下幾點(diǎn)要引起特別關(guān)注：

①禁止無同意能力兒童參與非治療性臨床科研。

②但如果兒童已患致命性疾病或兒童在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療條件下無法獲得有效治療，若兒童拒絕該預(yù)示確有治療效果的臨床研究，則由倫理委員會(huì)確定兒童是否將于研究中受益，在獲得兒童父母/法定監(jiān)護(hù)人同意和倫理委員會(huì)特殊批準(zhǔn)的情況下，兒童可參與該治療性研究[5]。

③告知內(nèi)容應(yīng)全面，兼顧閱讀體驗(yàn)，便于閱讀的適中長(zhǎng)度。

④語言盡量通俗易懂，針對(duì)兒童及其父母/法定監(jiān)護(hù)人閱讀水平的差異，分別設(shè)計(jì)針對(duì)兒童和父母/法定監(jiān)護(hù)人的不同版本知情同意書。兒童版知情同意書可采用以視頻、卡通畫等圖文結(jié)合形式向兒童表述知情同意的內(nèi)容。

⑤應(yīng)詳細(xì)說明研究的風(fēng)險(xiǎn)及現(xiàn)在無法預(yù)見的特別風(fēng)險(xiǎn)。

⑥應(yīng)詳細(xì)規(guī)定兒童參與研究受損的治療和賠償條款；禁止出現(xiàn)減免研究者責(zé)任以及兒童放棄合法權(quán)益等不合法內(nèi)容。

⑦應(yīng)避免免費(fèi)、夸大療效等誘導(dǎo)性語言表述。

5.2 知情同意獲得的過程

涉及兒童的臨床科研，在知情同意過程中，研究者應(yīng)嚴(yán)格按照《涉及人的生物醫(yī)學(xué)倫理審查辦法》和《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》要求開展知情同意。為切實(shí)保障兒童的安全和權(quán)益，兒童臨床科研的知情同意獲得過程應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

①辨析父母/法定監(jiān)護(hù)人是否因預(yù)期通過參加研究可獲得利益而影響對(duì)兒童利益的正確判斷；辨析父母/法定監(jiān)護(hù)人是否因擔(dān)心拒絕參加研究而受到醫(yī)務(wù)人員的報(bào)復(fù)或歧視，繼而對(duì)是否同意兒童參加研究的意愿產(chǎn)生不當(dāng)影響。

②盡量采用通俗易懂的語言，少用專業(yè)術(shù)語。如兒童的父母/法定監(jiān)護(hù)人的文化水平較低，研究者應(yīng)盡量使用符合對(duì)方理解能力的語言，配合手勢(shì)、動(dòng)作等肢體語言耐心細(xì)致地告知。

③研究者應(yīng)采用符合兒童年齡、心智成熟度和理解能力的語言文字，并配以肢體語言來描述，在兒童能理解的范疇內(nèi)盡量全面告知研究信息。

④反復(fù)告知、重復(fù)解釋疑問或提問，直至完全理解。

⑤在較為安靜、私密的場(chǎng)所開展知情同意征詢，允許兒童及其父母/法定監(jiān)護(hù)人有足夠、充分的考慮時(shí)間。

⑥尊重兒童在研究過程中以“躲避”“哭鬧”等方式表達(dá)出的“故意的反對(duì)”。

⑦避免兒童的接診/床位醫(yī)生參與知情同意的過程。

⑧將知情同意貫穿整個(gè)研究過程，及時(shí)告知兒童及其父母/法定監(jiān)護(hù)人可能影響兒童繼續(xù)參加研究意愿的新信息；動(dòng)態(tài)評(píng)估兒童的“同意”能力，依據(jù)兒童發(fā)育、智力程度在允許的范疇內(nèi)征詢兒童自身的意愿。

⑨應(yīng)注意兒童知情同意獲取過程的特別描述。

⑩應(yīng)特別關(guān)注兒童亞人群(青少年、兒童、嬰幼兒、新生兒、早產(chǎn)兒)選擇的合理性，年齡較大兒童相對(duì)較小兒童有更大能力承受風(fēng)險(xiǎn)。

6 結(jié)語

處于生長(zhǎng)、發(fā)育階段的兒童屬于弱勢(shì)群體，在醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展過程中，開展涉及兒童的臨床科研是必不可少的，也是兒童受益于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的有效途徑。我國(guó)迫切需要開展更多以兒童為目標(biāo)的臨床科研，針對(duì)兒童特有的生理和心理認(rèn)知特點(diǎn)，依據(jù)現(xiàn)有政策法規(guī)指導(dǎo)原則，闡述了兒童參加臨床科研的合理性和選擇的時(shí)機(jī)；重點(diǎn)總結(jié)了知情同意過程中存在選擇性告知等告知信息不充分、口頭承認(rèn)、主管醫(yī)生談知情、知情同意書過長(zhǎng)或過短等問題，以及知情同意書存在過于專業(yè)化、誘導(dǎo)性語言、未描述潛在風(fēng)險(xiǎn)等告知信息不全的問題。根據(jù)存在的問題針對(duì)性地提出解決對(duì)策?？傊?，兒童臨床科研的知情同意獲得要遵從一般原則，兼顧兒童生理、心理認(rèn)知特點(diǎn)，既要遵從最大受益、最小損害的最佳利益原則，也要尊重兒童自身的意愿。在臨床科研的設(shè)計(jì)和操作中，要始終本著保護(hù)兒童合法權(quán)益、尊重兒童意愿的精神，避免給兒童帶來不必要的損害。

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2017-07-11〕

〔修回日期2017-08-23〕

〔編 輯 張 茜〕

InformedConsentofClinicalResearchInvolvinginChildren

ZHOUJiyin1,XUJiancheng2,LIUDan1,ZENGShengya1

(1NationalDrugClinicalTrialInstitution,TheSecondAffiliatedHospital,ArmyMedicalUniversity,Chongqing400037,China,E-mail:zhoujiyin@gmail.com;2TheSecondAffiliatedHospital,ArmyMedicalUniversity,Chongqing400037,China)

Objective: To summarize the existing problems and countermeasures of informed consent when children, one of the vulnerable groups in China, participate in clinical research, and further to provide reference for ethical review.MethodsWe reviewed and comprehensively analyzed the domestic literatures that involved children and required informed consent.ResultsAiming at the unique physiological and psychological cognitive characteristics of children, this paper expounded the rationality of children’s participation in clinical research and the timing of choice. It emphasized the existing problems in the process of informed consent such as inadequate informing, verbal acknowledgement, too long or too short time informed by the doctor-in-charge, as well as overspecialization of informed consent, inductive language, not describing potential risks and other incomplete information disclosure. According to these problems, the paper put forward some countermeasures.ConclusionsInformed consent of children’s participation in clinical research should follow the general principles, consider children’s characteristics, respect their willingness, and avoid unnecessary harm.

Clinical Research of Children;Informed Consent;Selective Informing;Ethical Review

*通信作者，E-mail：xu822036@sohu.com

R-05

A

1001-8565(2017)11-1381-06

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.11.16