從醫(yī)療糾紛案件看醫(yī)療意外險的完善

高曉喆

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)療安全部，天津 300052

眾所周知，現(xiàn)如今醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速，新技術(shù)、新方案、臨床試驗層出不窮，但是伴隨而來的醫(yī)療風險也隨之提高，診療過程風險重重，而大眾對于生命健康的重視和維權(quán)意識也不斷增強。醫(yī)療行業(yè)的高風險和人民群眾對于醫(yī)療效果高預(yù)期之間的矛盾成為當下醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)患矛盾加具的重要原因。而我國對于非醫(yī)療過失導(dǎo)致的醫(yī)療損害，醫(yī)療責任險無法賠付，相關(guān)法律亦沒有對應(yīng)的賠償規(guī)定和標準，患者如要得到經(jīng)濟賠償，只能強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)存在過失或過錯，糾纏于醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛不斷升級和惡化，不能及時有效地解決，影響正常的醫(yī)療秩序[1]。該院自2015年開始在繼續(xù)承保醫(yī)療責任險的基礎(chǔ)上，響應(yīng)國家文件精神，2014年3月26日國家衛(wèi)生計生委等五部委《關(guān)于印發(fā)推進縣級公立醫(yī)院綜合改革意見的通知》和2015年1月28日國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知》，與中國太平洋保險公司聯(lián)手探索天津市患者醫(yī)療意外傷害保險工作。根據(jù)該院2013—2015年患者在院接受治療期間出現(xiàn)的醫(yī)療意外事件數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，并借鑒北京阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院手術(shù)意外險的成熟模式，結(jié)合該院各臨床科室提供的醫(yī)療服務(wù)的特點，與太平洋保險公司共同探討我院的醫(yī)療意外險（以下簡稱“意外險”）的模式及推廣策略，制定出符合該院特色的意外險的初套承保方案。因該院心外科接收的患者多為急危重癥患者，而且具有手術(shù)風險高、死亡率高、費用高等特點，所以首先被選作為意外險的首推科室。2016年3月，心外科冠脈搭橋手術(shù)患者投保了第一份意外險。1個月后出險了第一例因手術(shù)意外導(dǎo)致患者死亡的賠付案例。2016年底，該院響應(yīng)《津衛(wèi)醫(yī)管【2016】481號》文件精神，進一步在全院推行意外險，開始在多個科室進行調(diào)研工作，與科室主任達成默契配合。至2017年底，該院在心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、血管外科、心胸外科、產(chǎn)科、骨科、肺外科9個科室，實現(xiàn)了意外險的科室覆蓋，對患者及家屬而言都是一份健康、安全的保障，同時還可以間接性地得到更好的醫(yī)療環(huán)境。意外險可以切實保障患者權(quán)益，為患者保駕護航。

1 案例介紹

1.1 心外科醫(yī)療糾紛案件

患者姜某，女性，78歲，主因“胸悶、憋氣4年，加重2月”于2016年7月2日入院。診斷為心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，手術(shù)指征明確，且患者及家屬手術(shù)意愿強烈。完善術(shù)前檢查后，于7月6日行主動脈瓣置換術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后患者心功能差，傷口滲血較多，升血壓藥物使用劑量較大，經(jīng)補液、輸血、利尿等治療效果不明顯，7月7日凌晨出現(xiàn)血壓、心率下降，經(jīng)搶救無效，宣布臨床死亡，死亡原因為心力衰竭?；颊咚劳龊?，家屬認為手術(shù)失敗導(dǎo)致患者死亡，遂投訴到醫(yī)院，形成醫(yī)療糾紛。經(jīng)科室及醫(yī)院討論，診療過程中不存在過失及過錯，患者死亡是由于其自身疾病原因所致，醫(yī)院無醫(yī)療責任，更無賠付責任。但是，由于患者投保了意外險，可以針對保險條款的規(guī)定，獲得最高等級的5萬元賠付，從而了結(jié)此事件，化解醫(yī)療糾紛。

1.2 心內(nèi)科醫(yī)療糾紛案件

患者陳某，女性，61歲，主因“間斷心悸半年余”入院。入院后心電圖示不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，診斷為心律失常、冠狀動脈心臟病。為明確冠心病診斷，行冠脈造影檢查，明確為冠脈肌橋。自手術(shù)后，患者訴右上肢小臂腫脹，經(jīng)B超檢查提示右側(cè)橈動脈遠端血管閉塞?；颊咭允中g(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的醫(yī)療損害，投訴到醫(yī)院。經(jīng)科室及醫(yī)院討論，屬于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，不存在操作失誤等，不承擔醫(yī)療責任賠償。但是，由于患者投保了意外險，可以針對保險條款的規(guī)定，按照出現(xiàn)的并發(fā)癥等級獲得5 000元賠付，患者及家屬認可此種解決方案，為患者承擔了部分后期治療費用，緩解患者醫(yī)療費用壓力。

2 討論與建議

2.1 投保意外險的優(yōu)勢及重要意義

2.1.1 加大對患者的保障力度，分擔醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛的壓力 我國目前的整體醫(yī)療水平還具有一定的局限性，加之存在個體體質(zhì)差異，手術(shù)均具有一定的風險。如果在手術(shù)過程中，醫(yī)生以高度的責任心，認真且嚴格按照診療常規(guī)進行醫(yī)療操作，在這種情況下還是發(fā)生了意外，醫(yī)生也積極采取了相應(yīng)的救治措施，但是卻因為無法避免的因素不能確保救治成功，甚至導(dǎo)致了患者死亡、傷殘或不同程度的并發(fā)癥等嚴重后果，從而形成醫(yī)療糾紛。這種情況下，醫(yī)院在診療過程中不存在過失及過錯，不應(yīng)承擔醫(yī)療損害賠償責任，屬于醫(yī)療意外事件。此時，患者出現(xiàn)了不可預(yù)知的損害后果，但卻得不到醫(yī)療損害賠償，如果投保了意外險，患者或家屬就可以獲得意外險的理賠，增加患者抵御風險的能力，幫助其有效規(guī)避風險，保障生命健康與人身權(quán)益，也可以增強公眾的風險意識，從而順利化解醫(yī)療糾紛，減少醫(yī)患矛盾。

2.1.2 減輕醫(yī)務(wù)人員的負擔，間接為患者創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境 在當前醫(yī)患矛盾較為突出的大環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員由于懼怕醫(yī)療活動產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，顧慮后續(xù)可能產(chǎn)生的責任爭議，害怕糾纏于醫(yī)療糾紛的解決而影響正常的醫(yī)療活動，對于部分復(fù)雜程度較高、風險程度較高的手術(shù)，往往采取觀望甚至是消極態(tài)度，不愿意嘗試一些新的醫(yī)療技術(shù)手段，從而不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展，通過投保醫(yī)療責任險轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風險，增強賠付能力的目的基本未達到[2]。投保意外險以后，一部分非醫(yī)療過失行為導(dǎo)致的醫(yī)療損害，能夠通過保險賠付獲得經(jīng)濟補償，醫(yī)療糾紛得到化解，醫(yī)務(wù)人員也卸下沉重的包袱負擔，提升其責任心和服務(wù)意識，使其能夠全身心地投入到醫(yī)療服務(wù)中去。同時，幫助醫(yī)療機構(gòu)積極落實醫(yī)療責任賠償制度，強化內(nèi)部質(zhì)量控制、安全保障和風險管理。醫(yī)生的顧慮減輕，患者也更有機會得到積極、全面的治療。

2.1.3 分擔醫(yī)療風險，構(gòu)建醫(yī)療風險分擔體系 醫(yī)療糾紛所涉及的醫(yī)療風險是客觀存在的，而醫(yī)療意外所致患者出現(xiàn)的醫(yī)療損害具有客觀性、偶然性、普遍性、不可歸責性等特點[3]?！胺侨藶?、不可控”的因素，導(dǎo)致醫(yī)療風險是不可預(yù)見的，它不像醫(yī)療過失行為有明確的責任方，可以追究醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療損害侵權(quán)責任。保險作為一種市場化的風險分擔轉(zhuǎn)移機制、互助共濟機制和社會管理機制，在保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益、防范化解醫(yī)療糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系方面具有積極意義和重要作用?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進入深水區(qū)，意外險的出現(xiàn)及推廣，成為建立醫(yī)療風險分擔體系的一項有益嘗試，彌補了“醫(yī)療意外”的保障空白，為醫(yī)療意外撐起了“保護傘”。醫(yī)患雙方一旦通過醫(yī)療責任險和意外險轉(zhuǎn)移了風險，化解了矛盾，就會把投保醫(yī)療責任險和意外險轉(zhuǎn)化為自覺的行動。醫(yī)療風險分擔體系的構(gòu)建，對于社會整體的進步和發(fā)展也有著重大意義。

2.2 意外險在醫(yī)療實務(wù)推廣中的相關(guān)問題

2.2.1 配套的法律法規(guī)制度不健全，無法做到有法可依法諺曰“有損害，既有救濟”。然而遺憾的是我國目前并不存在相應(yīng)的醫(yī)療意外風險分擔機制和補償機制，對于非醫(yī)療過失導(dǎo)致的醫(yī)療損害，沒有相應(yīng)的救濟途徑。我國雖然有《醫(yī)療事故處理條例》《侵權(quán)責任法》等法律法規(guī)，各地方還有配套的《條例》等規(guī)章制度，作為處理醫(yī)療糾紛案件的法律依據(jù)，但各地法院在審理案件過程中因適用不同的法律依據(jù)而導(dǎo)致責任程度和賠償金額存在較大差異，從而增加了意外保險運行中的不確定性。法律制度的不完善束縛了意外險的發(fā)展，使保險公司對法律確定性缺乏必要的預(yù)期，從而對意外險業(yè)務(wù)持謹慎態(tài)度。迄今為止，我國尚未建立規(guī)范醫(yī)療風險分擔的法律制度，導(dǎo)致地方性法規(guī)在實施過程中，無法可依；對于醫(yī)療責任險的規(guī)定尚未明確，意外險的規(guī)范更是幾乎全無。

2.2.2 保險市場發(fā)育不成熟，不能完全順應(yīng)醫(yī)療行業(yè)風險特點 我國正處于社會主義市場經(jīng)濟體制，保險公司作為商業(yè)盈利機構(gòu)，對于這個誘人的市場，當然不會袖手旁觀。據(jù)調(diào)查，中國人壽、中國太平洋人壽、平安財險等多家保險機構(gòu)已經(jīng)正式在北京大型三甲醫(yī)院銷售醫(yī)療意外險。用商業(yè)保險化解醫(yī)療糾紛是西方國家已經(jīng)非常普遍的做法，但是在中國推廣的并不理想，這其中除了政策方面的因素外，保險機構(gòu)在經(jīng)營醫(yī)療保險產(chǎn)品的過程中，也存在眾多缺陷[4]。首先，人才隊伍缺口較大，缺乏一批既懂醫(yī)療又懂法律及保險專業(yè)知識的復(fù)合型人才，因而缺乏對于產(chǎn)品的認識和把握程度。由于意外險是一項新興的保險種類，其設(shè)計理念與傳統(tǒng)的保險產(chǎn)品之間有很大的不同。不同等級的醫(yī)院、不同級別和技術(shù)水平的醫(yī)生，就同一手術(shù)而言，在一些醫(yī)院施行可能有很大的風險，在另一些醫(yī)院施行可能風險會小很多。其次，產(chǎn)品設(shè)計方面，險種單一，雖然力圖顯示不同診療項目風險的差異性，但是仍然不能涵蓋該保險項目可能出現(xiàn)的所有醫(yī)療風險情況。此外，賠償金額較低，不能達到分散醫(yī)療風險的目的。意外險只能在患者出現(xiàn)死亡、重度傷殘或需要二次手術(shù)的損害后果時才予以賠付，保險條款未規(guī)定的其他并發(fā)癥情況不屬于保險公司理賠范圍。因此，患者普遍認為保險費用較高、賠償額度較低，投保意愿不高，從而影響保險市場的發(fā)展前景。

2.2.3 意外風險發(fā)生后的賠償程序不明確，患者維權(quán)困難據(jù)有關(guān)媒體報道，已經(jīng)開展意外險的醫(yī)院由于各科室承保的手術(shù)類別以及所合作的保險公司不同，保費和保額也不盡相同，這就涉及到醫(yī)療責任的界定問題。意外險只能是在醫(yī)療行為無過失及過錯的情況下，才能予以賠付。如何判定醫(yī)療行為是否存在過失及過錯，如何確保鑒定的客觀公正，是首先要明確的內(nèi)容。即使鑒定責任明確了，患者要真正獲得賠償，需要履行哪些手續(xù)，賠付款項多長時間能夠兌現(xiàn)，這些問題都應(yīng)該在保險合同中清晰和明確的規(guī)定，且保險公司必須嚴格履行承諾。如果程序太繁瑣，患者很可能還是直接去找醫(yī)院或當事醫(yī)務(wù)人員，這就違反了推行意外險的初衷。

2.3 完善意外險的相關(guān)對策

2.3.1 建立健全醫(yī)療法律制度，為意外險的推廣提供法律保障 意外險的有效實施及推廣，必然以通過國家立法的形式建立起來的醫(yī)療風險分擔體系體現(xiàn)，包括風險分擔和損害賠償。同時，《醫(yī)療糾紛處置條例》中也應(yīng)對于意外險有明確的規(guī)定和程序的保障，優(yōu)化承保流程，細化權(quán)利和責任，從而增強其權(quán)威性和規(guī)范性。意外險一旦實施，就必然面臨醫(yī)療糾紛案件是否屬于醫(yī)療意外的爭議。因此，通過立法確定醫(yī)療意外的評判標準尤為必要。世界上許多國家已實行醫(yī)療責任保險制度，并把它作為法定保險。應(yīng)該明確醫(yī)療糾紛適用的法律依據(jù)，為醫(yī)療責任保險制度的發(fā)展創(chuàng)造良好的法律環(huán)境。

2.3.2 政府積極引導(dǎo)，為意外險的推廣提供政策保障 當前，醫(yī)患雙方對醫(yī)療責任認識不足、投保積極性不高，僅僅依靠市場自發(fā)力量還不足以推動意外險的快速發(fā)展。因此，在意外險發(fā)展的初級階段，利用政府行政力量，發(fā)揮政府職能，制定政策，采取措施規(guī)范、引導(dǎo)、培育、推動醫(yī)療保險市場的發(fā)展是必不可少的措施，尤其是利用政府部門的權(quán)威性和指導(dǎo)性，起主導(dǎo)作用，醫(yī)患雙方更加容易接受這項新興的保險項目。各地各級政府還要強化對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和保險市場的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合法依規(guī)執(zhí)業(yè)，維護保險市場的正常秩序。

2.3.3 醫(yī)患共濟，市場參與其中，形成各方聯(lián)動機制 醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員要加強自身的醫(yī)療風險管理意識，強化醫(yī)療風險分擔的概念，不回避或抵觸意外險，要將推廣意外險作為推進我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一種迂回手段[5]?；颊呒凹覍僖惨_理解投保意外險的目的，并不是為某些醫(yī)務(wù)人員推卸責任、借機創(chuàng)收找借口，而是真正地將醫(yī)療風險轉(zhuǎn)移給社會保險機構(gòu)，降低醫(yī)療糾紛的處理成本。此外，保險公司也要加強自律，根據(jù)市場需求，建立多元化的醫(yī)療風險保險產(chǎn)品系列。①加快產(chǎn)品的更新?lián)Q代，適時推出新的保險產(chǎn)品，即根據(jù)不同診療項目的風險、年齡等，推出不同理賠金額的保險產(chǎn)品；②適當提高賠償限額，使被保險人的權(quán)益得到更充分的保障，從而使患者能夠配合并愿意投保意外險，真正達到轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風險的目的；③促使保費厘定的合理化。根據(jù)醫(yī)院的管理水平、技術(shù)水平、科室不同、手術(shù)類型不同，制定差別費率，改變目前較為粗放的費率厘定方法。保險公司的保費收費標準和賠償金額，既要讓患者能夠普遍接受，不會感覺到經(jīng)濟壓力，又能起到止損救濟的作用。全社會應(yīng)該樹立醫(yī)療有風險的意識，增強對疾病的風險和醫(yī)療的風險的認識。對醫(yī)學(xué)的正確認識，才能對有效化解醫(yī)療糾紛起到積極作用。

3 結(jié)語

醫(yī)療責任險和醫(yī)療意外險好比醫(yī)療損害救濟的兩條腿，兩條腿結(jié)合一起走，從不同層面給患者和醫(yī)療機構(gòu)提供保障，醫(yī)療糾紛處理才會迎刃而解。推行醫(yī)療責任險和醫(yī)療意外險“雙險制”，不失為解決醫(yī)患矛盾的一劑良方。醫(yī)療意外險是一個新興事物，其發(fā)展仍處于摸索階段，如何正確地認知，制定出實際的、有效的、科學(xué)合理的、適合我國國情的醫(yī)療意外險制度，并使其發(fā)揮應(yīng)有的作用，可能還需要一個靜待觀察的時期，才能達到真正把醫(yī)院從醫(yī)療糾紛的陰影中解脫出來的終極目標，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

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[2]廖晨歌.我國的強制醫(yī)療責任保險立法勢在必行[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報：社會科學(xué)版，2011,9（4）：19-21.

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