不同活檢方法在子宮頸癌篩查低級(jí)別異常管理中的作用

王海平，張小松，駱向麗，張 敏，陳青華，郝明魚，康 玲，周二梅，畢 蕙

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034；2.密云縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 100000；3.曲周縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 曲周 057250；4.古交市婦幼保健院婦產(chǎn)科，山西 古交 030200)

不同活檢方法在子宮頸癌篩查低級(jí)別異常管理中的作用

王海平1，2，張小松1，駱向麗3，張 敏3，陳青華2，郝明魚4，康 玲4，周二梅4，畢 蕙1

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034；2.密云縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 100000；3.曲周縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 曲周 057250；4.古交市婦幼保健院婦產(chǎn)科，山西 古交 030200)

目的 探討人群子宮頸癌篩查低級(jí)別異常婦女的管理模式。方法2014年1至6月在我國北京、河北、陜西的3個(gè)縣對(duì)344例篩查低級(jí)別異常者婦女全部行陰道鏡檢查，并在陰道鏡指引下行定位活檢/隨機(jī)活檢及子宮頸管搔刮術(shù)(ECC)，并對(duì)不同活檢方法CIN2+的檢出進(jìn)行評(píng)估，探討不同活檢方式在篩查低級(jí)別異常者CIN2+檢出中的作用。結(jié)果陰道鏡下活檢共檢出CIN2+病變41例，占11.9%，其中CIN2占9.3%(32/344)，CIN3占2.6%(9/344)，無浸潤癌檢出。不同細(xì)胞學(xué)結(jié)果間CIN2、CIN3的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.236，P=0.011)。不同轉(zhuǎn)化區(qū)類型中CIN2+的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.769，P=0.009)。不同陰道鏡的擬診中CIN2+的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=85.986，P=0.000)。在陰道鏡指引下，于子宮頸最異常處第1塊活檢檢出CIN2占78.0%(32/41)；于病變第2異常處活檢額外檢出1例CIN2+，占2.4%(1/41)；于病變異常處的2塊定位活檢檢出CIN2+的敏感性為80.5%，特異性為88.1%。隨機(jī)活檢額外檢出8例CIN2+，占19.5%(8/41)，其額外檢出CIN2+病變敏感性為19.5%，特異性為90.2%，ECC無額外CIN2+的檢出。結(jié)論在人群子宮頸癌篩查低級(jí)別異常者的管理中陰道鏡的評(píng)估及診斷非常重要，對(duì)于陰道鏡下可疑病變部位行陰道鏡指引下的2點(diǎn)或以上活檢為CIN2+檢出的主要方法；對(duì)于陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)異常的婦女尚無必要常規(guī)行隨機(jī)活檢及ECC。

陰道鏡；陰道鏡指引下活檢；隨機(jī)活檢；子宮頸管搔刮術(shù)，子宮頸上皮內(nèi)瘤變

對(duì)適齡婦女進(jìn)行規(guī)律性的子宮頸癌篩查，并對(duì)篩查異常者進(jìn)一步行陰道鏡檢查評(píng)估，是目前管理篩查異常者最常采用的方法。發(fā)達(dá)國家的成功經(jīng)驗(yàn)已證實(shí)可顯著減少子宮頸浸潤癌的發(fā)生率以及死亡率[1]，但由于陰道鏡檢查的敏感性相對(duì)有限[2]，并非所有病變均在陰道鏡下得以檢出。因此，合理使用不同種類活檢方法[陰道鏡指引下多點(diǎn)活檢(colposcopy-directed punch biopsies，CDB)、隨機(jī)活檢(random biopsy，RB)、子宮頸管搔刮術(shù)(endocervical curettage，ECC)]采集到具有代表性的組織進(jìn)行病理評(píng)估，是現(xiàn)階段提高對(duì)子宮頸癌前病變以及鏡下可疑浸潤癌檢出率的關(guān)鍵所在。尤其是對(duì)篩查結(jié)果為低級(jí)別異常婦女，由于其陰道鏡評(píng)估發(fā)現(xiàn)及組織學(xué)檢出高級(jí)別及以上病變風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，且5年累計(jì)CIN3+風(fēng)險(xiǎn)小于10%[3]，如何減少不必要的過度診斷及過度治療非常重要。本研究對(duì)344名子宮頸癌篩查結(jié)果為低級(jí)別異常的婦女全部轉(zhuǎn)陰道鏡檢查，并在陰道鏡全面評(píng)估后，采用不同的活檢方法取材進(jìn)行組織學(xué)檢查，評(píng)價(jià)不同方法在診斷子宮頸高級(jí)別異常者中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年1至6月北京大學(xué)第一醫(yī)院婦兒保健中心牽頭在我國北京、河北、陜西3個(gè)省(直轄市)的3個(gè)縣對(duì)7 138名35～64歲婦女進(jìn)行有組織的子宮頸癌篩查，并對(duì)344例篩查中發(fā)現(xiàn)為低級(jí)別異常者進(jìn)行陰道鏡下評(píng)價(jià)及在陰道鏡指引下行CDB、RB以及ECC。篩查異常者年齡35～64歲，平均年齡46.75±7.70歲。所有病例經(jīng)過子宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(liqued cytology test，LCT)或和人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)高危型檢測篩查，對(duì)于篩查低級(jí)別異常者全部轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。

1.2 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

制片采用液基薄層細(xì)胞檢測系統(tǒng)，診斷采用2001年的TBS診斷系統(tǒng)。細(xì)胞學(xué)診斷分為：正常范圍(with no intraepithelial leision，WNL)、不典型鱗狀細(xì)胞-不能明確意義(atypical squamous cells of undetermined signification，ASC-US)、不典型鱗狀細(xì)胞-不能除外高度上皮內(nèi)病變(atypical squamous cells cannot exclude HSIL，ASC-H)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial leision，LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial leision，CIN2+)、鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)，不典型腺細(xì)胞(atypical glandular cells，AGC)等。

1.3 人乳頭瘤病毒高危亞型檢測

采用Digene Care HPV檢測技術(shù)檢測14種高危亞型，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、5l、52、56、58、59、66、68型。

1.4 篩查低級(jí)別異常

細(xì)胞學(xué)為ASC-US、LSIL、WNL的HPV高危亞型檢測陽性婦女以及不滿意細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。

1.5 陰道鏡的評(píng)估

按陰道鏡標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行，轉(zhuǎn)化區(qū)的類型評(píng)價(jià)以及陰道鏡的擬診均按照2011年國際子宮頸病理與陰道鏡聯(lián)盟(International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy，IFCPC)新修訂的術(shù)語執(zhí)行。

1.6 子宮頸活檢方法選擇

陰道鏡下評(píng)估，并在可疑病變最異常象限行陰道鏡指引下第1塊活檢(標(biāo)注為CDB1)、在次異常處行第2塊活檢(標(biāo)注為CDB2)，依次類推；對(duì)于陰道鏡下未見異常的象限均行隨機(jī)活檢(標(biāo)注為RB)1塊。對(duì)每位被檢者均行ECC。每位被檢者的5塊標(biāo)本分別裝瓶送病理檢查。

1.7 病理子宮頸上皮內(nèi)瘤變分級(jí)

對(duì)子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasm，CIN)采用3級(jí)分類法，CIN1、CIN2、CIN3。將CIN1視為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)，CIN2、CIN3統(tǒng)視為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，CIN2+)。

1.8 質(zhì)量控制

1.8.1 細(xì)胞學(xué)檢測

所有細(xì)胞學(xué)診斷均委托第3方檢測公司——北京迪安臨床檢驗(yàn)所進(jìn)行檢測，對(duì)于所有陽性細(xì)胞學(xué)涂片以及Care-HPV陽性，但細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰性的細(xì)胞學(xué)涂片統(tǒng)一由中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院的專業(yè)人員進(jìn)行復(fù)核，審核結(jié)果診斷符合率為96.3%。

1.8.2 人乳頭瘤病毒檢測

研究中采用的Care-HPV試劑盒檢測儀器均由凱杰企業(yè)管理(上海)有限公司統(tǒng)一提供，并培訓(xùn)當(dāng)?shù)貦z驗(yàn)人員進(jìn)行使用。

1.8.3 陰道鏡檢查

所有參與陰道鏡操作的專業(yè)人員均在北京大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)行了為期1周的項(xiàng)目培訓(xùn)，所有的陰道鏡結(jié)果由北京大學(xué)第一醫(yī)院專業(yè)人員進(jìn)行復(fù)核。

1.8.4 組織學(xué)診斷

所有組織病理學(xué)診斷均委托第3方檢測公司——北京迪安臨床檢驗(yàn)所進(jìn)行檢測，對(duì)于所有陽性病理片以及5%的陰性病理片統(tǒng)一由北京大學(xué)第一醫(yī)院專業(yè)人員進(jìn)行復(fù)核，診斷符合率100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果與子宮頸上皮內(nèi)瘤變2、3的檢出情況

有344名篩查低級(jí)別異常者接受了陰道鏡檢查，其中篩查結(jié)果細(xì)胞學(xué)未見異常者145例，占42.2%；不滿意細(xì)胞學(xué)檢查者6例，占1.7%；細(xì)胞學(xué)ASC-US者124例，占36.0%；LSIL者69例，占20.1%。在344例被檢婦女中共檢出CIN2 32例，占9.3%，CIN3 9例，占2.6%，不同細(xì)胞學(xué)結(jié)果間CIN2、CIN3的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.236，P=0.011)，見表1。

表1 不同細(xì)胞學(xué)結(jié)果間CIN2、CIN3檢出率的比較結(jié)果[n(%)]

2.2 HR-HPV檢測結(jié)果與子宮頸上皮內(nèi)瘤變2、3的檢出情況

有250例患者接受了HR-HPV檢測，其中188例患者HR-HPV檢測陽性，占54.7%(188/344)；62例HR-HPV陰性，占18.0%(62/344)；94例患者未接受HR-HPV檢測，占27.3%(94/344)。在HR-HPV檢測陽性者中，不同細(xì)胞學(xué)結(jié)果間CIN2、CIN3的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.000，P=0.011)；在HR-HPV檢測陰性者中，不同細(xì)胞學(xué)結(jié)果間CIN2、CIN3的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.460，P=0.292)；在未行HR-HPV檢測的婦女中，不同細(xì)胞學(xué)結(jié)果間CIN2、CIN3的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.827，P=0.609)。在不同HPV狀況下不同細(xì)胞學(xué)結(jié)果間CIN2、CIN3檢出率的比較見表2。

表2 不同HPV狀況下不同細(xì)胞學(xué)結(jié)果間CIN2、CIN3檢出率的比較結(jié)果[n(%)]

2.3 陰道鏡檢查結(jié)果與子宮頸上皮內(nèi)瘤變2、3的檢出情況

2.3.1 轉(zhuǎn)化區(qū)類型

陰道鏡下評(píng)估1型轉(zhuǎn)化區(qū)169例，占49.1%(169/344)；2型轉(zhuǎn)化區(qū)89例，占25.9%(89/344)；3型轉(zhuǎn)化區(qū)86例，占25.0%(86/344)。在1型和2型轉(zhuǎn)化區(qū)婦女中檢出CIN2+(CIN2+CIN3)37例，占14.3%(37/258)，在3型轉(zhuǎn)化區(qū)婦女中檢出CIN2+有4例，占4.7%(4/86)。不同轉(zhuǎn)化區(qū)類型中CIN2+的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.769，P=0.009)。

2.3.2 陰道鏡的擬診

陰道鏡未見異常77例，占22.4%(77/344)；LSIL235例，占68.3%(235/344)；CIN2+有32例，占9.3%(32/344)。在陰道鏡未見異常及LSIL中檢出CIN2+有21例，占6.7%(21/312)；在CIN2+中檢出CIN2+有20例，占62.5%(20/32)。不同陰道鏡的擬診中CIN2+的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=85.986，P=0.000)。

2.3.3 陰道鏡指引下多點(diǎn)活檢

陰道鏡下活檢共檢出CIN2+病變41例，占11.9%(41/344)，其中CIN2為32例，占9.3%(32/344)，CIN3為9例，占2.6%(9/344)，無浸潤癌檢出，見表3。

陰道鏡指引下在病變最異常處活檢(CDB1)共檢出CIN2+為32例，占9.3%(32/344)，占檢出CIN2+的78.0%(32/41)；在病變第2異常處活檢(CDB2)額外檢出CIN2+為1例，占2.4%(1/41)；在病變第3以及第4異常處活檢無額外CIN2+檢出。如將CDB1及CDB2相加可檢出CIN2+的敏感性為80.5%，特異性為88.1%。

表3 各種活檢方法病理結(jié)果間的比較結(jié)果[n(%)]

2.3.4 陰道鏡下隨機(jī)活檢

陰道鏡下隨機(jī)活檢(RB)額外檢出CIN2+為8例，占2.3%(8/344)，其中CIN2為5例，占1.5%(5/344)，占檢出CIN2+的12.2%(5/41)；CIN3為3例，占0.9%(3/344)，占檢出CIN2+的7.3%(3/41)。隨機(jī)活檢額外檢出CIN2+病變敏感性為19.5%，特異性為90.2%。CDBCIN2+的檢出率在不同的轉(zhuǎn)化區(qū)類型(χ2=4.927，P=0.032)、不同陰道鏡的擬診(χ2=100.819，P=0.000)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 活檢結(jié)果CIN2+檢出率與篩查異常級(jí)別、轉(zhuǎn)化區(qū)類型、陰道鏡擬診之間的比較

2.3.5 子宮頸管搔刮術(shù)檢測

無額外CIN2+病例檢出。

3 討論

目前對(duì)子宮頸癌篩查異常者的管理模式主要通過陰道鏡檢查進(jìn)一步評(píng)估轉(zhuǎn)化區(qū)類型、轉(zhuǎn)化區(qū)異常程度、并在可疑部位活檢進(jìn)行病理評(píng)估，病理結(jié)果往往是臨床上診斷及進(jìn)一步處理子宮頸病變的主要依據(jù)。常用的活檢方法有①陰道鏡指引下多點(diǎn)活檢，即在陰道鏡下對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑病灶處行定位活檢；②隨機(jī)活檢，即在宮頸4象限隨機(jī)取1塊組織送檢；③行ECC術(shù)，即在陰道鏡檢查同時(shí)對(duì)頸管內(nèi)膜行搔刮術(shù)，并將刮出物收集后送檢。合理使用3種方法可提高CIN2+病變檢出的敏感性。

3.1 陰道鏡評(píng)估篩查低級(jí)別異者定位活檢在CIN2+檢出中占主導(dǎo)作用

本研究發(fā)現(xiàn)在陰道鏡下對(duì)轉(zhuǎn)化區(qū)的全面評(píng)估、并在鏡下對(duì)發(fā)現(xiàn)病變的最異常處取1塊活檢，組織學(xué)可檢出78.0%CIN2+病例，如在次異常處取第2塊活檢可額外增加2.4%的CIN2+病變檢出率。對(duì)在鏡下發(fā)現(xiàn)的異常部位取2塊活檢檢出CIN2+病變的敏感性為80.5%，特異性為88.1%，并通過與篩查細(xì)胞學(xué)異常類型、轉(zhuǎn)化區(qū)類型、陰道鏡擬診以及HPV狀況之間相比較在陰道鏡擬診以及轉(zhuǎn)化區(qū)類型之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，對(duì)篩查低級(jí)別異常婦女陰道鏡下評(píng)估的轉(zhuǎn)化區(qū)類型以及病變程度對(duì)CIN2+的檢出至關(guān)重要，可檢出80%的CIN2+婦女。因此認(rèn)為陰道鏡下定位活檢是評(píng)估篩查低級(jí)別異常者主要活檢方法。雖然在本研究中陰道鏡下定位活檢取第2塊組織額外增加的CIN2+病變檢出僅為2.4%，但在文獻(xiàn)中也發(fā)現(xiàn)陰道鏡指引下多點(diǎn)活檢的準(zhǔn)確性與標(biāo)本數(shù)量相關(guān)。Nakamura等[4]總結(jié)來自255名患者827個(gè)子宮頸點(diǎn)活檢標(biāo)本的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰道鏡指引下的第1塊活檢診斷CIN2+病變可能性為78.1%，第2塊、第3塊標(biāo)本可增加診斷的可能性為16.4%及1.8%，陰道鏡指引下子宮頸活檢2塊及以上病變?cè)\斷CIN2+的敏感性可超過90%。Zuchna等[2]研究發(fā)現(xiàn)陰道鏡指引下多點(diǎn)活檢準(zhǔn)確性與標(biāo)本數(shù)量相關(guān)，第1塊標(biāo)本診斷的敏感性為52%，第2塊為49.2%，第1和第2塊為65.2%。Stoler等[5]亦報(bào)道陰道鏡指引下子宮頸活檢標(biāo)本取2塊及以上時(shí)可提高陰道鏡檢查的敏感性。所以建議在對(duì)篩查低級(jí)別異常婦女陰道鏡評(píng)估時(shí)，如發(fā)現(xiàn)子宮頸陰道部有病變建議取2點(diǎn)或以上活檢，以提高CIN2+的檢出率。

另外，由于陰道鏡檢查及鏡下病變和程度的判別帶有經(jīng)驗(yàn)性、主觀性，如判別不當(dāng)或活檢部位選取不當(dāng)及活檢太表淺或活檢組織太破碎時(shí)均可導(dǎo)致漏診或假陰性結(jié)果。有文獻(xiàn)報(bào)道CIN3+不同醫(yī)師陰道鏡指引下多點(diǎn)活檢敏感性從28.6%到92.9%之間不等[5]。所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)陰道鏡醫(yī)生的培訓(xùn)，要求專業(yè)的陰道鏡醫(yī)生應(yīng)在上崗前完成全面規(guī)范的培訓(xùn)，并在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)與總結(jié)。

3.2 陰道鏡評(píng)估篩查低級(jí)別異常者隨機(jī)活檢在CIN3檢出中作用相對(duì)有限

陰道鏡檢查時(shí)對(duì)子宮頸陰道部未發(fā)現(xiàn)異常者是否需要常規(guī)行四象限隨機(jī)活檢目前存在爭議。在本研究中發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)活檢雖然可額外增加19.5%的CIN2+的檢出率，但僅檢出了3例CIN3(7.3%，3/41)，占所有隨機(jī)活檢標(biāo)本的0.9%(3/344)，其意味著對(duì)100名篩查低級(jí)別異常婦女行隨機(jī)活檢可額外檢出1例CIN3患者，且在本研究中發(fā)現(xiàn)隨機(jī)活檢的陽性發(fā)現(xiàn)與篩查細(xì)胞學(xué)異常類型、轉(zhuǎn)化區(qū)類型、陰道鏡的擬診及HPV狀況之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此認(rèn)為無必要在篩查低級(jí)別異常者陰道鏡評(píng)估中常規(guī)行隨機(jī)活檢。

但Pretorius等[6]在中國農(nóng)村陰道鏡資源有限地區(qū)所做的研究發(fā)現(xiàn)，20.7%的CIN3+是在隨機(jī)活檢/ECC診斷CIN2+后行子宮頸錐切術(shù)診斷的，其建議在陰道鏡資源有限地區(qū)陰道鏡檢查時(shí)未見病變區(qū)域隨機(jī)活檢以及ECC可增加CIN3+的檢出。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)生間陰道鏡檢出CIN3+的敏感性相差較大，建議進(jìn)行子宮頸四象限的隨機(jī)活檢+ECC可增加CIN3+的檢出。但Nakamura等[4]認(rèn)為即使忽略了陰道鏡醫(yī)生的診斷能力，隨機(jī)活檢也僅增加了1.2%的CIN2+檢出，作用相對(duì)有限。

3.3 陰道鏡評(píng)估低級(jí)別篩查異常者常規(guī)進(jìn)行子宮頸管搔刮術(shù)取樣意義不大

在本研究中發(fā)現(xiàn)ECC無額外的CIN2+檢出。Van der Marel等[7]研究獲得了與本研究一致的結(jié)果，即在ASC-US、LSIL婦女中常規(guī)行ECC未額外檢出CIN2+病例，即使是在陰道鏡檢查不滿意者的婦女。Gage等[8]曾對(duì)13 115例陰道鏡檢查的婦女常規(guī)行ECC，僅在1.01%婦女中檢出CIN2+病變。Pretorius等[9]回顧性分析1996至2013年的18 537例陰道鏡檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)通過ECC檢出的CIN2+為0.5%。Nakamura等[4]研究發(fā)現(xiàn)ECC可增加2.4%CIN2+的檢出。Rose等[10]也研究探討了細(xì)胞學(xué)低級(jí)別異常陰道鏡檢查時(shí)常規(guī)行ECC的必要性，在隨訪374例細(xì)胞學(xué)低級(jí)別異常陰道鏡檢查滿意的CIN2+婦女發(fā)現(xiàn)僅有4例婦女子宮頸陰道部未見病灶，而ECC提示CIN2+，意味著行93～94例ECC僅可額外檢出1例CIN2+，因此其認(rèn)為對(duì)于細(xì)胞學(xué)低級(jí)別異常、陰道鏡檢查滿意的婦女子宮頸陰道部可見病變時(shí)常規(guī)行ECC并不增加高級(jí)別病變的檢出。

陰道鏡檢查時(shí)有無必要對(duì)特定人群如年齡超過45歲、陰道鏡檢查不滿意者、陰道鏡檢查未見異?；驍M行子宮頸物理治療前除外子宮頸管病變的婦女常規(guī)行ECC取樣，大多數(shù)學(xué)者持支持的態(tài)度。Pretorius等[6]在中國所做的研究也發(fā)現(xiàn)ECC可額外診斷5.1%的CIN3+患者。Gage等[8]也認(rèn)為因高級(jí)別細(xì)胞學(xué)異常、年齡46歲及以上者行ECC獲益最大。Shepherd等[11]對(duì)ECC檢查進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，認(rèn)為50歲以上婦女ECC獲益最大。

建議行ECC取樣的學(xué)者大多擔(dān)心在陰道鏡檢查時(shí)由于對(duì)頸管評(píng)估的不足，尤其是轉(zhuǎn)化區(qū)3型陰道鏡檢查不滿意的婦女，擔(dān)心子宮頸管內(nèi)的CIN2+被漏診。但Poomtavorn等[12]評(píng)價(jià)了260例細(xì)胞學(xué)ASC-US或LSIL婦女后發(fā)現(xiàn)，子宮頸管內(nèi)檢出高級(jí)別異常的幾率低，約為7.7%，CIN1及CIN2、3分別為3.1%和4.6%。在滿意與不滿意陰道鏡檢查的患者中，頸管內(nèi)高級(jí)別病變檢出的幾率無差異，多變量的回歸分析發(fā)現(xiàn)在低級(jí)別細(xì)胞學(xué)異?；颊咧校l(fā)現(xiàn)子宮頸陰道部高級(jí)別異常的患者出現(xiàn)頸管內(nèi)高級(jí)別異常的幾率增加；其建議在低級(jí)別細(xì)胞學(xué)陰道鏡評(píng)估時(shí)對(duì)子宮頸陰道部發(fā)現(xiàn)高級(jí)別病變的患者常規(guī)行ECC。Goksedef等[13]回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，在846名因ASC-US、LSIL行陰道鏡檢查的婦女中，對(duì)陰道鏡檢查滿意或不滿意婦女頸管CIN2+檢出無差異(4.4% vs 4.1%，P=0.69)，陰道鏡下定位活檢是子宮頸管病變檢出的獨(dú)立因素。因此其認(rèn)為ECC在ASC-US以及LSIL轉(zhuǎn)陰道鏡檢查并未見異常婦女CIN2+病灶檢出中作用有限。

由此可見，在陰道鏡評(píng)估人群子宮頸癌篩查低級(jí)別異常婦女中，陰道鏡的評(píng)估及陰道鏡下的擬診非常重要，對(duì)于陰道鏡下可疑病變部位行陰道鏡指引下的2點(diǎn)或以上活檢為CIN2+檢出的主要方法，對(duì)于陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)異常的婦女，尚無必要常規(guī)行隨機(jī)活檢及ECC取樣。另外也應(yīng)結(jié)合婦女的年齡、既往篩查歷史、本人的依從性以及隨訪條件等進(jìn)行綜合評(píng)估，以便提出最適宜的管理方案。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

Role of different biopsy methods in the management of women with low level of abnormality in cervical cancer screening

WANG Hai-ping1,2, ZHANG Xiao-song1, LUO Xiang-li3, ZHANG Min3, CHEN Qing-hua2, HAO Ming-yu4, KANG Ling4, ZHOU Er-mei4, BI Hui1

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,MaternalandChildHealthHospitalofMiyunCounty,Beijing100000,China;3.DepartmentofObstetricsandGynecology,MaternalandChildHealthHospitalofQuzhouCounty,HebeiQuzhou057250,China;4.DepartmentofObstetricsandGynecology,MaternalandChildHealthHospitalofGujiaoCity,ShanxiGujiao030200,China)

Objectve To explore the management mode for women with low level of abnormality in cervical cancer screening. Methods From January to June in 2014, a total of 344 cases of women with low level of abnormality in cervical cancer screening received colposcopy. All these women came from three counties in Beijing, Hebei Province and Shaanxi Province. They also underwent locating biopsy/random biopsy as well as endocervical curettage (ECC) directed by colposcope. The results of cervical intraepithelial neoplasia (CIN)2+ detection with different biopsy methods were evaluated so as to explore the role of different biopsy methods in the detection of CIN2+ in women with low level of abnormality in cervical cancer screening. Results A total of 41 cases of CIN2+ were detected under biopsy guided by colposcope, accounting for 11.9% (41/344). Among them, CIN2 totaled 32 cases, accounting for 9.3% (32/344), 9 cases of CIN3, accounting for 2.6% (9/344). No infiltrating carcinoma was detected. There was statistical significant difference in the detection rate of CIN2 and CIN3 among different cytology results (χ2=11.236,P=0.011). There was statistically significant difference in the detection rate of CIN2+ among different types of transformation zone (χ2=5.769,P=0.009). Statistical significant difference was also identified in the detection rate of CIN2+ among colposcopy impressions (χ2=85.986,P=0.000). Guided by colposcope, the detection rate of CIN2 obtained from the first colposcopy directed punch biopsy (CDB) reached 78.0% (32/41). Besides, the detection rate of CIN2+ obtained from the second CDB was 2.4% (1/41). In addition, the combined sensitivity of two CDBs for CIN2+ was 80.5%, and the specificity was 88.1%. Moreover, 8 cases (8/41, 19.5%) of CIN2+ were detected by random biopsy. The sensitivity of the random biopsy for detecting additional CIN2+ was 19.5%, and its specificity was 90.2%. No additional CIN2+ was detected by ECC. Conclusion In the management of women with low level of abnormality in cervical cancer screening, assessment and diagnosis directed by colposcope is of great importance. Colposcopy directed biopsy at two or more punches of the most suspicious lesions is the major way to detect CIN2+. There is no need for women to receive routine random biopsy and ECC if no abnormality is found under colposcope.

colpocsopy; colposcopy directed biopsy; random biopsy (RB); endocervical curettage (ECC); cervical intraepithelial neoplasia (CIN)

201-02-20

王海平(1962-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦女保健工作。

畢 蕙，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.007

R737.33

A

1673-5293(2016)06-0690-04