三級醫(yī)院如何應(yīng)對“新醫(yī)改”

王鵬呂傳柱顏時姣

三級醫(yī)院如何應(yīng)對“新醫(yī)改”

王鵬1呂傳柱2顏時姣3

為給三級醫(yī)院成功應(yīng)對“新醫(yī)改”提供合理建議，現(xiàn)通過查閱文獻，梳理新一輪醫(yī)改啟動以來，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源分布、社會醫(yī)療圈現(xiàn)狀、個人就醫(yī)習慣、全國各地對“新醫(yī)改”的實踐經(jīng)驗、國際其他國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的經(jīng)驗等；通過對三級醫(yī)院實地考察、院長訪談，掌握三級醫(yī)院實際情況；通過學習“三方五家”的研究報告、國家發(fā)布的有關(guān)“分級診療”系列文件，整理出醫(yī)改方向、三級醫(yī)院的定位以及應(yīng)對策略。通過以上研究方法，得出以下結(jié)論：我國至“十二五”末并未從根本上解決中國醫(yī)改難題，我國醫(yī)改的重點是“醫(yī)療供給側(cè)改革”；分級診療是我國當前醫(yī)改的重要內(nèi)容；三級醫(yī)院成功應(yīng)對“新醫(yī)改”，必須要：（1）明確自己的角色：主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)；（2）提高床單位價值；（3）加快推進信息化建設(shè)；（4）組建醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)院集團；（5）打造高峰學科，延長上下游。

三級醫(yī)院；應(yīng)對；新醫(yī)改

中國醫(yī)改起源于1985年，至今已有31年，隨著醫(yī)改對社會、個人的影響日益加深，醫(yī)改問題已從“專業(yè)問題”轉(zhuǎn)為“公眾話題”。新一輪醫(yī)改于2009年啟動，至“十二五”末并未從根本上解決中國醫(yī)改難題[1]。此外，當前中國衛(wèi)生健康領(lǐng)域面臨醫(yī)療衛(wèi)生費用持續(xù)上升，醫(yī)療資源分布不平衡等諸多嚴峻挑戰(zhàn)。人口老齡化進程加快和慢性病流行形勢嚴峻，也給我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來了沉重的負擔。因此，我國目前衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展到達一個轉(zhuǎn)折點，開始面臨很多高收入國家曾經(jīng)經(jīng)歷過的挑戰(zhàn)和壓力，必須重提醫(yī)改[2]。本文通過分析“新醫(yī)改”提出的背景、解讀國家文件、介紹地方醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)的實踐經(jīng)驗，借鑒國際其他國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的經(jīng)驗等，為三級醫(yī)院應(yīng)對“新醫(yī)改”提出合理建議。

1 “新醫(yī)改”提出的背景及面臨的問題

1.1 “新醫(yī)改”提出的背景

2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報告《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》稱，最近二十多年中國的醫(yī)療衛(wèi)生取得了重大進展，但改革“基本上不成功”。在此背景下，2009年3月17號，國務(wù)院相繼發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以及國務(wù)院關(guān)于《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》，明確了我國未來一個時期醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標、任務(wù)、基本框架和政策措施。

1.2 “新醫(yī)改”面臨的問題

2009年啟動新一輪醫(yī)改以來，以下問題不斷凸現(xiàn)出來 ：

1.2.1 國家層面 盡管所有基層醫(yī)療機構(gòu)都實行了基本藥物制度，藥品零差率銷售，而且越來越多的縣級醫(yī)院也開始實施基本藥物制度，然而藥品費用占衛(wèi)生總費用的比例、藥品收入占公立醫(yī)院收入的比例并沒有實質(zhì)性下降，而“看病難、看病貴”、醫(yī)患關(guān)系緊張、公立醫(yī)院改革等均未取得實質(zhì)性進展，社會力量進入門檻依然很高、民間資本參與衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的問題依然存在等[3]。

1.2.2 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)層面 大型公立醫(yī)院“虹吸”現(xiàn)象嚴重，當前我國衛(wèi)生資源基本情況為三級醫(yī)院綜合實力強于一級、二級醫(yī)院，導致三甲醫(yī)院吸引了大量的患者、醫(yī)療費用、醫(yī)保資金和優(yōu)秀醫(yī)生，而基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療技水平不足，基層人力資源短缺；醫(yī)院就診現(xiàn)狀呈“倒金字塔”型——三甲醫(yī)院一號難求、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門可羅雀；醫(yī)院之間的服務(wù)提供碎片化、激勵機制不夠且不當、效率低下等；民營醫(yī)院占的服務(wù)份額依然很小，完全不能跟公立醫(yī)院相比；在公立醫(yī)院的病床使用率一直超過90%的情況下，民營醫(yī)院的病床使用率一直在略超60%上徘徊。

1.2.3 社會層面 新醫(yī)改以來，隨著服務(wù)需求的釋放，越來越多的患者涌向了級別更高的醫(yī)療機構(gòu)，患者看病上大醫(yī)院已成為習慣。

2 “分級診療”是破解醫(yī)改難題的良方

當前，我國醫(yī)改的重點是“醫(yī)療供給側(cè)改革”，要把醫(yī)療服務(wù)資源進行重組和再配置，不再以醫(yī)院為中心來配置所有的資源，而是根據(jù)醫(yī)療需求的分布來配置資源[4]。2016年8月19—20日，在高規(guī)格全國衛(wèi)生與健康大會上，習近平主席將“分級診療”列為5項需要取得突破的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首。分級診療實施之日，即公立醫(yī)院改革成功之時[5]。

2.1 “分級診療”的重點和難點

分級診療需要診所與醫(yī)院、全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生高度協(xié)作：全科門診在診所，急診住院在醫(yī)院；大醫(yī)院應(yīng)有規(guī)劃地減少門診，把資源集中到住院服務(wù)和急診服務(wù)；縣級公立醫(yī)院作為我國整個醫(yī)療服務(wù)群體的主體，也應(yīng)以住院服務(wù)和急診服務(wù)作為未來的工作重心；醫(yī)院和醫(yī)師之間的關(guān)系由“從屬關(guān)系”變?yōu)椤昂献麝P(guān)系”；完善醫(yī)生執(zhí)業(yè)條件，更大程度地解放醫(yī)生，鼓勵醫(yī)生舉辦全科診所。

2.2 國外“分級診療”實施經(jīng)驗

分級診療制度在歐美等發(fā)達國家已較為普遍，英國、美國、澳大利亞等國家都有著完善的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不同等級的醫(yī)療機構(gòu)均有明確的定位和職責；同時，各級醫(yī)療機構(gòu)之間有通暢的信息平臺共享患者的各種診療信息，為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。例如：英國實行國家衛(wèi)生服務(wù)體系，有著嚴格的全科醫(yī)師首診制，全科醫(yī)師充當著“健康守門人”的角色，醫(yī)院不接待沒有醫(yī)師或醫(yī)療機構(gòu)推薦轉(zhuǎn)診的患者；美國有健全的健康保險制度（包括私人保險和政府保險），利用經(jīng)濟刺激和組織措施改變供需雙方的行為，以保證分級診療的順利進行；澳大利亞實施嚴格的三級轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)體系，衛(wèi)生管理部門對雙向轉(zhuǎn)診等制定了嚴格的要求和標準，從政策層面保障了轉(zhuǎn)診的有序進行。

2.3 我國“分級診療”實施的現(xiàn)狀

從2015年開始，國家連續(xù)出臺多個文件加速建立有序的分級診療體系，緩解老百姓的“看病難，看病貴”問題。分級診療試點從南京、上海、北京、寧夏、重慶、四川以及浙江等省市擴大到全國270個城市。大部分省也以省政府名義或多部門聯(lián)合下發(fā)了關(guān)于分級診療工作的專門文件，從資源配置、制度建設(shè)、保障措施以及考核評價等方面對分級診療制度作出了相應(yīng)的規(guī)定：2016年，各地各大醫(yī)院開始停止成人門診輸液；2017年底，全國醫(yī)療費用增長幅度將降到10%以下；2020年，全國將基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

3 三級醫(yī)院的應(yīng)對

在“新醫(yī)改”提出的新形勢下，在國家出臺系列文件的指導下，三級醫(yī)院應(yīng)積極面對，組織專家研討，確定自己的專業(yè)優(yōu)勢，組建優(yōu)質(zhì)醫(yī)療隊伍，提高醫(yī)院處理急危重癥、疑難復雜病例的能力，打造醫(yī)院高峰學科，進而圍繞優(yōu)勢延伸上下游。

3.1 三級醫(yī)院的功能定位

三級醫(yī)院的功能定位，概括起來就是：提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)；三級醫(yī)院重點發(fā)揮在醫(yī)學科學、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用[6]；要掌握重大醫(yī)療技術(shù)，發(fā)展高新技術(shù)，技術(shù)要輻射海內(nèi)外，醫(yī)療水平達到國際先進水平；不光要技術(shù)輸出，還要文化輸出，管理輸出[7]。因此，三級醫(yī)院應(yīng)“騰籠換鳥”：一是將病種由“常見病、慢性病、多發(fā)病”轉(zhuǎn)為“急危重癥和疑難復雜疾病”，二是將學科帶頭人、科室主任換成有創(chuàng)新、有能力、有擔當?shù)呢撠熑恕?/p>

3.2 提高床單位的價值

為保障分級診療順利推進，政府重點控制三級綜合醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，嚴控醫(yī)院床位規(guī)模不合理擴張。因此，為了更好地生存和發(fā)展，三級醫(yī)院應(yīng)提高床單位的價值。根據(jù)醫(yī)院效益產(chǎn)出的規(guī)律，患者住院產(chǎn)生的效益往往有三個高峰：入院后前3 d、手術(shù)前3 d、手術(shù)后3 d，為提高單位床效益，三級醫(yī)院病床住的不應(yīng)是常見病、多發(fā)病、慢性病等患者，而應(yīng)是急危重癥和疑難復雜疾病的患者。

3.3 加快推進醫(yī)療信息化建設(shè)

三級醫(yī)院應(yīng)發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段在分級診療中的作用：能向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務(wù)，為組建醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)院集團打下堅實的基礎(chǔ)。

3.4 組建醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)院集團

通過組建醫(yī)療聯(lián)合體，可以在內(nèi)部實行資源共享、信息互聯(lián)、人員調(diào)配、同質(zhì)服務(wù)。通過組建醫(yī)院集團，通過學科建設(shè)和創(chuàng)新，合作關(guān)系從松散型走向緊密型；醫(yī)院集團內(nèi)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診很方便；可以共享、整合資源，集約化發(fā)展，發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，提高集團整體競爭力[8]。

3.5 打造高峰學科，延長上下游，打造品牌型醫(yī)院

三級醫(yī)院應(yīng)對新醫(yī)改的重點是：進行院內(nèi)整改，提升醫(yī)院處理急危重癥和疑難復雜病例的能力。因此在組建醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)院集團的基礎(chǔ)上，三級醫(yī)院可以通過“分析、歸類、整合、培育、形成”的路徑，打造高峰學科；三級醫(yī)院應(yīng)在鞏固原有優(yōu)勢學科的基礎(chǔ)上，瞄準當?shù)厝嗣袢罕姷膶嶋H需求，精心填補空白學科；同時，圍繞優(yōu)勢學科，延長上下游，促進相關(guān)學科的發(fā)展。比如生殖醫(yī)學是優(yōu)勢學科，可以順勢發(fā)展產(chǎn)科、兒科、婦科等學科；創(chuàng)傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病的診療是優(yōu)勢，可以以此為基礎(chǔ)，發(fā)展康復醫(yī)學。

綜上，“新醫(yī)改”是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在發(fā)展過程中誕生的產(chǎn)物；“分級診療”是本次醫(yī)改的特點和破解我國醫(yī)改難題的“藥方”；三級醫(yī)院在本次醫(yī)改中，機遇和挑戰(zhàn)并存，應(yīng)積極面對，抓住機遇，順勢崛起。

[1] 房莉杰. 理解“新醫(yī)改”的困境：“十二五”醫(yī)改回顧[J]. 國家行政學院學報，2016，18（2）: 77-81.

[2] 吳斌. 以醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù)體系亟須掉頭[N]. 南方都市報，2016-08-22（AA13）[2017-05-11].

[3] 周東旭. 專訪社保專家鄭秉文：為什么必須重提醫(yī)改[OL]. 財新網(wǎng)，http://opinion.caixin.com/2016-08-23/100980625.html.2016.8.23.

[4] 劉國恩，官海靜. 分級診療與全科診所: 中國醫(yī)療供給側(cè)改革的關(guān)鍵[J]. 中國全科醫(yī)學，2016，19（22）: 2619-2624.

[5] 童彤. 新醫(yī)改可從分級診療和異地就醫(yī)結(jié)算破題[N]. 中國經(jīng)濟時報，2016-04-29（第2版政策）[2017-05-04].

[6] 國辦發(fā)〔2015〕70號. 《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》[S]. 2015.

[7] 劉也良.聚焦：分級診療促醫(yī)院“更新”定位[J].中國衛(wèi)生，2016（6）：86-87.

[8] 國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕45號. 《關(guān)于推進分級診療試點工作的通知》[S]. 2016.

How to Response to “New Medical Reform” for Third-grade Class A Hospital

WANG Peng1LV Chuanzhu2YAN Shijiao31 School of Traditional Chinese Medicine, Hai'nan Medical University, Haikou Hai’nan 571199; 2 School of Emergency Trauma Medicine; 3 School of International Education

In order to provide reasonable advice for third-grade class hospitals to successfully come up with “new medical reform”, this article by consulting literature since the launch of a new medical reform, to untangle issues like resources distribution of health institutions at various levels, status quo of social medical circle, personal habits of seeking medical advice, practice experience from national wide for the new reform as well as the medical health reform experience of other countries from abroad, etc. Understand the actual situation of the hospitals through fieldwork and interviews with directors; Sort out directions of health care reform,orientation as well as coping strategies of the hospitals by studying the research report of joint China health study raised by world bank, WHO, ministry of finance, national health and family planning commission, ministry of human resources and social security, and also relevant stateissued series of “grading diagnosis” papers. Through the above research methods, the following conclusions are drawn: Till “12thFive-Year”, China has not fundamentally solve the problem of medical reform, and in some ways even reversed. Chinese health reform focuses on “health care supply-side reform”; Grading diagnosis and treatment plays an important role of current medical reform in china; In successful response to “new health reform”, hospitals should take actions as follows: (1)Dentify the role of the new health care that mainly provides diagnosis and treatment service for critical and complicated diseases; (2)Improve the value of the bed unit; (3)Accelerate informationization; (4)Form a medical association and a hospital group; (5)Create peak disciplines and extend the upper and lower reaches.

third-grade class a hospital; response; new health reform

R197

A

1674-9316（2017）15-0026-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.15.014

1 海南醫(yī)學院中醫(yī)學院，海南 海口 571199；2 急診創(chuàng)傷學院；3國際教育學院

顏時姣