分級診療中的倫理學思考*

唐紹軍，姜 潔,曾利輝，付玉聯(lián)

(四川大學華西醫(yī)院黨辦, 四川 成都 610041, 314869120@qq.com)

·醫(yī)改倫理·

分級診療中的倫理學思考*

唐紹軍，姜 潔**,曾利輝，付玉聯(lián)

(四川大學華西醫(yī)院黨辦, 四川 成都 610041, 314869120@qq.com)

分級診療制度，遵循了新醫(yī)改的總效原則，然而進展不甚理想，也面臨一些倫理困境。簡要回顧了我國分級診療制度提出的背景，分析了當前分級診療中凸顯的利益最大化、不公平性、隱私暴露等倫理問題，提出將倫理理念貫穿分級診療始終，通過構(gòu)建符合實際的基本醫(yī)療保障體系、建立公平公正的運行機制、尊重人格持續(xù)完善分級診療制度的倫理學思考。

分級診療；醫(yī)學倫理學；基本醫(yī)療保障；倫理理念

分級診療是國際上先進、成熟的就醫(yī)模式。建立分級診療制度這一要求我國已經(jīng)提了十多年，特別是新醫(yī)改以來，政府向基層醫(yī)療機構(gòu)投入大量財政資金，但基層就醫(yī)人數(shù)占比不升反降，進展不甚理想，也面臨一些倫理困境。為更好地實現(xiàn)我國分級醫(yī)療體制改革的目標任務，切實做到“以人為本、群眾自愿”“公平可及”，需將倫理理念貫穿分級診療始終。

1 分級診療的提出

改革開放以來，我國發(fā)生了天翻地覆的變化，隨著經(jīng)濟體制改革的深入，市場機制介入，倒逼醫(yī)療保障制度進行調(diào)整，醫(yī)療衛(wèi)生保障從政府資助逐步走向市場。1988年，政府開始對機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革，城市大醫(yī)院向所有患者放開，不再受醫(yī)保限制。1998年12月，國務院頒布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，當前，80年代中期以前建立的分級診療制度已瓦解，患者可隨意跨區(qū)域選擇醫(yī)療機構(gòu)。經(jīng)過近20年的發(fā)展，“缺醫(yī)少藥”的問題逐步改善，但由于政府公益性職能缺位，政策干預過多，導致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過于集中，醫(yī)療機構(gòu)為了追求更大效益不斷擴大規(guī)模，逐步形成壟斷經(jīng)營，“看病貴、看病難”的問題出現(xiàn)了。

為改變過去醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的問題，在1997年《中共中央國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首次提出：“建立雙向轉(zhuǎn)診制度”；2006 年國務院印發(fā)《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》明確指出“實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點”；2009年《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出：通過“引導一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”；2012年，原衛(wèi)生部在“十二五”醫(yī)療服務體系建設發(fā)展規(guī)劃研討會上提出，要建立分級醫(yī)療、急慢分治的醫(yī)療模式，并指出 “解決了分級醫(yī)療，才能解決‘看病難、看病貴’問題”；2013年十八屆三中全會《關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系”“充分利用信息化手段，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動”。其后，各省市根據(jù)十八屆三中全會精神，分別制定了分級診療制度的意見，截至目前，全國已經(jīng)有28個省份，1000多個縣市區(qū)開展了分級診療試點[1]；2015年9月8日，國務院辦公廳發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，進一步明確了分級診療的總體要求、服務體系及保障機制，提出“到2020年，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度”，至此，分級診療從政策上得以保障。

2 當前分級診療中凸顯的倫理問題

2.1 利益最大化問題

當前，我國醫(yī)改正處于攻堅階段，作為醫(yī)療衛(wèi)生體系中堅力量的公立醫(yī)院面臨政府財政投入不足，靠籌資水平仍然很低的醫(yī)?；鸨Ｕ厢t(yī)院運行，很難實現(xiàn)醫(yī)院的公益性。在實際操作中以利益為導向的傾向明顯，絕大部分醫(yī)療機構(gòu)需向市場要效益，形成了公立醫(yī)院逐利機制，出現(xiàn)了“同行關系上過度競爭”等問題[2]。也就是說，在基層醫(yī)療服務機構(gòu)、二級醫(yī)療服務機構(gòu)與三級醫(yī)療服務機構(gòu)之間，仍然沒解決利益競爭的關系，相互爭奪資源和病人，規(guī)模過度擴張形成“黑洞效應”和“虹吸效應”，服務缺乏連續(xù)性，檢查、檢驗結(jié)果互不相認等問題頻現(xiàn)，各自均為實現(xiàn)利益最大化而努力。一方面基層醫(yī)院生存空間受到擠壓，導致其發(fā)展長期滯后，服務能力不足，服務水平不高，患者信任度較低，醫(yī)務人員工作積極性不高，生病就去大醫(yī)院現(xiàn)象短期內(nèi)難以轉(zhuǎn)變；另一方面，容易導致無效益或效益不明顯的疾病相互轉(zhuǎn)診，甚者出現(xiàn)重復診療、過度診療的問題。生命健康權(quán)被確認為公民的基本人權(quán)[3]，利益最大化問題嚴重損害患者的利益與健康，有違醫(yī)學倫理，有悖分級診療制度建立的初衷。

2.2 不公平性問題

不公平性問題。一方面體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生資源可及上的不公平，另一方面體現(xiàn)在其可及的醫(yī)療衛(wèi)生資源上的非所需。由于我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴重失調(diào)，醫(yī)療衛(wèi)生資源絕大多數(shù)集中在大城市的大醫(yī)院，導致基層醫(yī)療服務機構(gòu)，特別是鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)，無論人才，還是技術、設施、設備等，都無法與大城市醫(yī)療機構(gòu)相提并論，在這種情況下，仍將有不少患者涌向大城市、大醫(yī)院，應本著“以人為本、群眾自愿”原則，不宜采取強制措施，否則其健康安全就無法得到最大保障。

不公平性問題，還體現(xiàn)在公立醫(yī)療機構(gòu)與非公立醫(yī)療機構(gòu)在分級診療中的分工與競爭上。盡管國務院在《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中提出了“大力發(fā)展非公立醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵有實力的社會力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機構(gòu)”。但在《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中并沒有明確非公立醫(yī)療機構(gòu)的分工，公立醫(yī)院一方面接受政府定額財政投入和政策扶持，另一方面又從市場上營利來謀求生存與發(fā)展，從而導致非公立醫(yī)療機構(gòu)在不公平競爭環(huán)境下的違規(guī)運行，勢必會給患者健康帶來不可避免的風險。

2.3 隱私暴露問題

醫(yī)療健康隱私權(quán)是基本人權(quán)的重要組成部分，《希波克拉底誓言》中保護患者隱私被視為醫(yī)務工作者的義務和行為規(guī)范之一，醫(yī)療健康隱私保護無論對患者還是醫(yī)生都非常重要。在歐美發(fā)達國家，醫(yī)療健康信息安全，尤其是隱私保護已經(jīng)成為全社會關注的熱點，美國于1996年建立了《健康保險攜帶及責任法案》(HIPAA)，歐洲健康信息的安全保護問題也一直備受關注，英、法、德等國也制定了相關法律法規(guī)。然而，隱私保護問題在我國法律體系中,至今尚未建立關于醫(yī)療健康信息的安全保護專用法律，這是一個在分級診療制度設計中也未曾涉及的倫理問題。隨著分級診療制度的推進，特別是上下聯(lián)動、甚至內(nèi)外(資)聯(lián)動，加上醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設不平衡，患者及其家庭成員的健康信息均有可能被內(nèi)部人員直接泄露、黑客侵入系統(tǒng)盜取、第三方機構(gòu)惡意泄露或信息傳遞間的遺失和暴露等，其隱私暴露的風險較大，從而有可能導致病人及其家庭成員、甚至民族的健康信息被暴露，這是特別值得在分級診療制度設計和實踐操作中密切關注的一個倫理問題。

3 解決分級診療中倫理問題的對策建議

3.1 構(gòu)建符合實際的基本醫(yī)療保障體系是基礎

構(gòu)建符合實際的醫(yī)保體系，是大多數(shù)國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的核心。在實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋、基本醫(yī)療保險成為醫(yī)療服務最大買方的條件下，醫(yī)保的功能遠不止于被動地支付醫(yī)療費用，關鍵的作用在于主動地引導醫(yī)療資源配置，促進分級診療體系建立。當前，我國醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋了95%以上的人群，但籌資機制不穩(wěn)、醫(yī)保管理體制、經(jīng)辦服務、支付方式等亟待完善[4]，經(jīng)濟發(fā)展的不平衡性，決定了人民群眾收入的增長幅度跟不上醫(yī)療費用的增長幅度，因此，在建立基本醫(yī)療保障體系時，應充分考慮政府與個人、城市與農(nóng)村的承擔比例與承受能力，做到無論農(nóng)村還是城市、無論弱勢群體還是普通人群，人人均有能力支付基本醫(yī)療支出。否則，在此基礎上的分級診療可能會加劇城鄉(xiāng)差距、加重“看病難、看病貴”問題。

3.2 建立公平公正的運行機制是關鍵

平等、公正是社會主義的核心價值，在分級診療的制度安排和實施過程中，需要確保那些自然和社會機遇較差的人，也能公平地享有社會發(fā)展帶來的惠益。在分級診療體系完善過程中，醫(yī)療資源的合理配置、服務體系的縱向整合以及配套政策的協(xié)同，都需要政府強有力的制度安排，而鑒于醫(yī)療問題的倫理本質(zhì)，制度坐標的構(gòu)建必須將維護和促進社會公平公正作為首要價值[5]。在我國現(xiàn)有醫(yī)療資源有限的情況下，應盡可能按照公平公正的原則，以政府為主導，以市場為補充，不僅要從技術操作層面解決公平性問題， 更為重要的是在整個制度構(gòu)架中應秉持公平公正的價值取向和倫理訴求，確立以權(quán)利公平、機會公平和分配公平為主要內(nèi)容的制度倫理目標，使醫(yī)療資源得到科學、合理、人道地分布。既要考慮公有制醫(yī)療機構(gòu)，也要考慮非公有制醫(yī)療機構(gòu)；既要加大基層首診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源的配置，確保首診診治的準確率，同時，還要保障二級、特別是三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源的優(yōu)質(zhì)化，著力提高二級、三級醫(yī)療機構(gòu)診治的成功率，只有這樣，患者的權(quán)益才能得到切實保障。

3.3 尊重人格是保障

分級診療是一種人為的、成本效益較高的資源配置使用的狀態(tài)，在執(zhí)行分級診療過程中，不論政府、還是醫(yī)療機構(gòu)，抑或是醫(yī)生，都要以患者為中心，以服務為導向，落實相關的配套政策，切實保護患者的隱私安全，給群眾真正解決問題，才能獲得患者的支持，人民的支持，分級診療才能被群眾廣泛接受。當前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與大醫(yī)院技術水平的差異是不爭的事實，患者選擇技術好的大醫(yī)院無可厚非，因此在制定分級診療措施時就應當突出“引導”，而非“強制”。強制的措施無非就是經(jīng)濟杠桿，“降低報銷比例”或“不予報銷”，若患者仍不服從分級，則一方面可能普遍降低醫(yī)保政策補償比例，另一方面卻并不能限制高收入人群，從而形成新的不公平，最終與醫(yī)改要維護大多數(shù)人利益有出入。

[1] 孫昌林，向小暖.關于新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體建設中的倫理問題探討[J].中國醫(yī)學倫理學，2016，29(1)：77-79.

[2] 張慧林，成昌慧，馬效恩.分級診療制度的現(xiàn)狀分析及對策思考[J]. 中國醫(yī)院管理，2015，35(11)：8-9.

[3] 焦洪昌.論作為基本權(quán)利的健康權(quán)[J]． 中國政法大學學報，2010( 1) ：12-20.

[4] 邱仁宗.對重疾患兒臨床決策的倫理考量[N]. 健康報，2015-06-05(5).

[5] 朱恒鵬，昝馨，林綺晴，等.醫(yī)保如何助力建立分級診療體系[J].中國醫(yī)療保險，2015(6)：9.

〔修回日期 2016-09-03〕

〔編 輯 李丹霞〕

Ethical Thoughts of Hierarchical Medical System

TANGShaojun,JIANGJie,ZENGLihui,FUYulian

(PartyCommitteeOffice,WestChinaHospitalSichuanUniversity,Chengdu610041,China,E-mail: 314869120@qq.com)

The hierarchical medical system abided by the overall effect principle of new medical reform,but it didn′t go much smoothly and faced some ethical dilemmas.This paper briefly reviewed the background of putting forward the hierarchical medical system and then analyzed the ethical problems in the process of implementation, such as benefit maximization, unfairness, privacy leakage, and so forth. It also pointed out to run ethical concepts through hierarchical treatment and continuously improve the hierarchical medical system by establishing practical basic health insurance system, establishing fair and impartial operating system, and respecting human dignity.

Hierarchical Medical System; Medical Ethics; Basic Medical Security; Ethical Concept

四川省軟科學研究計劃項目《互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療對構(gòu)建國家分級診療體系的影響研究——以四川省為例》(2016ZR0076)

R-052

A

1001-8565(2017)01-0098-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.01.23

2016-07-27〕

**通信作者，E-mail: hxdwb@163.com