早期接觸臨床對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的作用分析

周翔宇,李 濤

(1 西南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺血管外科，四川 瀘州 646000，xiangyu_zhou971@126.com; 2 湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)系，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

早期接觸臨床對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的作用分析

周翔宇1,李 濤2

(1 西南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺血管外科，四川 瀘州 646000，xiangyu_zhou971@126.com; 2 湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)系，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)，主要是因?yàn)榛A(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的脫節(jié)造成的。而早期接觸臨床作為聯(lián)系基礎(chǔ)和臨床的橋梁，它從醫(yī)德和醫(yī)技兩個(gè)方面提高醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)，是實(shí)施醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)訓(xùn)練的一個(gè)有效途徑。國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校在早期接觸臨床課程的開(kāi)設(shè)和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方面積累了不少有益的經(jīng)驗(yàn)，但也存在一些不足，需要進(jìn)一步改進(jìn)。

早期接觸臨床；醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)患溝通；教學(xué)改革

在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛頻發(fā)的背景下，醫(yī)生不僅需要具備專業(yè)的知識(shí)，還需要有與患者溝通解決實(shí)際問(wèn)題的能力。但我國(guó)對(duì)于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，正是醫(yī)學(xué)教育中的薄弱環(huán)節(jié)。雖然醫(yī)學(xué)高校開(kāi)展了醫(yī)患溝通相關(guān)的理論課程，但多數(shù)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在進(jìn)入臨床后，醫(yī)患溝通能力仍然欠缺，主要是由于基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐脫節(jié)造成的。

早期接觸臨床，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢(shì)之一[1]。它是低年級(jí)醫(yī)學(xué)生直接接觸臨床并了解整個(gè)醫(yī)療體系運(yùn)作的窗口，是聯(lián)系基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的橋梁，為醫(yī)患溝通的培養(yǎng)提供了一個(gè)有效途徑。醫(yī)學(xué)生通過(guò)早期親身接觸患者，有利于其將理論知識(shí)向?qū)嶋H運(yùn)用的轉(zhuǎn)化，提高學(xué)習(xí)的積極性，更有利于幫助學(xué)生培養(yǎng)醫(yī)患溝通的能力，建立對(duì)患者的人文關(guān)懷。

國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校在早期接觸臨床課程的開(kāi)設(shè)和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方面都積累了不少有益的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)相關(guān)課程的實(shí)施、學(xué)生的參與和評(píng)價(jià)體系缺乏良好的銜接，這些都需要進(jìn)一步研究與探討。本文將就這些問(wèn)題，提出相關(guān)的改進(jìn)措施。

1 醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

1.1 我國(guó)醫(yī)學(xué)生溝通能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體系并不重視培養(yǎng)鍛煉醫(yī)學(xué)生的溝通能力。早在2006年，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育研究所對(duì)我國(guó)8所醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行了全球醫(yī)學(xué)基本要求評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，我國(guó)醫(yī)學(xué)生的溝通技能較為薄弱，亟需加強(qiáng)。孔憲炳調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)部分實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)生職業(yè)缺乏深刻了解，45%的被調(diào)查者認(rèn)為與患者的溝通存在問(wèn)題，100%的被調(diào)查者認(rèn)為自己的溝通技巧有待提高[2]。

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育課程大致分為三個(gè)模塊：基礎(chǔ)課程、橋梁課程和臨床課程。各模塊間相互獨(dú)立，基礎(chǔ)與臨床彼此脫節(jié)，不同學(xué)科由于強(qiáng)調(diào)學(xué)科完整性和獨(dú)立性而造成內(nèi)容交叉重復(fù)，而學(xué)科間又缺乏有效聯(lián)系，部分教學(xué)內(nèi)容過(guò)于老舊，嚴(yán)重脫離了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展。這些弊病實(shí)質(zhì)上仍是傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的體現(xiàn)：“以疾病為中心”，重視醫(yī)學(xué)理論，忽視綜合能力和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。在這種模式下培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生往往具有扎實(shí)的理論知識(shí)基礎(chǔ)，欠缺系統(tǒng)性的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，過(guò)分重視技術(shù)，忽視患者除疾病診治外的心理需求，與患者僅存在醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)性交往，在臨床實(shí)踐中視自身為患者的裁決者或旁觀者，高高在上、過(guò)于冷漠。因此，我國(guó)培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生欠缺足夠的人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力。

1.2 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的必要性

傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)向生物醫(yī)學(xué)社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，其要求“以病人為中心”，醫(yī)患關(guān)系也由傳統(tǒng)的單向模式向共同參與型模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)生與患者具有平等的權(quán)利和能動(dòng)性，共同參與醫(yī)療的決定與實(shí)施。在這種模式下，對(duì)臨床醫(yī)生綜合素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力提出了更高的要求。良好的醫(yī)患溝通能力不僅有助于臨床問(wèn)診、體格檢查和治療策略的制定，同時(shí)有助于規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛，更有助于增進(jìn)患者及家屬在治療期間的依從協(xié)助。1989年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)發(fā)表的《福岡宣言》中指出：醫(yī)生缺少溝通被看作與技術(shù)欠缺一樣，是能力不足的表現(xiàn)。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)(IIME)制定的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”(GMER)，明確提出醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)應(yīng)具備職業(yè)價(jià)值和態(tài)度、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)、臨床技能、群體保健、批判性思維、信息管理、溝通技能等7個(gè)領(lǐng)域的基本要求。在美國(guó)，醫(yī)學(xué)院校要求醫(yī)學(xué)教育工作者在培養(yǎng)未來(lái)醫(yī)生時(shí)，仔細(xì)講解、傳授、評(píng)估其交流技能，使每一位醫(yī)學(xué)生不僅具備精湛的醫(yī)術(shù)，更要具備良好的溝通能力。

在當(dāng)前時(shí)代背景下，人們法律意識(shí)、平等意識(shí)、參與意識(shí)日益增強(qiáng)，打破了以往診療階段醫(yī)生單方面主導(dǎo)的局面，更多的患者積極保護(hù)和行使“疾病認(rèn)知權(quán)”“知情同意權(quán)”“保護(hù)隱私權(quán)”“醫(yī)療資料獲取權(quán)”“要求賠償權(quán)”等權(quán)利。商品經(jīng)濟(jì)下的人們思維模式和消費(fèi)觀念的轉(zhuǎn)變，由性命相托的無(wú)條件相信和依賴轉(zhuǎn)化為購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者意識(shí)，醫(yī)生在患者及家屬心中的地位由救死扶傷白求恩式的同志，轉(zhuǎn)化為價(jià)值服務(wù)的提供者，要求醫(yī)生提供與就診費(fèi)用等價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。但是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍然存在經(jīng)驗(yàn)探索的成分，患者個(gè)體差異大，醫(yī)療過(guò)程存在不確定性，而患者的期望值過(guò)高，極易觸發(fā)醫(yī)患之間的矛盾和沖突。鐘南山院士說(shuō)：“許多醫(yī)患矛盾的發(fā)生，并非醫(yī)生的治療技術(shù)，而是缺乏有效的溝通，沒(méi)有溝通、不會(huì)溝通、溝通不恰當(dāng)，都在不同程度上增加了醫(yī)患之間的對(duì)立緊張情緒”。當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境就要求醫(yī)學(xué)生具有適應(yīng)能力，不能僅專注專業(yè)知識(shí)，還需要具有與患者溝通，解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

2 開(kāi)展早期接觸臨床課程的意義

醫(yī)學(xué)生的在校學(xué)習(xí)階段是其職業(yè)素質(zhì)形成的重要階段，該階段不僅要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)科學(xué)知識(shí)和臨床技能，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行醫(yī)患溝通知識(shí)的傳授和溝通技巧方面的訓(xùn)練，為以后的臨床醫(yī)療服務(wù)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。具體實(shí)施途徑有多種策略，如通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)加以鍛煉，或者與《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》和《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》等課程結(jié)合等,讓醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，也是一條重要的有效途徑。早期接觸臨床對(duì)醫(yī)學(xué)生的意義在于：①端正學(xué)習(xí)態(tài)度，增加學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)人文素養(yǎng)，樹(shù)立良好醫(yī)德；②加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床結(jié)合，促使理論與實(shí)踐更好地結(jié)合，培養(yǎng)科研和臨床思維；③了解臨床常規(guī)工作流程，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)知和職業(yè)素養(yǎng)；④掌握基本臨床技能，增強(qiáng)職業(yè)自信，促使其在實(shí)習(xí)階段完成從醫(yī)學(xué)生到準(zhǔn)醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換。

因此，早期接觸臨床過(guò)程中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，能夠在醫(yī)德和醫(yī)技兩個(gè)方面促進(jìn)學(xué)生的提高。一方面，通過(guò)與患者溝通接觸，醫(yī)學(xué)生能增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感，建立正確的價(jià)值觀、人生觀和職業(yè)規(guī)劃。三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究表明，通過(guò)早期接觸臨床，64%的學(xué)生遇到過(guò)對(duì)自己心靈觸動(dòng)很大的事情，主要有三個(gè)方面：一是對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員愛(ài)崗敬業(yè)、治病救人的感動(dòng)；二是對(duì)患者病痛的深切同情之心；三是對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)局限和不足的認(rèn)識(shí)，對(duì)無(wú)法治愈某些疾病的感嘆[2]。學(xué)生的這種心靈觸動(dòng)，必然會(huì)對(duì)他們的人生觀、價(jià)值觀有潛在的影響，成為他們學(xué)習(xí)的動(dòng)力之一。另一方面，早期接觸臨床中對(duì)患者的問(wèn)診、查體、安排輔助檢查等，不僅有助于醫(yī)學(xué)生未來(lái)職業(yè)生涯的基本技能的提高，更有助于改善學(xué)生在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課程時(shí)死記硬背、與實(shí)踐脫離的弊病，為后續(xù)階段的實(shí)習(xí)奠定良好基礎(chǔ)。

3 早期接觸臨床與醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)

3.1 培養(yǎng)途徑

盡管促進(jìn)醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床已成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的共識(shí)，但是還存在實(shí)施層面的具體問(wèn)題，不同高校各有特色，需要進(jìn)一步研究探討。在早期接觸臨床的教學(xué)和實(shí)踐中，如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，也存在不同的實(shí)施方法，也需要進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范。

美國(guó)一些醫(yī)學(xué)院校在前期的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中，每周上一次“臨床實(shí)踐課”，相當(dāng)于早期接觸臨床課程，采用講座、小組討論等教學(xué)方式，介紹醫(yī)療體系、疾病預(yù)防、醫(yī)學(xué)倫理等相關(guān)知識(shí)，同時(shí)將學(xué)生分散到各診所，學(xué)習(xí)與患者交談的技巧，定期交流心得體會(huì)。國(guó)內(nèi)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院通過(guò)開(kāi)設(shè)《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》課程及觀摩實(shí)踐活動(dòng)來(lái)開(kāi)展早期接觸臨床教育[4]；北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院編寫了早期接觸臨床課程指南，通過(guò)在“早期進(jìn)病房”的實(shí)踐活動(dòng)中，按照周設(shè)計(jì)教學(xué)和實(shí)踐活動(dòng)[5]；延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院則選擇在暑假和課余進(jìn)行見(jiàn)習(xí)實(shí)踐，觀摩每天的交接班、查房、新收病人、診療操作等[6]；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院采取“一對(duì)一”的導(dǎo)師制，由學(xué)生選定臨床高年資導(dǎo)師，每周四學(xué)時(shí)到臨床科室見(jiàn)習(xí)觀摩[7]；武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院的早期接觸臨床課程從醫(yī)學(xué)生入學(xué)開(kāi)始即貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程，其分為兩個(gè)階段，第一階段主要內(nèi)容包括專業(yè)思想教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)講座、醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃指導(dǎo)、臨床見(jiàn)習(xí)、護(hù)理志愿者實(shí)踐、臨床基本溝通技巧培養(yǎng)等，第二階段則側(cè)重于幫助學(xué)生掌握臨床實(shí)踐所必需的技能與方法[7]。以上不同院校的實(shí)施途徑各有優(yōu)劣?？偟膩?lái)看，武漢大學(xué)的階段性培養(yǎng)比較符合醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)的自然規(guī)律，可操作性強(qiáng)；華中科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一對(duì)一導(dǎo)師制，易于被示教患者接受，同時(shí)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的帶教，有助于學(xué)生掌握基本臨床規(guī)范，且有助于提高學(xué)生與導(dǎo)師和患者的溝通能力。

3.2 課程實(shí)施的問(wèn)題和改進(jìn)措施

通過(guò)早期接觸臨床來(lái)培養(yǎng)鍛煉醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，各高校也總結(jié)了不少存在的實(shí)際問(wèn)題[8]：①不少醫(yī)學(xué)院校的主要實(shí)施途徑是觀摩，缺少有效的鍛煉；②缺少切實(shí)可行的考核措施；③缺少與理論課程的有效對(duì)接融合；④沒(méi)有充分考慮低年級(jí)醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，挖掘潛力和參與積極性。

針對(duì)以上問(wèn)題，可考慮在學(xué)生剛開(kāi)始橋梁課程學(xué)習(xí)的時(shí)候，就引入醫(yī)患溝通相關(guān)課程，并制定具體的措施如下：①開(kāi)展醫(yī)患溝通相關(guān)課程：系統(tǒng)的制定課程實(shí)施綱要和計(jì)劃以及階段性培養(yǎng)的策略。比如，可開(kāi)展醫(yī)患溝通相關(guān)課程，建立符合實(shí)際的模擬演練，并以小組討論結(jié)合教師點(diǎn)評(píng)的方式以提高溝通技巧。并安排每周連續(xù)6～12課時(shí)的臨床見(jiàn)習(xí)。②為接觸臨床做準(zhǔn)備：這是理論課程和實(shí)踐之間的橋梁階段。本階段可持續(xù)18課時(shí)左右，在臨床老師的帶領(lǐng)下，學(xué)生進(jìn)入臨床科室，熟悉科室環(huán)境、臨床工作流程及相關(guān)制度，熟悉該科室主要疾病、治療原則，并完成相關(guān)的知識(shí)儲(chǔ)備。學(xué)生可在老師的監(jiān)督下，對(duì)患者進(jìn)行病史采集、查體、制定診療計(jì)劃等，取得患者的信任。如果可能的話，2～3個(gè)學(xué)生可以參與到臨床的醫(yī)患溝通當(dāng)中。比如，幫助老師書(shū)寫溝通文書(shū)，進(jìn)入溝通現(xiàn)場(chǎng)，通過(guò)老師的言傳身教，學(xué)習(xí)并揣摩溝通技巧。③臨床溝通實(shí)踐階段：學(xué)生在本階段跟隨老師為患者制定具體的治療方案，在取得患者信任的情況下，同時(shí)在老師的監(jiān)督下，與患者溝通治療方案、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等。如果課時(shí)安排允許的話，可讓學(xué)生參與到日常查房，病情解釋溝通等情景中，學(xué)生只有在不斷的實(shí)踐中，溝通技能才能不斷的提高。同時(shí)，老師在患者面前需尊重學(xué)生，給予肯定和鼓勵(lì)，對(duì)學(xué)生失當(dāng)?shù)牡胤?，私下溝通，鼓?lì)學(xué)生主動(dòng)思考、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、建立自信。④設(shè)置考核要求：可采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。也可采用Gregory Makoul 等人編制的醫(yī)患溝通認(rèn)知量表SEGUE量表[10]對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。在學(xué)生進(jìn)入本科室時(shí)進(jìn)行初評(píng)，學(xué)生本科室結(jié)束進(jìn)入下一科室進(jìn)行再評(píng)，查找溝通的不足，進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，最終在學(xué)生完成本門課程時(shí)進(jìn)行終評(píng)。同時(shí)教師對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，在以后的教學(xué)中不斷提高教學(xué)技巧和培訓(xùn)方法。⑤充分發(fā)掘低年級(jí)醫(yī)學(xué)生的參與熱情和潛力：不僅可建立學(xué)習(xí)興趣小組、開(kāi)展假期見(jiàn)習(xí)等，還可以通過(guò)社區(qū)聯(lián)誼、患者隨訪、義務(wù)醫(yī)療服務(wù)等形式接觸患者，拉近醫(yī)患之間的距離，在這其中也鍛煉考驗(yàn)了學(xué)生的社會(huì)交際和溝通能力，培養(yǎng)了其高尚的醫(yī)德及其他人文素養(yǎng)。

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〔修回日期 2016-07-29〕

〔編 輯 商 丹〕

Analysis of the Effect of Early Contact to Clinics on Medical Students′Doctor-patient Communication Ability Cultivation

ZHOUXiangyu1,LITao2

(1DepartmentofVascularandThyroidSurgery,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China,E-mail:xiangyu_zhou971@126.com;2DepartmentofInspection,HunanNormalUniversity,Changsha410013,China)

Medical students′ doctor-patient communication ability cultivation is a weak link of medical education in our country, mainly due to the disconnection between basic theory and clinical practice. As a bridge between basic and clinical practice, early contact to clinical work can improved both the medical students′ medical ethics and medical technology, which is an effective way to implement the doctor-patient communication ability training. The domestic and foreign medical colleges have accumulated plentiful beneficial experience of setting the courses of early contact to clinic and training doctor-patient communication skills, but there still exist short comings and need further improvement.

Early Contact to Clinic; Medical Education, Doctor-patient Communication; Educational Reform

R192

A

1001-8565(2017)01-0087-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.01.20

2016-05-19〕