醫(yī)療資源整合模式在兒科領(lǐng)域的探索應(yīng)用

■ 徐 佳王 輝穆 毅

醫(yī)療資源整合模式在兒科領(lǐng)域的探索應(yīng)用

■ 徐 佳①王 輝①穆 毅①

醫(yī)療資源 整合模式 兒科

目前人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與有限醫(yī)療資源的矛盾日益激烈和突出，兒科領(lǐng)域尤其嚴(yán)峻。北京兒童醫(yī)院總結(jié)現(xiàn)有醫(yī)療資源整合模式，依托自身醫(yī)療資源，構(gòu)建北京兒科綜合服務(wù)平臺(tái)，成立北京兒童醫(yī)院集團(tuán)，托管京津冀二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、打造京津冀醫(yī)療圈，不斷探索適用于兒科的醫(yī)療資源整合模式，為兒童專(zhuān)科醫(yī)院發(fā)揮優(yōu)勢(shì)、實(shí)現(xiàn)兒科資源最大化利用總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

Author’s address：Beijing Children's Hospital, Capital Medical University, No.56, Nanlishi Road, Xicheng District, Beijing, 100045, PRC

1 背景

隨著生產(chǎn)生活水平的提高，人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與有限醫(yī)療資源的矛盾日益激烈和突出[1]。大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承載能力不斷被刷新，卻仍不能滿(mǎn)足實(shí)際需求。兒童醫(yī)療服務(wù)資源相比總體醫(yī)療資源情況則更為艱難。2010年數(shù)據(jù)顯示，兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師8.7萬(wàn)，占全國(guó)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（231.9萬(wàn)）的3.8%；各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有兒科床位31.4萬(wàn)張，占全國(guó)總體醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)（478.7萬(wàn)張）的6.6%；各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)提供兒科診療人次3.30億，占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次（58.38億）的5.7%；兒童出院1474萬(wàn)人次，占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院總?cè)舜危?4137.9萬(wàn)）的10.4%。兒科以相對(duì)少量的醫(yī)療資源承擔(dān)了超出全國(guó)平均水平近1倍的工作量，高質(zhì)量承載了社會(huì)期望[2-3]。然而，隨著民眾就醫(yī)需求的不斷提升，現(xiàn)有兒科醫(yī)療資源的應(yīng)用模式難以持續(xù)滿(mǎn)足仍在以可觀速度增長(zhǎng)的患者需求。

2010年，衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部等5部委發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出“統(tǒng)籌配置城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間醫(yī)療資源，促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源整合、優(yōu)化配置，達(dá)到提高醫(yī)療資源利用效率的目標(biāo)，更大程度地滿(mǎn)足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。在此基礎(chǔ)上，2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在更高層次提出“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療建設(shè)模式。在我國(guó)醫(yī)療資源（尤其是兒科醫(yī)療資源）嚴(yán)重不足的情況下，如何通過(guò)包括醫(yī)療資源整合在內(nèi)的多種舉措最大程度地滿(mǎn)足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是亟需探索的內(nèi)容。

2 北京兒童醫(yī)院醫(yī)療資源整合模式

步入新世紀(jì)，北京兒童醫(yī)院診療人次不斷攀升，2010-2014年以平均每年9%的增速不斷躥升，至2014年達(dá)到年門(mén)診人次歷史最高值337萬(wàn)，單日最高門(mén)診量1.3萬(wàn)余，其中外地來(lái)京就醫(yī)人數(shù)亦由原來(lái)的27%攀升至43%；相比門(mén)診情況，住院服務(wù)更為嚴(yán)峻，2010-2014年年出院人數(shù)以13.3%的增速不斷追高，外地患者比例更是占到當(dāng)年出院總?cè)藬?shù)的75%，就醫(yī)負(fù)擔(dān)極為繁重。在目前兒科醫(yī)生短缺、兒科醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)快速增長(zhǎng)的現(xiàn)實(shí)情況下，2013年起，北京兒童醫(yī)院為緩解兒童患者就醫(yī)困難、減輕外地患者來(lái)京就醫(yī)負(fù)擔(dān)，在總結(jié)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療資源整合經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)踐探索適合國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)療資源的整合模式。

2.1 成立北京兒科綜合服務(wù)平臺(tái)

2012年，北京兒童醫(yī)院依托自身專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)，提出“北京兒科是一家”理念，成立北京市兒科綜合服務(wù)平臺(tái)。平臺(tái)以北京兒童醫(yī)院資源為基礎(chǔ)，建立與市屬綜合醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)綠色通道。市屬綜合醫(yī)院接診疑難、危重患兒可由接診醫(yī)院通過(guò)電話、會(huì)診申請(qǐng)等方式與北京兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)聯(lián)系，北京兒童醫(yī)院將根據(jù)患兒病情危重及緊急程度，在48小時(shí)內(nèi)安排市屬綜合醫(yī)院接診患兒預(yù)定日期來(lái)我院相關(guān)專(zhuān)業(yè)進(jìn)一步就診、會(huì)診、轉(zhuǎn)院或進(jìn)行特殊檢查。同時(shí)，定期開(kāi)辦各學(xué)科、多形式學(xué)習(xí)班，邀請(qǐng)北京市兒科綜合服務(wù)平臺(tái)醫(yī)院參加學(xué)習(xí)，促進(jìn)兒科學(xué)術(shù)發(fā)展，推動(dòng)兒科急危重癥診斷識(shí)別、治療能力。

北京市兒科綜合服務(wù)平臺(tái)以橫向兒科醫(yī)療資源整合為基礎(chǔ)，年均接收轉(zhuǎn)診、會(huì)診、轉(zhuǎn)院200余人，特殊檢查預(yù)約50余人。2015年，北京兒童醫(yī)院門(mén)診呼吸專(zhuān)業(yè)患者數(shù)較上年同期下降9.8%，消化專(zhuān)業(yè)患者數(shù)較上年同期下降51%，且消化專(zhuān)業(yè)患者占該院內(nèi)科患者總數(shù)較上年同期下降近4%。平臺(tái)開(kāi)通以來(lái)，逐步引導(dǎo)北京市患兒分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)疑難重癥患兒合理、有序就診，更大程度發(fā)揮專(zhuān)科醫(yī)院資源優(yōu)勢(shì)，統(tǒng)籌滿(mǎn)足區(qū)域內(nèi)醫(yī)療需求，避免醫(yī)療資源配置浪費(fèi)，進(jìn)一步促進(jìn)市屬醫(yī)院內(nèi)部?jī)嚎漆t(yī)師交流互動(dòng)及人才培養(yǎng)。

2.2 成立北京兒童醫(yī)院集團(tuán)

2013年，北京兒童醫(yī)院提出“全國(guó)兒科是一家”理念，組建北京兒童醫(yī)院集團(tuán)，充分利用北京兒童醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源，帶動(dòng)和提升全國(guó)兒科醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平。2013年5月，北京兒童醫(yī)院聯(lián)合其他8所省立兒童醫(yī)院正式組建北京兒童醫(yī)院集團(tuán)，以北京兒童醫(yī)院為中心，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，充分發(fā)揮省級(jí)兒童醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，通過(guò)宗旨目標(biāo)、契約合作、價(jià)值理念等形式，秉持“專(zhuān)家共享、臨床共享、科研共享、教學(xué)共享”的理念，開(kāi)展集團(tuán)間學(xué)術(shù)交流、課題合作；采取“患者不動(dòng)、醫(yī)生移動(dòng)”的就診新模式，組織集團(tuán)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療專(zhuān)家開(kāi)展定期巡診；依托省級(jí)兒童專(zhuān)科醫(yī)院輻射能力，進(jìn)一步將兒科服務(wù)延伸至地縣級(jí)，建立“橫向優(yōu)質(zhì)資源統(tǒng)籌、縱向優(yōu)質(zhì)服務(wù)延伸”的四級(jí)兒科醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，帶動(dòng)各省各級(jí)兒科醫(yī)院，力求各地患者均能享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)服務(wù)。

集團(tuán)成立以來(lái)，評(píng)選出集團(tuán)學(xué)科帶頭人155人，涉及39個(gè)專(zhuān)業(yè)，鼓勵(lì)、推動(dòng)兒科學(xué)術(shù)發(fā)展。以促進(jìn)全國(guó)兒科專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)交流為目的，組建集團(tuán)專(zhuān)家巡講團(tuán)，開(kāi)展巡講活動(dòng)70余次。成立15個(gè)專(zhuān)業(yè)協(xié)作組，在集團(tuán)范圍內(nèi)出臺(tái)各專(zhuān)業(yè)診療規(guī)范，并在四級(jí)兒科醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)進(jìn)行規(guī)范推廣，極大范圍地進(jìn)行兒科診療規(guī)范，帶動(dòng)診療能力提升。集團(tuán)為鼓勵(lì)各醫(yī)院科研建設(shè)，出資資助了10所成員醫(yī)院的10項(xiàng)科研課題，旨在調(diào)動(dòng)各學(xué)科學(xué)術(shù)研究積極性，推動(dòng)科研學(xué)術(shù)發(fā)展。同時(shí)積極開(kāi)展二三級(jí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建設(shè)，以“多點(diǎn)帶多面”形式在全國(guó)范圍內(nèi)推行醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化及兒科分級(jí)診療工作。

2.3 托管京津冀二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打造京津冀醫(yī)療圈

2015年起，北京兒童醫(yī)院先后托管北京市順義區(qū)婦幼保健院、河北省保定市兒童醫(yī)院等京津冀二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，探索兒科科室托管等縱向整合模式。通過(guò)前期地區(qū)病源分析、政策扶持調(diào)研，北京兒童醫(yī)院選擇與北京市順義區(qū)婦幼保健院、保定市兒童醫(yī)院進(jìn)行意向溝通，最終商定以托管形式進(jìn)行合作。合作期間，北京兒童醫(yī)院外派醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、管理團(tuán)隊(duì)對(duì)兩所醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)托管，以專(zhuān)業(yè)科室精準(zhǔn)對(duì)接為模式，對(duì)兩所醫(yī)院現(xiàn)有臨床科室設(shè)置進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相對(duì)成熟的學(xué)科進(jìn)行獨(dú)立建制，派駐醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技一體的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐專(zhuān)業(yè)學(xué)科，進(jìn)行科室建制規(guī)范、學(xué)科專(zhuān)業(yè)發(fā)展及人才儲(chǔ)備培養(yǎng)。

2016年，北京市順義區(qū)婦幼保健院、保定市兒童醫(yī)院門(mén)急診、住院、手術(shù)等醫(yī)療工作量均實(shí)現(xiàn)大幅增長(zhǎng)，科室劃分扁平化，學(xué)科發(fā)展專(zhuān)業(yè)化，梯隊(duì)建設(shè)逐步開(kāi)展。北京兒童醫(yī)院在京津冀醫(yī)療圈開(kāi)展二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管，依托兒科縱向醫(yī)療資源深度整合模式，使北京周邊享有北京兒童醫(yī)院專(zhuān)家資源的同時(shí)，致力于打造托管醫(yī)院自身醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍，力爭(zhēng)托管期結(jié)束后為托管醫(yī)院保留高質(zhì)量、高水平的兒科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，最大程度發(fā)揮北京兒童醫(yī)院優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源的帶動(dòng)效應(yīng)，落實(shí)分級(jí)診療工作。

3 討論

對(duì)兒科人才、技術(shù)和設(shè)備設(shè)施實(shí)施優(yōu)化重組，開(kāi)展深入、科學(xué)的兒科醫(yī)療資源整合是在目前現(xiàn)有醫(yī)療資源總量不會(huì)大規(guī)模變動(dòng)的前提下，提高醫(yī)療服務(wù)效率及質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源規(guī)模經(jīng)濟(jì)，滿(mǎn)足“二孩時(shí)代”兒科醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)的一項(xiàng)快速而有效的管理手段[4-5]。北京兒童醫(yī)院積極通過(guò)平臺(tái)、集團(tuán)建設(shè)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管等實(shí)踐，總結(jié)不同資源整合方式的優(yōu)劣及適用范圍。

3.1 橫向資源整合模式的應(yīng)用與選擇

北京兒童醫(yī)院應(yīng)用橫向資源整合模式，在北京市內(nèi)綜合醫(yī)院間建立北京市兒科綜合服務(wù)平臺(tái)、同各省兒童專(zhuān)科醫(yī)院組建北京兒童醫(yī)院集團(tuán)，在具有相同功能、提供相似服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立協(xié)作關(guān)系，合理配置兒科醫(yī)療資源，減少重復(fù)和浪費(fèi)，同時(shí)進(jìn)一步提高兒科有限醫(yī)療資源的使用效率，發(fā)揮規(guī)模效益，使得疑難重癥患者得到快速有效診治；開(kāi)放兒童專(zhuān)科醫(yī)院檢查、檢驗(yàn)資源，進(jìn)一步避免區(qū)域內(nèi)同類(lèi)資源重復(fù)配置，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)成本。

橫向資源整合模式有助于改善醫(yī)院發(fā)展方式，引導(dǎo)醫(yī)院由資源擴(kuò)張式發(fā)展向內(nèi)涵提升式發(fā)展轉(zhuǎn)型，有利于加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)。通過(guò)兒科醫(yī)療資源橫向整合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快調(diào)整專(zhuān)業(yè)發(fā)展方向，依據(jù)患者病種需求及自身基礎(chǔ)，調(diào)整、加大人力資源投入，用于專(zhuān)業(yè)化人才培養(yǎng)、引進(jìn)，從醫(yī)療資源硬件配置投入轉(zhuǎn)向醫(yī)療技術(shù)、科研項(xiàng)目創(chuàng)新及發(fā)展投入，提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

然而我們也注意到橫向資源整合作為一種較為松散的合作模式，因不涉及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益分配機(jī)制，其約束能力及作用范圍十分有限，資源整合實(shí)際效益受各方責(zé)權(quán)利界定、不同區(qū)域管理部門(mén)認(rèn)識(shí)和支持程度、資源共享程度等多種因素的影響和制約。且隨著北京市兒科綜合服務(wù)平臺(tái)及北京兒童醫(yī)院集團(tuán)的不斷運(yùn)作、壯大，規(guī)模經(jīng)濟(jì)效率及效益增長(zhǎng)速率將隨之遞減，甚至有可能會(huì)因整合壟斷出現(xiàn)效率下降。發(fā)展任務(wù)如何與發(fā)展規(guī)模相匹配將是未來(lái)持續(xù)探索研究的重要方向。

3.2 縱向資源整合模式的應(yīng)用與選擇

在同北京市順義區(qū)婦幼保健院、保定市兒童醫(yī)院等二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作過(guò)程中，北京兒童醫(yī)院采取托管形式，保持受托醫(yī)院資產(chǎn)歸屬獨(dú)立的同時(shí)，參與醫(yī)院管理建設(shè)。應(yīng)用縱向整合模式，與相關(guān)兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行深度合作，實(shí)現(xiàn)受托醫(yī)院技術(shù)、人才發(fā)展，達(dá)到提高區(qū)域兒科醫(yī)療服務(wù)能力、減輕首都兒童專(zhuān)科醫(yī)院接診壓力的目的。

托管初期明確受托醫(yī)院定位及合作目標(biāo)，即通過(guò)托管實(shí)現(xiàn)兩所醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科服務(wù)能力提升，滿(mǎn)足區(qū)域內(nèi)兒童就診需求，提供全面、安全的兒科基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)與北京兒童醫(yī)院服務(wù)功能的區(qū)分。基于托管關(guān)系，不同功能定位的兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作有利于對(duì)醫(yī)療資源形成垂直統(tǒng)一管理，通過(guò)構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，為患兒及家屬提供不同層次、相互補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)，組成差異化醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，增加醫(yī)療服務(wù)的可及性和連續(xù)性，從而促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)及效率提高，完成醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，讓有限的兒科醫(yī)療資源發(fā)揮最大作用。

目前，北京兒童醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向整合實(shí)踐正經(jīng)歷快速發(fā)展階段，高端兒科醫(yī)療服務(wù)力量直接、快速下沉到受托醫(yī)院，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)兒科專(zhuān)業(yè)化、全面化、規(guī)范化發(fā)展，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平，提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，向區(qū)域覆蓋人群提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療及健康管理服務(wù)。

同時(shí)，在托管實(shí)踐過(guò)程中也暴露出醫(yī)療服務(wù)相關(guān)方利益不統(tǒng)一、各級(jí)定位不明確、組織結(jié)構(gòu)松散、管理體制不健全、共享信息平臺(tái)搭建滯后等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，且因托管雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)文化沖突而增加組織內(nèi)耗，亦是影響資源整合持續(xù)開(kāi)展的一大阻力。因而，在保持現(xiàn)有托管成績(jī)的基礎(chǔ)上，挖掘受托醫(yī)院可持續(xù)內(nèi)生增長(zhǎng)動(dòng)力，搭建托管醫(yī)院間的分級(jí)服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，將成為縱向醫(yī)療資源整合重要的研究和發(fā)展趨勢(shì)。

[1] 張明.歐美國(guó)家醫(yī)療資源整合對(duì)我國(guó)醫(yī)改的啟示[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2015,28(10):40-42.

[2] 馮文.我國(guó)兒科醫(yī)療服務(wù)狀況分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2012,16(8):19-21.

[3] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.2010年全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況[EB/OL].(2011-03-04)[2016-09-15].http:// www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/ s7967/201103/50847.shtml.

[4] 黃金玲.我國(guó)醫(yī)療資源縱向整合的現(xiàn)狀分析與對(duì)策研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2010,8(5):8-11.

[5] 高解春.公立醫(yī)院橫向醫(yī)療資源整合的內(nèi)涵研究[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2014,17(6):412-415.

Explosion and application on integration medical resources mode on pediatrics

XU Jia, WANG Hui, MU Yi//Chinese Hospitals. -2017,21(3):65-67

medical resources, integrated mode, pediatrics

There is more and more contradictions between the increasing healthcare needs and limited health resources. Based on the existing health resources, Beijing Children's Hospital has integrated health resources and build Beijing pediatric care platform and construct Beijing Children's Hospital Group by trusting the secondary hospital in Beijing, Tianjin and Hebei. By continuous innovating pediatric health resources integration mode, the resources of Beijing Children's Hospital are full used and full plays its role.

2016-10-10](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，100045 北京市西城區(qū)南禮士路56號(hào)

穆 毅：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院副院長(zhǎng)、主任醫(yī)師

E-mail：muyi@bch.com.cn