干燥綜合征的腮腺M(fèi)RI特征

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院MRI室(上海 200040)

馬光慧 董 影 葉春濤嵇 鳴

論 著

干燥綜合征的腮腺M(fèi)RI特征

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院MRI室(上海 200040)

馬光慧 董 影 葉春濤嵇 鳴

目的探討干燥綜合征(SS)的腮腺M(fèi)RI表現(xiàn)特點(diǎn)?？偨Y(jié)并分析腮腺的MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，并根據(jù)水成像表現(xiàn)對腮腺導(dǎo)管擴(kuò)張程度進(jìn)行初步分析，旨在提高M(jìn)RI檢查對該病的診斷價(jià)值。方法選取80例SS患者作為研究對象，50例非SS患者作為對照組，所有患者均行常規(guī)腮腺M(fèi)RI檢查和雙側(cè)腮腺M(fèi)R導(dǎo)管成像(MRS)，MRI常規(guī)掃描序列包括平掃軸位T1WI、T2WI、T2脂肪抑制序列、冠狀位，對各采集圖像信號表現(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果SS腮腺M(fèi)RI信號特點(diǎn)分為五型，SS組160例腮腺，0型0例、I型20例、II型60例、III型28例、IV型46例、V 型6例，以II型最多見，III、IV型較為多見；對照組100例腮腺，0型80例、I型20例，無其他四型表現(xiàn)，絕大部分MRI表現(xiàn)為腮腺信號均勻。在SS組中，II、III、IV型在MRI表現(xiàn)特異性最高，但其敏感性僅為37.5%、17.5%、28.8%。SS組腮腺徑線小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中以纖維化萎縮型徑線最小。SS組患者M(jìn)RS均為雙側(cè)腮腺病變，表現(xiàn)為彌漫性腮腺末梢導(dǎo)管擴(kuò)張。結(jié)論MRI能很好的顯示干燥綜合征的腮腺形態(tài)和信號的改變，MRS是利用唾液天然對比劑功能而進(jìn)行的一種無創(chuàng)性涎管造影檢查，能很直觀反映腮腺各級導(dǎo)管擴(kuò)張的情況，為臨床診斷該病提供了客觀的影像學(xué)依據(jù)。

干燥綜合征；腮腺；磁共振成像；磁共振導(dǎo)管造影

干燥綜合征(Sjogren's syndrome，SS)也稱為舍格倫綜合征，是一種累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病。Sjogren于1933年首先報(bào)道該病。SS確診主要依靠臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)由多個主觀指標(biāo)及客觀指標(biāo)組成，診斷過程繁瑣，時(shí)間較長，而主觀癥狀指標(biāo)可信度及鑒別能力又相對較差，此外，非自身免疫病口干：如老年性腺體功能下降、糖尿病或藥物等原因引起的類似癥狀，因此提高單項(xiàng)診斷指標(biāo)的診斷價(jià)值具有重要的臨床意義[1]。MRI高的軟組織分辨率，多參數(shù)、多平面成像等特點(diǎn)使其可以客觀評價(jià)腮腺病變。本研究通過對我院確診的SS患者行腮腺M(fèi)RI平掃和腮腺導(dǎo)管造影(MRI sialography, MRS)檢查，總結(jié)并分析腮腺的MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)水成像表現(xiàn)對導(dǎo)管擴(kuò)張程度進(jìn)行初步分析，旨在提高M(jìn)RI對該病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象SS組：80例，共160例腮腺。女70例，男10例，年齡21～86歲，平均年齡56.8歲，病程4個月～20年，均為自我院風(fēng)濕免疫科2012年1月～2014年8月來我院就診并經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查確診的SS患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年SS國際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)[2]。對照組：選取非SS患者50例，共100例腮腺。女40例，男10例，年齡20～80歲，平均年齡55.6歲，10例其它疾病(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例，白塞病3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，結(jié)締組織病2例，痛風(fēng)1例，甲狀腺功能減退1 例)和正常對照40例。SS組和對照組均無頭頸部放療史、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病史等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量不合格。

1.2 儀器與方法采用Siemens公司MAGNETOM Trio 3.0T、Verio 3.0T及Skyra 3.0T MRI掃描儀，應(yīng)用8通道頭顱相控陣線圈。所有受試者在行MRI檢查前禁飲食至少1h,囑患者在檢查過程中避免移動和吞咽動作。常規(guī)腮腺M(fèi)RI的掃描序列包括：橫軸位T1WI、T2WI及抑脂T2WI，冠狀位T2WI及冠狀位抑脂T2WI，MRS。各序列參數(shù)分別為：T1WI：TR 200ms、TE 2.46ms、層厚4mm、FOV 230mm×230mm、矩陣256×256；T2WI：TR 4000mm、TE 98mm、層厚4mm、FOV 230 mm×230mm、矩陣448×448；MRS：TR 4500mm、TE 898mm、層厚50mm、FOV 280mm×280mm、矩陣384×384，采用平行于腺體內(nèi)主導(dǎo)管方向的斜矢狀面采集。

1.3 圖像分析由兩名高年資放射科醫(yī)生對腮腺M(fèi)RI圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，根據(jù)表1對腮腺M(fèi)RI影像進(jìn)行分型，兩名醫(yī)師評判結(jié)論不一致者，由兩人協(xié)商后確定最終結(jié)論。觀察雙側(cè)腮腺M(fèi)RI信號特征、各個徑線大小及MRS末梢導(dǎo)管擴(kuò)張情況。選取腮腺橫斷面的最大層面，測量其前后徑和左右徑，在其冠狀面的最大層面測量其上下徑，對兩組腮腺的各個徑線進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件包對SS和非SS兩組病灶的MRI征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用(±s)表示，組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 本研究依據(jù)SS累及腮腺病程進(jìn)展、腮腺M(fèi)RI信號特點(diǎn)及大小將其分為五型(I-V)，通常為雙側(cè)對稱性改變，腮腺M(fèi)RI分型。0正常：正常腮腺，腮腺實(shí)質(zhì)信號均勻。I輕度不均勻型：腮腺實(shí)質(zhì)信號輕度不均勻，T1WI、T2WI上為散在點(diǎn)、條狀稍高信號影。II彌漫不均勻型：腮腺實(shí)質(zhì)信號不均勻，彌漫分布著直徑約＜2m的小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間隙清晰，散在網(wǎng)格狀高信號影，伴有末梢導(dǎo)管點(diǎn)狀擴(kuò)張。III多發(fā)結(jié)節(jié)型：實(shí)質(zhì)內(nèi)散在分布著直徑約＞2mm的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間隙清楚或模糊，彌漫分布著條索狀高信號影，末梢導(dǎo)管彌漫性點(diǎn)、球狀狀擴(kuò)張。IV纖維化萎縮型：腺體體積縮小，信號不均，彌漫分布斑片狀高信號，可伴有末梢導(dǎo)管腔洞樣擴(kuò)張。V脂肪型：腺體信號欠均勻，腮腺組織在T1WI、T2WI為彌漫性高信號，T2WI壓脂相呈低信號，正常腺體基本消失，可伴有末梢導(dǎo)管管腔樣擴(kuò)張，見圖1-8。

2.2 不同腮腺的MRI影像分型在SS組和對照組中的分布SS組160例腮腺，腮腺分型0型0例、I 型20例、II型60例、III型28例、IV型46例、V型6例，以II型最多見，III、IV型較為多見；對照組大部分表現(xiàn)腮腺信號均勻，腮腺分型0型80例、I型20例，無其他四型表現(xiàn)。見表1。

2.3 以SS不同MRI表現(xiàn)作為分類診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效力見表2。

2.4 SS組和對照組腮腺各個徑線比較其中IV型三個徑線的均值與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

3 討 論

干燥綜合征是一種由淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的以損傷外分泌腺為主的全身性自身免疫性疾病。該病屬全球性疾病，在我國的發(fā)病率為0.3%～0.7%，在老年人群中患病率為3%～4%。本病女性多見，男女比例1：9～20，發(fā)病年齡以40～50歲多見，也可見于兒童[3]。本研究中，SS組患者的好發(fā)年齡為50～60歲。本病病程長短不一，臨床表現(xiàn)多樣，除了有涎腺和淚腺受損、功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。SS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與遺傳、免疫、病毒感染有關(guān)。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。SS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織病的SS，后者是指發(fā)生于另一診斷明確的SS，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等的SS。唇腺活檢作為診斷SS的重要客觀依據(jù)，20多年廣泛應(yīng)用于臨床，但是其病理陰性并不能排除SS，且唇腺活檢創(chuàng)傷大，大多數(shù)患者不能接受，限制了其臨床應(yīng)用。常規(guī)的影像學(xué)檢查方法有傳統(tǒng)X線涎管造影、唾液腺核素檢查、CT、超聲等，但是上述方法存在有創(chuàng)性、對造影劑過敏、輻射損傷等不良因素，超聲雖較方便但圖像分辨率低，其臨床應(yīng)用具有一定的局限性。而且目前隨著計(jì)算機(jī)的廣泛應(yīng)用，假性眼干的患者增多，這也需要一種無創(chuàng)、無輻射的診斷SS腮腺病變的影像學(xué)檢查方法。MRI檢查組織分辨率高，除了可以顯示腮腺的大體形態(tài)改變，顯示腮腺導(dǎo)管影像，同時(shí)還具有無創(chuàng)、無輻射、無造影劑過敏等優(yōu)勢，對于SS腮腺的診斷有著較廣闊的應(yīng)用前景[4]。目前，關(guān)于國內(nèi)MRI診斷SS腮腺病變的報(bào)道較少，本文就SS腮腺病變的MRI特征進(jìn)行初步探討。

SS腮腺病變病理基礎(chǔ)是腺體組織中灶性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管上皮細(xì)胞化生、增生形成肌上皮島[1,5]，最終導(dǎo)致腺實(shí)質(zhì)萎縮、導(dǎo)管擴(kuò)張。

表1 MRI各型在SS組和對照組的檢出率[例數(shù)(%)]

表2 MRI診斷SS腮腺的診斷效力(%)

表3 SS組和對照組腮腺各個徑線比較

圖1-6 為SS患者M(jìn)RI分型。圖1 信號均勻，正常腮腺圖像；圖2 輕度不均勻型，腮腺實(shí)質(zhì)信號輕度不均勻，T1WI、T2WI上為散在點(diǎn)、條狀高信號影；圖3 彌漫不均勻型，腮腺實(shí)質(zhì)信號不均勻，彌漫分布著直徑約＜2m的小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間隙清晰，散在網(wǎng)格狀高信號影；圖4 多發(fā)結(jié)節(jié)型，實(shí)質(zhì)內(nèi)散在分布著直徑約＞2mm的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間隙清楚或模糊，彌漫分布著條索狀高信號影；圖5 纖維化萎縮型，腺體體積縮小，信號不均，彌漫分布斑片狀高信號；圖6脂肪型，腺體信號欠均勻，腮腺組織在T1WI、T2WI為彌漫性高信號，T2WI壓脂相呈低信號，正常腺體基本消失。圖7-8 為SS患者的MRS圖像。圖7 為矢狀位，顯示主導(dǎo)管粗細(xì)不均伴有末梢導(dǎo)管點(diǎn)、球狀擴(kuò)張；圖8 為橫斷位，顯示主導(dǎo)管粗細(xì)不均、邊緣毛糙。

本研究中SS組腮腺的MR表現(xiàn)與正常對照組明顯不同，對照組無其他四型表現(xiàn)。本研究SS組腮腺II型MRI表現(xiàn)為腮腺實(shí)質(zhì)信號不均勻，彌漫分布著直徑約＜2mm的小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間隙清晰，散在網(wǎng)格狀高信號影，可伴有末梢導(dǎo)管點(diǎn)狀擴(kuò)張。淋巴細(xì)胞彌漫浸潤腺小葉，腺小葉輪廓仍完整，此為彌漫均勻結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)，此型發(fā)生率最高。III型MRI表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)內(nèi)散在分布著直徑約＞2mm的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間隙清楚或模糊，彌漫分布著條索狀高信號影，末梢導(dǎo)管點(diǎn)、球狀狀擴(kuò)張。此型病理基礎(chǔ)為淋巴細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，局部腺小葉融合形成結(jié)節(jié)樣。IV型MRI表現(xiàn)為腺體體積縮小，信號不均勻，彌漫分布斑片狀高信號，可伴有末梢導(dǎo)管腔洞樣擴(kuò)張。由于腺體內(nèi)淋巴細(xì)胞的廣泛浸潤最終小葉結(jié)構(gòu)廣泛破壞和大量纖維組織增生，是慢性炎癥的結(jié)果。V型為脂肪型，MRI表現(xiàn)為腮腺內(nèi)彌漫性脂肪信號，正常腺體基本消失。脂肪浸潤為不可逆性改變，腮腺功能嚴(yán)重受損。

I-V型腺體內(nèi)均有不同程度的脂肪浸潤，目前，SS脂肪沉積原理尚不明確，可能是淋巴細(xì)胞浸潤組織細(xì)胞，逐漸纖維化，周圍的淋巴細(xì)胞或其他細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和其他分化的介質(zhì)因子，增生的成纖維細(xì)胞又反過來通過誘導(dǎo)區(qū)分各種因子產(chǎn)生脂肪細(xì)胞。免疫系統(tǒng)中存在一種過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR-γ)，它是一種有效的調(diào)控脂肪生成的受體，這進(jìn)一步說明脂肪沉積和自身免疫病關(guān)系密切[6-7]。

筆者認(rèn)為，MRI掃描軟組織分辨率較高，能較敏感的顯示SS腺體脂肪浸潤情況，為SS腮腺的診斷提供診斷依據(jù)。

在以上各型中，II型最為多見，見于37.5%的SS患者，III、IV型較多見，II、III、IV型在MRI表現(xiàn)中特異性均最高，但其敏感性僅為37.5%、17.5%、28.8%。當(dāng)淋巴浸潤發(fā)展到腺體外時(shí)，可以表現(xiàn)為腺體周圍的淋巴結(jié)腫大，反映了干燥綜合征的淋巴細(xì)胞浸潤由腺體內(nèi)向腺體外組織發(fā)展的病理過程，T2WI冠狀位上可以直觀觀察到淋巴結(jié)腫大及周圍組織情況。

SS組患者的病程4個月～20年不等，腮腺大小的改變與病變不同時(shí)期密切相關(guān)，腮腺M(fèi)RI信號改變與腮腺大小有明顯的相關(guān)性。由于MRI多平面成像的特點(diǎn)，便于測量腮腺各個徑線的大小。SS組中，I型各徑線大于其他三型；IV型各徑線均明顯低于其他三型和對照組，SS晚期腮腺因淋巴細(xì)胞積聚，腺體小葉結(jié)構(gòu)破壞和重度纖維化，造成腮腺縮小；II、III型腮腺各個徑線值介于兩者之間。

本研究顯示SS患者腮腺的MRS可以表現(xiàn)末梢導(dǎo)管點(diǎn)狀、球狀或腔洞樣擴(kuò)張，但部分SS腮腺病變嚴(yán)重的患者并沒有顯示末梢導(dǎo)管擴(kuò)張，其原因可能為MRS空間分辨率低，借助于自然狀態(tài)下導(dǎo)管內(nèi)液體顯像，而SS患者唾液腺功能受損，分泌唾液量較少所致[8]。

SS腮腺病變注意與腮腺腫瘤和腮腺炎相鑒別。腮腺腫瘤好發(fā)于單側(cè)腮腺，無口眼干燥等癥狀，MRI檢查可見明顯腫塊影[9]。腮腺炎常累及雙側(cè)的彌漫性病變，起病急，好發(fā)于兒童，伴有頸部淋巴結(jié)的腫大，MRI表現(xiàn)可為彌漫性腮腺腫大，但無腮腺各級腺導(dǎo)管擴(kuò)張情況；而SS累及腮腺病變好發(fā)于中老年人，起病緩慢，常伴有腮腺各級導(dǎo)管擴(kuò)張，結(jié)合影像學(xué)和臨床病史不難鑒別。

本研究的局限性在于只是對SS患者的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行了初步分析，未將此結(jié)果和臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)性進(jìn)行分析，另外，本研究為橫斷面研究，缺乏連續(xù)隨診的資料，對于腮腺治療前后MRI影像的變化尚需進(jìn)一步研究。

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(本文編輯: 劉龍平)

MRI Features of the Parotid Gland in Sjogren’s Syndrome

MA Guang-hui, DONG Ying, YE Chun-tao, et al．, MRI Room, East Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai, 200040, China

ObjectiveTo investigate MR imaging features of the parotid gland in sjogren's syndrome(SS)． We summarized and analysed MRI manifestations of the parotid gland, and analysed the catheter dilation of performance of the MR sialography (MRS) imaging preliminary, in order to improve the diagnostic value of MR for the disease．MethodsEighty cases of SS were seleted as research subjects and fifty cases with non-SS patients as a control group． All the subjects underwent conventional MRI of the parotid gland and MRS． MRI sequences including plain axial T1WI, T2WI, T2 with fat suppression sequences in axial, coronal and parotid duct water imaging sequence． Then, the image acquisition was analysed．Results160 parotid glands were divided into five types by parotid MRI signal features: 0 type (n=0 gland), I type (n=20), II(60), III type (n=28), IV type (n=46),V type (n=6)． Signal intensity of the most parotid glands in control group was homogeneous: 0 type (n=80), 1 type (n=20)． The types of II、 III、IV had high specificity, and the sensitivities were 37．5%、17．5%、28．8%． The size of parotid gland in the SS group (especially atrophy type) was significantly smaller than that of other group．The MRS manifestations of parotid gland in patients with SS were bilateral lesions, which showed diffuse expansion in peripheral catheter．ConclusionMRI can well show the changes of parotid gland morphology and signals in patients with SS． Parotid duct water imaging, the use of saliva natural contrast function for a noninvasive sialography examination, can visually reflect various duct dilatation in parotid gland, which can provide objective imaging evidence for diagnosing the disease．

Sjogren's Syndrome; Parotid Gland; Magnetic Resonance Imaging; Magnetic Resonance Sialography

R593.2;R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.03.001

嵇 鳴

2015-02-15