急性心肌梗死心肌組織再灌注的心電圖ST段動態(tài)變化分析*

李淑巖，崔麗杰，王麗杰，那 君，姜仲卓，解小萌，宋 亮，趙含章

遼寧省人民醫(yī)院心臟中心(沈陽110016)

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急性心肌梗死心肌組織再灌注的心電圖ST段動態(tài)變化分析*

李淑巖，崔麗杰，王麗杰，那 君，姜仲卓，解小萌，宋 亮，趙含章

遼寧省人民醫(yī)院心臟中心(沈陽110016)

目的：探討術(shù)前、術(shù)后即刻心電圖表現(xiàn)與急性心肌梗死(AMI)心肌組織再灌注相關(guān)性。方法：對244例急性心肌梗死患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)生化指標(biāo)檢測，分別在術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12h，進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測。結(jié)果：無復(fù)流者ST段抬高總和高于正常者(P<0.05)；無復(fù)流者C型ST段抬高、再灌注心律失常均高于正常者(P<0.05)；再灌注心律失常發(fā)生率、再灌注心律失常者發(fā)病時間、ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目低于無再灌注心律失常者(P<0.05)；術(shù)后24h CK-MB、cTnT水平低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后即刻、術(shù)前ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目(r=0.542、r=487，P<0.05)、抬高總和下降幅度(r=0.563、0.539，P<0.05)，與CK-MB、cTnT術(shù)后24h水平較術(shù)前下降幅度呈正相關(guān)；A組、B組、C組、D組無復(fù)流率與再灌注心律失常發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：AMI再灌注與術(shù)前心電圖有關(guān)，術(shù)后即刻心電圖較術(shù)前是否改善，可作為再灌注心律失常預(yù)測指標(biāo)。

急性心肌梗死(Aacute myocardial infarction，AMI)是一種常見的急性冠脈綜合征，在歐美日等衛(wèi)生事業(yè)發(fā)達(dá)國家成為居民死亡的主要病因[1]。缺血再灌注損傷(Ischemia reperfusion injury，IR)是指缺血組織在血管再通后所受的損傷，有時再灌注損傷甚至更甚于疾病本身，及早判斷AMI患者再灌注損傷至關(guān)重要[2]。本研究結(jié)合血清標(biāo)志物水平，判斷心肌再灌注恢復(fù)、損傷發(fā)生情況，結(jié)合心電圖ST段表現(xiàn)，評價心電圖的應(yīng)用價值。

資料與方法

1 一般資料 我院于2015年2月至2015年12月收治急性心肌梗死患者244例，其中男149例，女95例。年齡31～86歲，平均(66.4±10.6)歲。STEMI者104例，NSTEMI 45例。以胸痛等典型癥狀入院124例，以肩痛等非典型癥狀入院45例。合并其他基礎(chǔ)疾病114例，吸煙44例。長期服用阿司匹林等抗血小板藥物45例，服用他汀類藥物34例。均采用溶栓、支架植入治療，支架個數(shù)2～8個、平均(3.4±1.1)個。

2 研究方法 患者均常規(guī)術(shù)前生化指標(biāo)檢測，包括肝腎功能、心肌酶譜等，術(shù)前3h、術(shù)后12h，采集肘部靜脈血，檢測心肌酶(CK-MB)、肌鈣蛋白水平(cTnT)。分別在術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12h進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測，將無ST段抬高者入選A組，ST段A型入選B組，ST段B型入選C組，ST段C型入選D組，并分別進(jìn)行無復(fù)流與再灌注心律失常發(fā)生情況對比。

結(jié) 果

1 術(shù)前一般資料、心電圖表現(xiàn)與復(fù)流、再灌注心律失常 見表1。無復(fù)流74例，正常170例。無復(fù)流者、正常者年齡、發(fā)病時間、術(shù)前QRS、ST 段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，無復(fù)流者ST段抬高總和高于正常者，無復(fù)流者C型ST段抬高高于正常者，無復(fù)流者發(fā)生再灌注心律失常高于正常者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。再灌注心律失常者84例，無再灌注心律失常者160例。再灌注心律失常者發(fā)病時間、ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目低于無再灌注心律失常者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 無復(fù)流者、正常者年齡、發(fā)病時間、 術(shù)前心電圖相關(guān)指標(biāo)對比±s)

注：與無復(fù)流者相比，*P<0.05

2 術(shù)后心電圖、心肌損傷標(biāo)志物水平與再灌注心律失常 見表2。術(shù)后即刻、術(shù)前ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目(r=0.542、r=487，P<0.05)、抬高總和下降幅度(r=0.563、0.539，P<0.05)，與術(shù)后CK-MB、cTnT下降幅度呈正相關(guān)。A組、B組、C組、D組無復(fù)流率與再灌注心律失常發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 四組無復(fù)流與再灌注心律失常發(fā)生情況[例(%)]

討 論

從本研究來看，術(shù)后是否再灌注復(fù)流、是否出現(xiàn)再灌注心律失常與患者病情嚴(yán)重程度、發(fā)病到手術(shù)時間關(guān)系密切[3]。本組患者無復(fù)流發(fā)生率30.33%(74/244)，復(fù)流與ST段抬高總和、C型ST段抬高有關(guān)，研究中無復(fù)流者C型抬高高于正常者。無復(fù)流發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，無復(fù)流的產(chǎn)生與微血管堵塞、血栓碎片、細(xì)胞水腫、再灌注損傷、內(nèi)皮功能障礙及微血管痙攣相關(guān)，與疾病嚴(yán)重程度關(guān)系密切，反映了更微觀層面的病變，提示是否有復(fù)流與罪犯血管引起的心肌梗死嚴(yán)重程度關(guān)系密切[4]。再灌注心律失常與發(fā)病時間、ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目、C型抬高有關(guān)，提示再灌注心律失常與梗死面積(血管支數(shù))、病程、疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，反映了再灌注損傷發(fā)生的復(fù)雜性，除與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)外，還與梗死面積、救治時間關(guān)系密切，對于非最佳“時間窗”內(nèi)獲得PCI患者的，即使復(fù)流，瀕死心肌仍無法得到挽救，心室復(fù)極ST段也不會快速回落，提示再灌注無效，患者心肌已經(jīng)死亡，發(fā)生再灌注心律失常的風(fēng)險(xiǎn)也明顯上升[5]。

從心肌損傷標(biāo)志物水平變化來看，手術(shù)確實(shí)可減輕心肌損傷，且相關(guān)性分析顯示：術(shù)后即刻、術(shù)前ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目、抬高總和下降幅度與CK-MB、cTnT下降幅度呈正相關(guān)。A、B、C、D四組無復(fù)流率與再灌注心律失常發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合前文的心肌損傷標(biāo)志物水平，提示術(shù)后ST段回落患者心肌損傷更輕，再灌注心律失常、無復(fù)流發(fā)生率下降是心肌損傷減輕的直接原因[6]。

[1] 衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報(bào)告2015[M].北京：中國大百科全書出版社，2016:1-2.

[2] 韋再華，高燕琳，蘇建婷，等.2003-2007年北京戶籍居民急性心肌梗死死亡人群分布特征[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，46(7):651-652.

[3] 杜文濤，劉秀平，張 輝，等.纈沙坦對大鼠急性心肌梗死后血清腦鈉肽、內(nèi)皮素-1和左室重構(gòu)的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013，42(12):1576-1577.

[4] 王金波,張建維,曹樹軍,等.心肌梗死行冠狀動脈介入治療后無復(fù)流現(xiàn)象臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2014,28(3):236-238.

[5] 胡 佳,古 君,許 飛,等.EGCG對大鼠心肌缺血再灌注損傷的影響及作用機(jī)制探討[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，47(3):305-309.

[6] 陳少敏，李 笛，崔 鳴，等.直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死患者血清組胺水平與心電圖 ST段回落的關(guān)系[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，46(6):875-878.

(收稿：2016-08-20)

Clinical analysis of early diagnosis of myocardial reperfusion in patients with acute myocardial infarction by dynamic changes of electrocardiogram ST segment

Li Shuyan,Cui Lijie,Wang Lijie,et al.

Department of Cardiology The People’s Hospital of Liaoning Province(Shenyang110016)

Objective: Analysis of the correlation between the acute infarction (AMI) and the myocardial tissue reperfusion in patients with acute myocardial infarction (yocardial) before and after the operation. Methods：From patients with acute myocardial infarction admitted to hospital emergency department as the research object, Selected objects in 244 cases, Preoperative biochemical indexes were detected in the patients, before and after operation, 12h, 18 lead ECG detection. Results：The sum of ST segment elevation was higher than normal, C type ST segment elevation, reperfusion arrhythmia, Higher than normal, the difference was statistically significant (P<0.05); Reperfusion arrhythmia incidence, The time of onset of reperfusion arrhythmia and the number of ST segment elevation lead were lower than those without reperfusion arrhythmia, and the surprise was statistically significant (P<0.05); 24hCK-MB and cTnT levels were lower than preoperative, and the difference was statistically significant (P<0.05); The number of ST segment elevation lead, and the sum of elevation were higher than that before operation, The level of 24h was positively correlated with the decrease of level after cTnT and CK-MB; A group, B group, C group, D group, there was no significant difference in the incidence rate of reperfusion arrhythmia (P<0.05).Conclusion: AMI reperfusion was related to preoperative ECG, There was an improvement in the performance of the ECG immediately after operation, which can be used as the prediction index of reperfusion arrhythmias.

Myocardial infarction/diagnosis Reperfusion injury/diagnosis Electrocardiography,ambulatory

* 遼寧省沈陽市科技項(xiàng)目(130620)

心肌梗塞/診斷 再灌注損傷/診斷 心電描記術(shù)，便攜式

R542.22

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.022