超聲內(nèi)鏡在胰腺腫瘤性疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

馬文軍,劉小軍,趙 達(dá)*

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

超聲內(nèi)鏡在胰腺腫瘤性疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

馬文軍1,劉小軍2,趙 達(dá)2*

胰腺腫瘤性疾病的診斷一直困擾著臨床醫(yī)生。超聲內(nèi)鏡、CT及MRI等檢查手段均可用于胰腺腫瘤性疾病的診斷，而超聲內(nèi)鏡經(jīng)常被用做二線檢查方法。介入性超聲內(nèi)鏡有助于發(fā)現(xiàn)胰腺微小病灶、評(píng)估瘤體大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。用于胰腺腫瘤性疾病時(shí)，超聲內(nèi)鏡靈敏度高，簡單易行，具有一些其他檢查所不具有的優(yōu)勢(shì)。介入性超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢更可獲得病理學(xué)依據(jù)，從而提高診斷的準(zhǔn)確率，更好地指導(dǎo)臨床治療。隨著胰腺腫瘤性疾病發(fā)病率的不斷升高，超聲內(nèi)鏡將迎來更多的發(fā)展機(jī)遇。本文系統(tǒng)論述了胰腺腫瘤性疾病多種診斷手段的特點(diǎn)和優(yōu)劣，特別是超聲內(nèi)鏡在胰腺腫瘤性疾病中的臨床應(yīng)用，以供讀者參考。

胰腺腫瘤；腔內(nèi)超聲檢查；穿刺術(shù)

馬文軍,劉小軍,趙達(dá).超聲內(nèi)鏡在胰腺腫瘤性疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(6)：736-740,744.[www.chinagp.net]

MA W J,LIU X J,ZHAO D.Application status and prospect of endoscopic ultrasonography in pancreatic neoplasms[J].Chinese General Practice，2017，20(6)：736-740,744.

胰腺癌(pancreatic cancer，PC)位居全球癌癥死因第七位，發(fā)病率與病死率比接近1∶1，5年生存率低于5%，該病侵襲性強(qiáng)，預(yù)后極差[1]。PC的全球發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為威脅人類健康的重大疾病[1]。2010年調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國PC發(fā)病率為5.19/10萬，病死率為4.39/10萬[2]。中國PC發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，且絕大多數(shù)PC患者在就診時(shí)已處于腫瘤晚期，發(fā)生局部或廣泛轉(zhuǎn)移才出現(xiàn)臨床癥狀[3]。外科手術(shù)雖然被認(rèn)為是唯一可能治愈本病的治療手段，但確診患者中僅有10%～25%可行外科根治性切除術(shù)；即使是接受了外科根治性切除術(shù)，其復(fù)發(fā)率和病死率仍較高，預(yù)后也欠佳，5年生存率不足20%[4]。臨床醫(yī)生應(yīng)該重點(diǎn)做好PC的早期診斷，篩選符合手術(shù)適應(yīng)證的指標(biāo)，以使患者從外科根治性切除術(shù)中獲益[5]。

胰腺腫瘤性疾病的診斷是臨床醫(yī)生面臨的較大挑戰(zhàn)。對(duì)疑似PC患者選擇適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查，對(duì)準(zhǔn)確診斷和分期具有重要意義。在臨床實(shí)踐中，首先需要發(fā)現(xiàn)病灶，其次需對(duì)腫瘤的良、惡性做出鑒別診斷。一旦確診為惡性病變，需要在術(shù)前進(jìn)行精確的腫瘤分期，以期能使患者從外科根治性切除術(shù)中獲益[6]。

超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)可用于胰腺實(shí)質(zhì)性占位性病變的鑒別診斷，如自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎、十二指腸壁異位胰腺、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷，胰腺囊性病變的診斷和鑒別診斷，壺腹部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm，NET)的發(fā)現(xiàn)、診斷與分期，以及慢性胰腺炎的診斷。對(duì)于特發(fā)性急性胰腺炎，EUS除了用于診斷外，還用于明確病因，確定患者是否適合行逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)并評(píng)估病情[7]。用于診斷胰腺疾病的其他檢查手段有腹部超聲、CT、MRI，與手術(shù)探查相比較，這些技術(shù)在創(chuàng)傷性和費(fèi)用方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。多年來，EUS一直被認(rèn)為是胰腺影像學(xué)檢查的首選方法。本文對(duì)EUS在胰腺腫瘤性疾病方面的應(yīng)用進(jìn)行綜述及展望。

1 胰腺疾病的影像學(xué)檢查方法

EUS是近30年來消化內(nèi)鏡領(lǐng)域最重要的發(fā)明之一。多年來，EUS一直被認(rèn)為是胰腺及肝外膽管最佳的成像技術(shù)。相對(duì)于其他影像學(xué)檢查手段，EUS對(duì)實(shí)質(zhì)性器官的顯像更加清晰。多項(xiàng)研究證實(shí)，EUS診斷PC的靈敏度達(dá)98%，較腹部超聲、CT，甚至血管造影等影像學(xué)檢查更具優(yōu)勢(shì)，其診斷直徑<3 cm的腫瘤的靈敏度高于超聲及CT[8]。

EUS診斷胰腺腫瘤性疾病的靈敏度較高，但其特異度卻比較低，尤其是對(duì)炎性改變其對(duì)于PC的陰性預(yù)測值能否達(dá)到100%仍然有爭議[9]。一項(xiàng)多中心的回顧性研究表明，9例有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生使用EUS診斷PC時(shí)共漏診20例患者[9]。EUS出現(xiàn)假陰性結(jié)果的因素包括：慢性胰腺炎、彌漫性浸潤癌、腹側(cè)或背側(cè)胰腺分裂及急性胰腺炎早期(<4周)。因此對(duì)于臨床上高度疑似PC的患者，如果EUS為陰性，應(yīng)于2～3 個(gè)月后復(fù)查EUS，這對(duì)于發(fā)現(xiàn)隱匿性胰腺新生物可能有所幫助。

多層螺旋CT(multidetector helical CT，MDH-CT)的問世引發(fā)了一項(xiàng)胰腺影像學(xué)的變革。MDH-CT具有全新的二維分辨率，對(duì)PC的靈敏度達(dá)97%～100%，其中對(duì)不可切除PC的靈敏度接近100%[10]。MRI診斷PC的靈敏度為83%～87%，而特異度為81%～100%；其還能發(fā)現(xiàn)輪廓沒有改變的胰腺實(shí)質(zhì)性占位，對(duì)肝臟小轉(zhuǎn)移瘤、腹膜及大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移病灶的靈敏度要高于CT[11]。但鑒于MDH-CT對(duì)PC的高靈敏度，且MRI費(fèi)用偏高，多不建議MRI作為PC診斷和分期的首選檢查方法[5]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)在PC診斷中也具有重要價(jià)值[12]。

這些新型現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展“稀釋”了EUS的優(yōu)勢(shì)，包括對(duì)PC本身和淋巴結(jié)分期的靈敏度及準(zhǔn)確性，以及對(duì)PC術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性。多項(xiàng)研究將EUS與CT用于PC的診斷、分期及手術(shù)可行性評(píng)估發(fā)現(xiàn)，EUS在診斷PC、判斷T分期及脾靜脈門靜脈匯合處是否存在血管浸潤方面要優(yōu)于CT，而兩者在N分期、血管浸潤及可切除性評(píng)估方面的優(yōu)勢(shì)基本相同[13]。PC術(shù)前分期及可切除性評(píng)估的首選影像學(xué)檢查方法仍然不能確定，需要更多的前瞻性研究進(jìn)行評(píng)估。

在此背景下，介入性EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)應(yīng)運(yùn)而生。EUS-FNA克服了EUS在鑒別良、惡性病變方面的不足，進(jìn)一步提高了EUS的準(zhǔn)確性，并且在提高特異度的同時(shí)不降低其靈敏度[13]。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

(1)系統(tǒng)論述了胰腺腫瘤性疾病多種診斷和分期檢查的優(yōu)劣。胰腺腫瘤性疾病包括多種良惡性疾病，腫瘤類型多樣，診斷比較棘手。多種檢查手段可用于此類疾病的診斷，如超聲內(nèi)鏡(EUS)、CT、MRI及逆行性胰膽管造影(ERCP)等；(2)系統(tǒng)闡述了EUS在胰腺腫瘤性疾病中的應(yīng)用價(jià)值。在胰腺腫瘤性疾病的診斷中，EUS靈敏度高，具有一定的特異度，簡單易行，具有一些其他檢查手段所不具有的優(yōu)勢(shì)；介入性EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(EUS-FNA)更可獲得病理學(xué)依據(jù)，從而提高診斷的準(zhǔn)確率，更好地指導(dǎo)治療和預(yù)后。EUS聯(lián)合多層螺旋CT(MDH-CT)可進(jìn)一步提高對(duì)胰腺腫瘤性疾病診斷的準(zhǔn)確性。

2 EUS在PC診斷中的作用

一般認(rèn)為，對(duì)臨床上疑似PC的患者，初始檢查應(yīng)選擇MDH-CT；如果PC存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(如肝轉(zhuǎn)移)，則不建議選擇EUS。如果CT掃描未發(fā)現(xiàn)胰腺病灶，需要尋找引起患者不適的其他原因，如仍高度懷疑為胰腺疾病時(shí)需行EUS；如果EUS發(fā)現(xiàn)了胰腺病灶，可選擇病理活檢或者直接建議行外科根治性切除術(shù)；如果EUS傾向于良性病變，可建議患者進(jìn)行隨訪觀察。EUS具有很高的陰性預(yù)測值，意味著如果胰腺EUS結(jié)果仍為陰性，基本可排除胰腺疾病[9]。

CT提示的一些胰腺可疑病變或不能確定性質(zhì)的影像學(xué)改變，包括<2 cm的實(shí)質(zhì)占位、腺體豐滿、肥大或突出，其臨床意義經(jīng)常不能被確認(rèn)。這時(shí)可選擇使用EUS-FNA，用于良、惡性病變的診斷和鑒別診斷，其已被證實(shí)可彌補(bǔ)EUS特異度較低的不足[14]。一旦確診為PC，首先建議使用對(duì)比增強(qiáng)MDH-CT對(duì)PC分期及其可切除性進(jìn)行評(píng)估：若腫瘤可切除，患者即可直接至外科就診。為了盡可能確保患者從外科干預(yù)中獲益，建議聯(lián)合使用EUS和對(duì)比增強(qiáng)MDH-CT評(píng)估其可切除性[15-16]。如果以上兩種檢查方法均支持腫瘤可切除，建議患者接受手術(shù)治療。臨床對(duì)于胰腺導(dǎo)管癌之外腫瘤的最佳診斷手段組合和流程仍存在爭議，如內(nèi)分泌瘤、淋巴瘤、乳頭狀瘤，或原發(fā)于乳腺、腎臟、腎上腺等處的轉(zhuǎn)移瘤，這些腫瘤的預(yù)后差異較大。如果臨床或影像學(xué)檢查對(duì)于這些占位性病變存在疑慮，強(qiáng)烈建議使用EUS-FNA，即使這個(gè)占位性病變是可被手術(shù)切除的。另一方面，如果對(duì)比增強(qiáng)MDH-CT提示胰腺腫瘤不可切除，這時(shí)需要明確腫瘤的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，以制定姑息性放化療方案[17]。

胰腺惡性腫瘤與慢性胰腺炎的鑒別診斷是個(gè)充滿挑戰(zhàn)的難題，也是EUS和其他影像學(xué)檢查的主要局限所在，并由此降低了EUS在復(fù)雜胰腺疾病中的應(yīng)用價(jià)值。在PC合并慢性胰腺炎的患者中，EUS的陽性預(yù)測值僅為60%[18]，此時(shí)進(jìn)行病理學(xué)診斷具有重要意義。但EUS-FNA對(duì)慢性胰腺炎的診斷有局限性，尤其對(duì)無慢性炎癥患者的靈敏度更低[19]。

部分檢查可提高慢性胰腺炎患者EUS-FNA陽性率，如多部位穿刺、重復(fù)穿刺、現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)驗(yàn)證等。對(duì)于可疑的非胰腺病變?nèi)缌馨徒Y(jié)或肝臟病變，建議行粗針活檢，與有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞病理學(xué)專家在穿刺現(xiàn)場開展合作也可以提高陽性率。有資料表明，由于細(xì)胞病理學(xué)專家的參與，106例患者EUS-FNA的靈敏度由72%上升至89%[20]。

EUS和對(duì)比增強(qiáng)MDH-CT聯(lián)合應(yīng)用可提高其診斷胰腺占位性病變的靈敏度和特異度。EUS彈性成像將組織彈性特征“可視化”，有助于鑒別胰腺局灶性占位病變、腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)等，其可通過彩色色調(diào)圖(紅-綠-藍(lán)色)來顯示組織的剛性[21]。二代EUS彈性成像可對(duì)組織進(jìn)行剛性定量和更為客觀的評(píng)估，更好地區(qū)分胰腺病變的良、惡性，用于胰腺實(shí)質(zhì)性腫瘤的鑒別診斷。而且EUS彈性成像良好的可重復(fù)性已被初步證明[22]。

3 胰腺病理標(biāo)本的獲取方法

內(nèi)鏡技術(shù)如EUS、ERCP、經(jīng)皮CT或超聲引導(dǎo)穿刺均無法獲得胰腺細(xì)胞病理標(biāo)本。ERCP引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)刷檢的靈敏度較低，僅為33%～57%，其特異度為97%～100%；即使聯(lián)合ERCP引導(dǎo)下活檢，靈敏度也不超過70%[23]。將ERCP引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)刷檢、ERCP引導(dǎo)下活檢及EUS-FNA三者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)EUS-FNA診斷胰腺病變的陽性率要高于ERCP引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)刷檢或ERCP引導(dǎo)下活檢[24]。CT或彩超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(CT-FNA或US-FNA)在胰腺惡性病變中的陽性率為5%～95%，安全性較高，病死率極低[25]。

一項(xiàng)薈萃分析表明，EUS-FNA診斷胰腺實(shí)質(zhì)占位性病變的準(zhǔn)確率較高，影響其診斷準(zhǔn)確性的最重要因素為是否進(jìn)行現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)和病變大小評(píng)估[26]。普遍認(rèn)為，EUS-FNA在診斷PC中危險(xiǎn)性較低，其并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.3%～1.6%[27]。然而CT-FNA和EUS-FNA在獲得胰腺病理組織方面，哪一種技術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)仍存在爭議。一項(xiàng)回顧性研究顯示EUS-FNA、CT-FNA和術(shù)中活檢獲得胰腺病理組織的準(zhǔn)確性基本相似[25]；另一項(xiàng)前瞻性研究表明，EUS-FNA診斷PC的靈敏度稍高于CT-FNA和US-FNA，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[28]。

目前臨床取胰腺病理組織時(shí)更多選擇EUS-FNA，而不是CT-FNA和US-FNA。原因?yàn)橐韵聨讉€(gè)方面：(1)后者在胰腺病變(包括淋巴結(jié))處獲取的組織量太少，不足以診斷；(2)對(duì)皮膚或腹膜種植轉(zhuǎn)移的顧慮。研究發(fā)現(xiàn)診斷PC時(shí)使用EUS-FNA發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較US-FNA低[29]；更短的針道、更細(xì)的穿刺針，且通過胃腸壁獲取病變標(biāo)本能使針道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)降至最低；EUS對(duì)發(fā)現(xiàn)鄰近血管的小病灶更有把握，而US-FNA到達(dá)病灶的難度較大。

總之，EUS在疑似PC患者中可發(fā)現(xiàn)病灶、評(píng)估腫瘤范圍及血管侵犯情況，用于判斷分期及評(píng)估可切除性。如果胰腺腫瘤不可切除，需行活檢以明確病理性質(zhì)；如果患者存在疼痛，可用于止痛，如EUS引導(dǎo)下的腹腔神經(jīng)叢神經(jīng)松解術(shù)，亦可用于黃疸的治療，如EUS引導(dǎo)下的膽管引流等姑息性治療。目前，絕大多數(shù)專科醫(yī)生已認(rèn)識(shí)到EUS-FNA在獲取胰腺病理組織方面要優(yōu)于CT-FNA/US-FNA，EUS-FNA代替了US-FNA獲取胰腺病理組織，逐漸成為臨床中的首選方法。

4 EUS在胰腺囊性病變中的應(yīng)用

EUS不僅可檢測胰腺囊性病變的特征性形態(tài)學(xué)改變，如囊壁的厚度、附壁結(jié)節(jié)以及占位效應(yīng)，還可提供胰周組織和胰管解剖學(xué)信息，以判斷有無慢性胰腺炎或與胰管相通的囊性病變[30]。EUS-FNA可進(jìn)一步明確胰腺囊性病變的性質(zhì)，穿刺獲得的胰腺囊液可提供細(xì)胞學(xué)、黏度、淀粉酶水平以及癌胚抗原(CEA)水平等信息。在胰腺囊性疾病中，EUS-FNA操作相對(duì)安全，最主要的并發(fā)癥為胰腺炎，并發(fā)癥發(fā)生率較低[31]。為此，臨床醫(yī)生可使用不同型號(hào)的穿刺針(25、22、19號(hào)針頭)，采用1～3個(gè)針道，且必須預(yù)防性使用抗生素。CEA是鑒別胰腺黏液性囊腫或非黏液性囊腫最準(zhǔn)確的指標(biāo)，但無法區(qū)分胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腺瘤和一般黏液性腺瘤，也無法鑒別良、惡性黏液性囊腫；穿刺液的報(bào)告中應(yīng)包括CEA水平，CEA <5 ng/ml多考慮漿液性腺瘤或假性囊腫，>800 ng/ml多考慮黏液性腺瘤或癌[32]。高淀粉酶血癥多見于假性囊腫或乳頭狀黏液性腺瘤。對(duì)吸引出的囊液，還可分析K-ras、p53、黏蛋白、端粒酶、增殖細(xì)胞核抗原、血管內(nèi)皮生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶等指標(biāo)水平。穿刺液中高水平嗜鉻素-A可能有助于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷[33]。

研究提示，EUS引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)刷檢獲取細(xì)胞標(biāo)本的陽性率要高于EUS-FNA，且EUS引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)刷檢較EUS-FNA更有可能取得黏液上皮標(biāo)本，但需警惕EUS引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)刷檢可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括急性胰腺炎、嚴(yán)重出血、少量出血、自限性腹痛或輕微腹部不適，發(fā)生率為0～22.7%[34]。

總之，對(duì)于胰腺囊性病變，僅行CT、MRI、EUS存在不足。EUS-FNA聯(lián)合穿刺液的細(xì)胞學(xué)、CEA水平和淀粉酶水平檢查可進(jìn)一步提高胰腺囊性病變檢出率。EUS引導(dǎo)下的細(xì)胞學(xué)刷檢在獲取細(xì)胞標(biāo)本方面可行性較好，較標(biāo)準(zhǔn)EUS-FNA能提供更多的信息，但必須兼顧其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。胰腺囊性病變的初始檢查應(yīng)以EUS和磁共振胰膽管造影(MRCP)為最佳選擇，而臨床決策應(yīng)基于患者意愿、醫(yī)生的專業(yè)水平及疾病的預(yù)后，實(shí)行個(gè)體化的決策。MRCP聯(lián)合EUS或單獨(dú)行MRCP可作為術(shù)后隨訪的最佳選擇[35]。

5 EUS在胰腺NET中的應(yīng)用

胰腺NET在診斷、臨床分期及治療中存在諸多爭議。為了獲得更好的手術(shù)效果，正確的術(shù)前診斷和分期非常必要。過去ERCP是唯一用于診斷胰腺NET的內(nèi)鏡技術(shù)，目前ERCP已基本不用于胰腺NET的診斷，而由MRCP聯(lián)合EUS代替。但當(dāng)需行膽管或胰管引流時(shí)，則需要考慮使用ERCP。

胰腺NET行EUS時(shí)的最主要表現(xiàn)為均質(zhì)性回聲，低回聲也較常見，而無回聲區(qū)少見，常為囊性或鈣化區(qū)，超過84%的患者邊界清晰，有時(shí)表現(xiàn)為低回聲邊界[36]。研究顯示，EUS診斷胰腺NET的準(zhǔn)確率為57%～89%，靈敏度為80%～90%[37-38]，而診斷胰腺外病灶(主要為沿十二指腸壁生長的胃泌素瘤)的靈敏度則降至30%～50%[36]。對(duì)于胰腺外NET病灶最敏感的檢查技術(shù)為術(shù)中EUS(靈敏度接近80%)[39]。術(shù)前使用EUS診斷胰腺小NET病灶的準(zhǔn)確度較高，是靈敏度最高的診斷和分期方法。EUS具有良好的成本效益比，且價(jià)格便宜、省時(shí)、安全性高，應(yīng)盡早使用[39]。

近年來，MDH-CT和MRI技術(shù)取得了巨大的進(jìn)步。有研究將EUS和MDH-CT兩者的靈敏度相比，以胰腺胰島細(xì)胞瘤的定位為例，二者無明顯差異[40]。因此，胰腺胰島細(xì)胞瘤最有效的檢查方法就是同時(shí)使用EUS和MDH-CT[40]。

胃泌素瘤的術(shù)前檢查仍然是個(gè)難題，這也許和其胰腺外生長傾向有關(guān)。生長于胰腺的胃泌素瘤并不像以往認(rèn)為的僅出現(xiàn)在胰頭部，體部和尾部的發(fā)病率也在緩慢上升之中[41]。生長于十二指腸壁的病灶常較胰腺要小。目前沒有數(shù)據(jù)能夠表明MDH-CT能夠填補(bǔ)EUS在診斷胃泌素瘤和胰腺胰島細(xì)胞瘤的不足。EUS診斷胃泌素瘤的靈敏度為75%～94%，診斷胰周淋巴結(jié)的靈敏度為58%～82%，而診斷十二指腸壁胃泌素瘤的靈敏度則下降至11%～50%[42]。EUS-FNA對(duì)有功能和無功能的胰腺NET同樣有效[43]。EUS-FNA較CT-FNA在診斷胰腺NET方面更具有優(yōu)勢(shì)。通過對(duì)EUS-FNA得到的細(xì)胞樣品進(jìn)行分子生物學(xué)分析，有助于預(yù)測其生物學(xué)行為。在小的胰腺NET中使用EUS引導(dǎo)下注射亞甲基藍(lán)有助于術(shù)中定位。通過使用超聲下對(duì)比造影劑，新一代的線型及徑向電子EUS能夠使用彩色多普勒的相關(guān)功能。這些技術(shù)有助于對(duì)小的血供豐富的胰腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位和鑒別診斷[44]。

6 小結(jié)

總之，對(duì)胰腺疾病最精確的影像學(xué)檢查手段仍是對(duì)比增強(qiáng)MDH-CT和EUS，這兩個(gè)手段具有最佳的成本效益，且對(duì)于絕大多數(shù)胰腺疾病可準(zhǔn)確診斷和分期。對(duì)比增強(qiáng)MDH-CT應(yīng)為疑似PC患者的首選檢查方式，其已替代數(shù)字減影血管造影(DSA)，在評(píng)估腫瘤局部擴(kuò)散和血管受累方面的準(zhǔn)確性已接近甚至高于EUS。EUS在檢測胰腺微小病灶、腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面最為精準(zhǔn)。對(duì)CT/MRI陰性，而臨床高度懷疑PC者，以及CT/MRI不確定，需進(jìn)一步行細(xì)胞病理學(xué)檢查確診者，仍需要EUS協(xié)助診斷。導(dǎo)管內(nèi)超聲或三維導(dǎo)管內(nèi)超聲將進(jìn)一步增強(qiáng)EUS在胰腺疾病診斷和分期方面的優(yōu)勢(shì)[45]。EUS下逆行性胰膽管造影術(shù)(EU-RCP)的問世有可能開創(chuàng)一個(gè)全新的診斷和治療策略[46]。目前，EUS經(jīng)歷了從一個(gè)單純的診斷技術(shù)向治療方式的過渡。醫(yī)者希望EUS在不遠(yuǎn)的將來能夠引導(dǎo)更多的治療性操作，如消融技術(shù)[47]、注射技術(shù)[48]、消化道吻合技術(shù)[49]等。EUS在胰腺腫瘤性疾病中也將會(huì)得到越來越普遍的使用。

作者貢獻(xiàn)：馬文軍和劉小軍進(jìn)行資料收集和論文撰寫；趙達(dá)進(jìn)行了質(zhì)量控制、審校并對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

本文不足：

本文對(duì)超聲內(nèi)鏡(EUS)在胰腺腫瘤性疾病治療方面的應(yīng)用以及新型EUS技術(shù)如EUS下逆行性胰膽管造影術(shù)(EU-RCP)、導(dǎo)管內(nèi)超聲等在胰腺腫瘤性疾病中的應(yīng)用較少涉及，望廣大讀者明鑒。

[1]FERLAY J,SOERJOMATARAM I,DIKSHIT R,et al.Cancer incidence and mortality worldwide:sources,methods and major patterns in GLOBOCAN 2012[J].Int J Cancer，2015，136(5):E359-386.

[2]李慧超,王寧,鄭榮壽,等.中國2010年胰腺癌發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤，2015，24(3):163-169. LI H C,WANG N,ZHENG R S,et al.An Analysis of incidence and mortality of pancreas cancerin China,2010[J].China Cancer,2015,24(3):163-169.

[3]馬臣,姜永曉,劉曙正,等.中國胰腺癌發(fā)病趨勢(shì)分析和預(yù)測[J].中華流行病學(xué)雜志，2013,34(2):160-163. MA C,JIANG Y X,LIU S Z,et al.Trend and prediction on the incidence of pancreatic cancer in China[J].Chinese Journal of Epidemiology,2013,34(2):160-163.

[4]苗毅.胰腺癌外科治療的困惑與思考[J].中華消化外科雜志,2013,12(2):100-104. MIAO Y.Confusion and thoughts on the surgical treatment of pancreatic cancer[J].Chinese Journal of Digestive Surgery,2013,12(2):100-104.

[5]王理偉,陳棟暉,李琦,等.胰腺癌綜合診治中國專家共識(shí)(2014年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2014，19(4):358-370. WANG L W,CHEN D H,LI Q,et al.Chinese experts′consensus on thecomprehensive diagnosis and treatmentofpancreatic cancer [J].Chinese Clinical Oncology，2014，19(4):358-370.

[6]張?zhí)?徐建威,趙玉沛.胰腺癌根治術(shù)常見并發(fā)癥與處理原則[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2013，7(3):11-14. ZHANG T P,XU J W,ZHAO Y P.Post-operative complications after radical resection for pancreatic cancer[J].Chinese Journal of Operative Procedures of General Surgery(Electronic Version)，2013，7(3):11-14.

[7]梅俏,張磊,宋育林,等.超聲內(nèi)鏡在胰腺及壺腹周圍占位術(shù)前評(píng)估中的臨床作用[J].肝膽外科雜志，2014，22(3):175-177. MEI Q,ZHANG L,SONG Y L,et al.Clinical effect of endoscopic ultrasonography in the preoperative evaluation of pancreatic and peri-ampullary space-occupying lesions[J].Journal of Hepatobiliary Surgery，2014，22(3):175-177.

[8]DE ANGELIS C,BRIZZI R F,PELLICANO R.Endoscopic ultrasonography for pancreatic cancer:current and future perspectives[J].J Gastrointest Oncol，2013，4(2):220-230.

[9]KLAPMAN J B,CHANG K J,LEE J G,et al.Negative predictive value of endoscopic ultrasound in a large series of patients with a clinical suspicion of pancreatic cancer[J].Am J Gastroenterol,2005,100(12):2658-2661.

[10]HAMMEL P,HUGUET F,VAN LAETHEM J L,et al.Comparison of chemoradiotherapy(CRT) and chemotherapy(CT) in patients with a locally advanced pancreatic cancer(LAPC) controlled after 4 months of gemcitabine with or without erlotinib:Final results of the international phase Ⅲ LAP 07 study[J].Pancreatology,2013,13(3):s89.

[11]KARTALIS N,MANIKIS G C,LOIZOU L,et al.Diffusion-weighted MR imaging of pancreatic cancer:Acomparison of mono-exponential,bi-exponential and non-Gaussian kurtosis models[J].Eur J Radiol Open,2016,3:79-85.

[12]張雯杰,吳寧,周純武,等.18FDG PET/CT與增強(qiáng)CT對(duì)胰腺癌分期的價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(4):727-730. ZHANG W J,WU N,ZHOU C W,et al.Value of 18FDG PET/CT and contrast-enhanced CT in staging of pancreatic cancer[J].Chinese Journal of Medical Imaging Technology,2012,28(4):727-730.

[13]FUSAROLI P,KYPRAIOS D,CALETTI G,et al.Pancreatico-biliary endoscopic ultrasound:a systematic review of the levels of evidence,performance and outcomes[J].World J Gastroenterol,2012,18(32):4243-4256.

[14]ZHANG Q,CHEN S,ZENG L,et al.New developments in the early diagnosis of pancreatic cancer[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2016,20:1-8.[Epub ahead of print].

[15]FELDMAN M K,GANDHI N S.Imaging Evaluation of Pancreatic Cancer[J].Surg Clin North Am,2016,96(6):1235-1256.

[16]DIMASTROMATTEO J,BRENTNALL T,KELLY K A.Imaging in pancreatic disease[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2016.[Epub ahead of print].DOI:10.1038/nrgastro.2016.144.

[17]STORM A C,LEE L S.Endoscopic ultrasound-guided techniques for diagnosingpancreatic mass lesions:Can we do better?[J].World J Gastroenterol,2016,22(39):8658-8669.

[18]GONZALO-MARIN J,VILA J J,PEREZ-MIRANDA M.Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of pancreatic cancer[J].World J Gastrointest Oncol,2014,6(9):360-368.

[19]VARADARAJULU S,TAMHANE A,ELOUBEIDI M A.Yield of EUS-guided FNA of pancreatic masses in the presence or the absence of chronic pancreatitis[J].Gastrointest Endosc,2005,62(5):728-736.

[20]ALSIBAI K D,DENIS B,BOTTLAENDER J,et al.Impact of cytopathologist expert on diagnosis and treatment of pancreatic lesions in current clinical practice.A series of 106 endoscopic ultrasound‐guided fine needle aspirations[J].Cytopathology,2006,17(1):18-26.

[21]GHEONEA D I,STREBA C T,CIUREA T,et al.Quantitative low mechanical index contrast-enhanced endoscopic ultrasound for the differential diagnosis of chronic pseudotumoral pancreatitis and pancreatic cancer[J].BMC Gastroenterol,2013,13:2.DOI:10.1186/1471-230X-13-2.

[23]URBANO M,ROSA A,GOMES D,et al.Team approach to ERCP-directed single-brush cytology for the diagnosis of malignancy[J].Rev Esp Enferm Dig,2008,100(8):462-465.

[24]OHSHIMA Y,YASUDA I,KAWAKAMI H,et al.EUS-FNA for suspected malignantbiliary strictures after negative endoscopic transpapillary brush cytology andforceps biopsy[J].J Gastroenterol,2011,46(7):921-928.

[25]D′ONOFRIO M,DE ROBERTIS R,BARBI E,et al.Ultrasound-guided percutaneous fine-needle aspirationof solid pancreatic neoplasms:10-year experience with more than 2,000 cases and a review of the literature[J].Eur Radiol,2016,26(6):1801-1807.

[26]BAGHBANIAN M,SHABAZKHANI B,GHOFRANI H,et al.Efficacy of endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration in patients with solid pancreatic neoplasms[J].Saudi J Gastroenterol,2012,18(6):358-363.

[27]LAKHTAKIA S.Complications of diagnostic and therapeutic Endoscopic Ultrasound[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2016,30(5):807-823.

[28]HORWHAT J D,PAULSON E K,MCGRATH K,et al.A randomized comparison of EUS-guided FNA versus CT or US-guided FNA for the evaluation of pancreatic mass lesions[J].Gastrointest Endosc,2006,63(7):966-975.

[29]IKEZAWA K,UEHARA H,SAKAI A,et al.Risk of peritoneal carcinomatosis byendoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for pancreatic cancer[J].J Gastroenterol,2013,48(8):966-972.

[30]KHALID A,ZAHID M,FINKELSTEIN S D,et al.Pancreatic cyst fluid DNA analysis in evaluating pancreatic cysts:a report of the PANDA study[J].Gastrointest Endosc,2009,69(6):1095-1102.

[31]CARRARA S,ARCIDIACONO P G,MEZZI G,et al.Pancreatic endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration:complication rate and clinical course in a single centre[J].Dig Liver Dis,2010,42(7):520-523.

[32]BHUTANI M S,GUPTA V,GUHA S,et al.Pancreatic cyst fluid analysis-a review[J].J Gastrointestin Liver Dis,2011,20(2):175-180.

[33]MALETTA F,PACCHIONI D,CARUCCI P,et al.Analysis of cyst fluid obtained by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration supporting the diagnosis of a pancreatic neuroendocrine neoplasm[J].Endoscopy,2010,43 Supple2 UCTN:E34-35.

[34]SENDINO O,FERNNDEZ-ESPARRACH G,SOLM,et al.Endoscopic ultrasonography-guided brushing increases cellular diagnosis of pancreatic cysts:a prospective study[J].Dig Liver Dis,2010,42(12):877-881.

[35]AL-HADDAD M,SCHMIDT M C,SANDRASEGARAN K,et al.Diagnosis and treatment of cystic pancreatic tumors[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2011,9(8):635-648.

[36]李曉青,錢家鳴.胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的區(qū)別[J].臨床肝膽病雜志,2013,29(7):492-495. LI X Q,QIAN J M.Differentiation between gastrointestinal neuroendocrine tumors and pancreatic neuroendocrine tumors[J].Journal of Clinical Hepatology,2013,29(7):492-495.

[37]SOTOUDEHMANESH R,HEDAYAT A,SHIRAZIAN N,et al.Endoscopic ultrasonography(EUS) in the localization of insulinoma[J].Endocrine,2007,31(3):238-241.

[38]吳江,朱虹,王中秋,等.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT,MRI,18F-FDGPET/CT表現(xiàn)與鑒別診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17(5):325-328. WU J,ZHU H,WANG Z Q,et al.Neuroendocrine tumors of the pancreas:diagnosis and differentiation with CT、MRI、18F-FDG PET/CT[J].Chinese Journal of Medical Imaging,2009,17(5):325-328.

[39]舒慧君,楊愛明,錢家鳴,等.內(nèi)鏡超聲在非胰島素瘤胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤定位診斷中的作用[J].胃腸病學(xué)，2008，13(4):213-216. SHU H J,YANG A M,QIAN J M,et al.Localization of non-insulinoma gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors by endoscopic ultrasonography[J].Chinese Journal of Gastroenterology,2008,13(4):213-216.

[40]MCLEAN A M,FAIRCLOUGH P D.Endoscopic ultrasound in the localisation of pancreatic islet cell tumours[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2005,19(2):177-193.

[41]HUANG S F,KUO I M,LEE C W,et al.Comparison study of gastrinomas between gastric and non-gastric origins[J].World J Surg Oncol,2015,13:202.

[42]LANGER P,KANN P H,FENDRICH V,et al.Prospective evaluation of imaging procedures for the detection of pancreaticoduodenal endocrine tumors in patients with multiple endocrine neoplasia type 1[J].World J Surg,2004,28(12):1317-1322.

[43]KANN P H,MOLL R,BARTSCH D,et al.Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy(EUS-FNA) in insulinomas:Indications and clinical relevance in a single investigator cohort of 47 patients[J].Endocrine,2016.[Epub ahead of print].

[44]DE ANGELIS C,PELLICANO R,RIZZETTO M,et al.Role of endoscopy in the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours[J].Minerva Gastroenterol Dietol,2011,57(2):129-137.

[45]SHAKHATREH M H,NAINI S R,BRIJBASSIE A A,et al.Use of a novel through-the-needle biopsy forceps in endoscopic ultrasound[J].Endosc Int Open,2016,4(4):E439-442.

[46]KHASHAB M A,VAN DER MERWE S,KUNDA R,et al.Prospective international multicenter study on endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for patients with malignant distal biliary obstruction after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Endosc Int Open,2016,4(4):E487-496.

[47]ARCIDIACONO P G,CARRARA S,RENI M,et al.Feasibility and safety of EUS-guided cryothermal ablation in patients with locally advanced pancreatic cancer[J].Gastrointest Endosc,2012,76(6):1142-1151.

[48]MATSUMOTO K,YAMAO K,OKUBO K,et al.Endoscopic ultrasound‐guided ethanol injection in the pancreas in a porcine model:A preliminary study[J].J Gastroenterol Hepatol,2008,23(7pt2):e1-6.

[49]ARTIFON E L,FRAZO M S,WODAK S,et al.Endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy and duodenal stenting in patients with unresectable periampullary cancer:one-step procedure by using linear echoendoscope[J].Scand J Gastroenterol,2013,48(3):374-379.

(本文編輯：崔莎)

Application Status and Prospect of Endoscopic Ultrasonography in Pancreatic Neoplasms

MAWen-jun1,LIUXiao-jun2,ZHAODa2*

1.DepartmentofInternalMedicine,theThirdHospitalofGansuProvince,Lanzhou730000,China2.DepartmentofMedicalOncology,theFirstHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China

*Correspondingauthor:ZHAODa,Professor;E-mail:zhaodamail@163.com

The diagnosis of pancreatic neoplasms is always a big challenge for clinicians.Some examination methods,such as endoscopic ultrasonography(EUS),CT and MRI,can be used for the diagnosis of pancreatic neoplasms.Among them EUS is often taken as a second-line diagnostic method for such diseases.It is conducive to find small pancreatic lesions,and evaluate tumor body size and lymph node metastases.What′s more,it is simple and easy to operate with high sensitivity,and this is other examinations do not have.Moreover,the clinical treatment can be enhanced with improved diagnosis accuracy by pathological results found by endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration(EUS-FNA).As the incidence of pancreatic neoplasms showing an upward trend,EUS may have a higher application value afterwards.This article systematically and detailedly presented the merits and demerits of many common diagnostic methods for pancreatic neoplasms,focusing on EUS,in the hope of providing a reference for readers.

Pancreatic neoplasms;Endosonography;Punctures

R 735.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.020

2016-07-19；

2016-12-19)

1.730000甘肅省蘭州市，甘肅省第三人民醫(yī)院內(nèi)科

2.730000甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

*通信作者：趙達(dá)，教授；E-mail:zhaodamail@163.com