齊文升治療以癲癇為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒1例

遠 庚，朱 立，劉 暢，馬石征，付 征，王穎輝，趙 昕，錢 晶，齊文升△

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

【臨證驗案】

齊文升治療以癲癇為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒1例

遠 庚1，朱 立1，劉 暢，馬石征1，付 征，王穎輝1，趙 昕1，錢 晶1，齊文升1△

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體侵犯腦實質(zhì)、腦膜、脊膜等引起的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，因其臨床表現(xiàn)不典型，容易造成漏診、誤診，需予以重視。故通過報告1例以癲癇為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒，回顧、探討該病的發(fā)病特點及診治方法。齊文升教授從中醫(yī)角度辨治本病的3個階段，即首以當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通脈、四逆散調(diào)理氣機，解決“寒厥”的問題，再用血府逐瘀調(diào)氣活血，解決氣滯血瘀、氣血逆亂的問題，最后給予清震湯合菖蒲郁金湯化痰兼以活血開竅收尾，三方針對各階段的主要病機要點而設(shè)，藥隨癥轉(zhuǎn)，次第井然，加快了患者康復(fù)的速度，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的整體觀念。

癲癇；神經(jīng)梅毒；齊文升

1 典型病案

患者張某，男性，57歲，主因“右側(cè)肢體活動不利2年，加重伴言語蹇澀2月余”于2015年2月9日由門診以“腦梗死”收治入院?；颊?013年初無明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴右側(cè)肢體活動不利，經(jīng)行頭顱CT后診斷為“腦梗死”。經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，遺留右側(cè)肢體活動不利，生活能自理。2013年3月患者外出與人爭斗后出現(xiàn)狂躁，復(fù)查頭顱CT無新發(fā)腦梗，考慮與既往腦梗死有關(guān)遂送至安定醫(yī)院就診，給予抗焦慮抑郁及抗精神分裂藥物治療。后未再出現(xiàn)躁狂，但精神不佳，目光呆滯，對答偶不切題。2014年11月無明顯誘因出現(xiàn)失語，右側(cè)肢體麻木加重伴發(fā)涼并二便失禁，家屬考慮為藥物影響，自行停用精神類相關(guān)用藥，癥狀未見好轉(zhuǎn)。為求進一步診療，于2015年2月9日收治入院。入院時患者右側(cè)肢體活動不利、麻木伴發(fā)涼，吞咽困難，飲水嗆咳，言語蹇澀，咳嗽，納可眠差，二便失禁，有高血壓、糖尿病病史，服藥控制可。入院BP 129/78 mmHg，HR75次/min，心肺(-)，左上肢肌力V-，右上肢IV，左下肢V，右下肢IV，雙側(cè)肌張力增高，右下肢巴賓斯基征陽性。輔助檢查頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性腦梗塞，左側(cè)額葉大面積腦梗塞(陳舊性)，腦白質(zhì)變性，腦萎縮。血清梅毒檢測示梅毒抗體Syph 45.19(+)，快速梅毒血清反應(yīng)素試驗RPR 1∶8(+),治療方案以活血化瘀、改善腦循環(huán)為主。2015年2月12日6∶20am，患者突然出現(xiàn)四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，喉中痰鳴，雙目左側(cè)凝視，體溫39 ℃，BP 200/90 mmHg，心率140次/min，SpO2 60%?？紤]癲癇大發(fā)作給予地西泮靜注以終止癲癇發(fā)作，因出現(xiàn)舌根后墜、氣道梗阻、痰液引流不暢、低氧血癥轉(zhuǎn)入本院ICU治療。

入科后立即給予氣管插管接呼吸機輔助通氣，深靜脈置管補充血容量。藥物治療以鎮(zhèn)靜、抗感染、稀化痰液為主，生命體征漸趨平穩(wěn)。因患者出現(xiàn)高熱伴有癲癇，不除外中樞神經(jīng)感染可能，給予腰椎穿刺，測腦脊液壓力150 mmH20,頸靜脈壓迫實驗、腹部壓迫實驗正常。留取腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)及梅毒抗體檢測。翌日查房患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸機輔助通氣，自主呼吸存在，無抽搐，手足冷，小便量可，大便未行。BP120/65 mmHg,HR66次/min，雙瞳孔3 mm，對光反射不靈敏，壓眶反射遲鈍，頸軟無抵抗，胸廓對稱，雙肺滿布濕羅音，心率66次/min，律齊無雜音，巴賓斯基征陽性，舌淡暗瘀點、苔白脈弦細(xì)滑。輔助檢查回報示腦脊液常規(guī)、腦脊液潘氏試驗N-PSSY (+)，白細(xì)胞2×106/L，腦脊液免疫球蛋白G 29.3 g/L。腦脊液梅毒檢測示梅毒甲苯胺紅不加熱TRUST(-)，梅毒血清特異性抗體TPPA(+)。追問病史，家屬反映患者既往有冶游史，結(jié)合血清及腦脊液梅毒抗體陽性，此次癲癇發(fā)作考慮診斷為神經(jīng)梅毒。西藥加用哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染，激素抗炎減少滲出，甘露醇脫水保護腦組織。中醫(yī)辨證屬陽虛血瘀、氣機逆亂，治以溫陽活血、調(diào)理氣機。方用當(dāng)歸四逆湯合四逆散加減：當(dāng)歸30 g，桔梗30 g，細(xì)辛12 g，通草10 g，大棗15 g，柴胡15 g，白芍60 g，枳殼15 g，炙甘草30 g，體外牛黃0.3 g(沖)。煎取400 ml，每次100 ml，每日4次，連服3劑。

2015年2月16日查房，患者神志轉(zhuǎn)清，呼之可睜眼，自主呼吸存在，氣管插管接呼吸機輔助通氣，無發(fā)熱，抽搐未再發(fā)作，白痰量多，小便量可，大便每日二行。BP107/67 mmHg,HR96次/min，雙瞳孔3 mm，對光反射靈敏，壓眶反射稍遲鈍，頸軟無抵抗，雙肺可及痰鳴，巴賓斯基征陽性，舌暗紅、苔薄白、脈弦細(xì)。目前感染控制可，減激素用量，腦水腫改善減甘露醇劑量。中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀、腦髓失聰，治以理氣活血、補髓充腦。方用血府逐瘀湯合黃精丹加減：桃仁15 g，紅花30 g，生地黃30 g，赤芍30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，桔梗10 g，枳殼10 g，川牛膝10 g，甘草10 g，柴胡15 g，酒黃精30 g，天麻30 g。煎200 ml，每次100 ml，每日2次，連服7劑。

2015年2月23日查房，患者神清，精神可，時有躁擾，呼吸平穩(wěn)，已拔除氣管插管，咳黃痰量不多，偶有低熱，無抽搐，納眠可，二便調(diào)。BP140/60 mmHg，HR69次/min，雙瞳孔3 mm，對光反射靈敏，壓眶反射存在，頸軟無抵抗，雙肺可聞及痰鳴，心音低鈍，HR 69次/min律齊，巴賓斯基征陽性,舌暗紅、苔薄白、脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證屬痰瘀閉竅，方用清震湯合菖蒲郁金湯加味：荷葉30 g，蒼術(shù)30 g，升麻15 g，菖蒲15 g，郁金15 g，杏仁9 g，遠志10 g，神曲15 g，川芎30 g，葛根30 g，冰片0.5 g(沖)，煎取200 ml，每次100 ml，每日2次，連服3劑，后患者病情穩(wěn)定出院。

2 討論

梅毒中醫(yī)稱“楊梅瘡”，是一種由蒼白密螺旋體引起的性傳播疾病，可以侵犯皮膚、黏膜、心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個組織和器官，造成多器官損傷。神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體侵犯腦實質(zhì)、腦膜、脊膜等引起的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。我國在20世紀(jì)50～70年代治療梅毒曾獲得較好控制，至80年代初梅毒在我國再次出現(xiàn)，發(fā)病率呈不斷上升趨勢[1]。其在全國乙類傳染性疾病中的發(fā)病率排位不斷上升，自2009年至今一直位居第3位，僅次于乙型肝炎和肺結(jié)核。因其不典型的臨床表現(xiàn)，容易造成漏診、誤診。

早期神經(jīng)梅毒通常發(fā)生在感染的最初幾個月或幾年內(nèi)，其臨床表現(xiàn)有顱神經(jīng)功能障礙、腦膜炎、中風(fēng)、急性精神狀態(tài)的改變和聽覺或視覺異常等。目前神經(jīng)梅毒診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查等綜合考慮?？蓞⒖家韵聵?biāo)準(zhǔn)：①相應(yīng)的臨床表現(xiàn)(腦膜血管型、腦實質(zhì)型)；②腦脊液異常：白細(xì)胞數(shù)≥10×106/L、蛋白含量>500 mg/L，排除其他原因引起的異常；③梅毒血清學(xué)檢查陽性(TPPA、RPR)[2]。治療方面，及時、足量、足療程的青霉素治療，對無癥狀性和癥狀性神經(jīng)梅毒均安全、有效，仍是治療的首選。

本例患者初次發(fā)病時出現(xiàn)肢體活動不利，經(jīng)頭顱CT檢查診斷為腦梗死，結(jié)合患者有高血壓、糖尿病等高危因素，考慮為動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，經(jīng)治療后留有右側(cè)肢體活動不利。繼而患者出現(xiàn)狂躁等精神狀態(tài)改變，復(fù)查頭部CT未見新發(fā)病灶，遂臨床考慮為腦梗繼發(fā)精神障礙，給予抗焦慮、抗精神分裂藥物治療未見明顯療效，患者神經(jīng)癥狀依然緩慢進展性存在。此次發(fā)病仍考慮為腦梗死急性發(fā)作，給予常規(guī)改善腦循環(huán)、抗凝抗聚、控制血壓等治療。入院常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血清梅毒為陽性，此時很少有醫(yī)者會將神經(jīng)癥狀的加重與梅毒感染相聯(lián)系。直至患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作并伴有高熱，考慮患者中樞神經(jīng)感染可能，遂行腰椎穿刺并行腦脊液梅毒檢測，提示腦脊液梅毒檢測陽性，腦脊液潘氏實驗(+)，腦脊液免疫球蛋白高。結(jié)合患者既往冶游史，未行相關(guān)檢查及治療，并有中風(fēng)樣神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，綜合考慮此次癲癇發(fā)作是由于梅毒未得到有效控制，梅毒螺旋體感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致，并非腦梗繼發(fā)。由此可以推測，患者腦梗后出現(xiàn)狂躁等精神狀態(tài)改變?yōu)樯窠?jīng)梅毒的首發(fā)癥狀。根據(jù)病史，該患者應(yīng)屬于腦(脊)膜血管梅毒，此種類型常發(fā)生于感染后2～10年，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩慢或突然出現(xiàn)，體征與閉塞的血管有關(guān)，可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等，偶可見癲癇發(fā)作[3]。據(jù)統(tǒng)計，神經(jīng)梅毒誤診率高達80.95%[4]，應(yīng)注意與腦血管病、腦(膜)炎、多發(fā)性硬化(MS)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、帕金森綜合征、阿爾茨海默病(AD)等相鑒別。本例即是神經(jīng)梅毒誤診為腦血管病。

從本例神經(jīng)梅毒癲癇發(fā)作治療過程來說，急則治其標(biāo)，中醫(yī)治療著眼點不在梅毒的濕熱毒致病，而在于癲癇伴發(fā)證候所表現(xiàn)出的寒、瘀、厥特點。雖然明確診斷為神經(jīng)梅毒，但辨證論治必須按中醫(yī)的思路進行，不能為西醫(yī)病名所惑。《傷寒論》曰：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也?！惫数R文升用藥首先以當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通脈，四逆散調(diào)理氣機，解決“寒厥”問題。藥后果厥愈神蘇，再用血府逐瘀調(diào)氣活血，解決氣滯血瘀、氣血逆亂問題?；颊哜话d癇發(fā)作，舌色偏暗，多與氣血逆亂、氣滯血瘀有關(guān)。三診患者情況更趨好轉(zhuǎn)，僅遺留肺中痰熱尚未肅清，故治療以化痰為主兼活血開竅。三方針對各階段的主要矛盾而設(shè)，藥隨癥轉(zhuǎn)，次第井然，與抗生素、鎮(zhèn)靜、改善氧供等西醫(yī)方法配合，縮短了患者的蘇醒時間，加快了康復(fù)的速度。

總體來說，隨著梅毒的發(fā)病率升高，神經(jīng)梅毒可能成為神經(jīng)科不可忽視的疾病。由于神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀不典型或無癥狀，各分型交叉重疊，極易漏診或誤診，在臨床診斷上必須予以重視。中醫(yī)治療更應(yīng)著眼于疾病的整體狀態(tài)，抓住急重癥的常見病機，如厥、逆、脫等進行辨治，方能取得滿意療效。

[1] 龔向東,葉順章,張君炎,等. 1991～2001年我國性病流行病學(xué)分析[J]. 中華皮膚科雜志,2002,35(3):8-12.

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R742.1

A

1006-3250(2017)11-1648-02

遠 庚(1982-)，男，北京人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合危重疾病的臨床與研究。

△通訊作者：齊文升，Tel:13671039118,E-mail:qwsqws@sohu.com。

2017-03-07