胡蔭奇治療風濕性多肌痛經(jīng)驗?

趙 敏，楊元斐

(1. 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102； 2. 北京朝陽中西醫(yī)結合急診搶救中心，北京 100122)

【臨證驗案】

胡蔭奇治療風濕性多肌痛經(jīng)驗?

趙 敏1，楊元斐2△

(1. 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102； 2. 北京朝陽中西醫(yī)結合急診搶救中心，北京 100122)

風濕性多肌痛屬于中醫(yī)“肌痹”范疇，國家名老中醫(yī)胡蔭奇教授認為其基本病機為脾腎虧虛為本、濕熱內蘊為標，并認為血瘀貫穿肌痹整個發(fā)病過程。治療上活動期清熱除濕，多選健脾化濕之劑以達培土固本之效，緩解期補益脾腎、益氣養(yǎng)血，使生化有源、分肉得養(yǎng)，并將活血通絡貫穿治療始終，且選用活血養(yǎng)血之品通補并用、化瘀扶正；同時善于辨證施治與辨病用藥相結合，遣方用藥擅長運用經(jīng)現(xiàn)代藥理研究具有類激素作用的中藥藥對治療，療效顯著。

風濕性多肌痛；名醫(yī)經(jīng)驗；中醫(yī)藥；胡蔭奇

風濕性多肌痛(polymyalgia Rheumatica, PMR)，是以近端肌群、頸肌疼痛僵硬為主要特征并伴有血沉顯著增快、發(fā)熱等非特異性全身癥狀的臨床綜合征。本病多發(fā)生于50歲以上人群，發(fā)病率有逐年增高趨勢，如不積極控制病情，遷延至后期，可產(chǎn)生肌肉廢用性萎縮，嚴重影響生活質量。胡蔭奇教授乃全國名老中醫(yī)，從事中醫(yī)風濕病臨床工作40余載，學驗俱豐。現(xiàn)將胡蔭奇教授治療風濕性多肌痛經(jīng)驗總結如下：

1 病因病機

1.1 脾腎兩虛為本

《素問·長刺節(jié)論》載：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹”，此述與PMR病位、臨床表現(xiàn)一致，故可屬肌痹范疇?！秶朗蠞健の灞哉撝巍吩唬骸凹”灾疄椴?，應于脾?！薄峨s病源流犀燭》言：“濕喜歸脾，流于關節(jié)，四肢疼痛而煩。”脾主運化水濕，脾土受困，運化失權，則濕熱內生；復感外邪，內外相引，濕熱流注于肌肉關節(jié)而見疼痛。腎為“封藏之本，精之處也”，病久及腎，“精氣奪則虛”，外邪乘虛而入，邪氣滯留關節(jié)、肌肉，不通則痛，此即“皆因體虛……而成痹也”(《嚴氏濟生方5五痹論治》)，腎虛又開闔失司、津液代謝不利，則腰膝酸軟、尿少浮腫。故胡蔭奇認為脾腎兩虛是肌痹發(fā)生的內在條件，是致病的根本原因，治療當以健脾益腎為本。

1.2 濕熱內蘊為標

肌痹急性期常肌肉痛不可觸，惡寒高熱，關節(jié)腫痛，胡蔭奇認為此時多為濕熱之邪或風寒濕邪乘虛外侵，日久化生濕熱凝澀筋而致?！吨T病源候論》中論述了濕熱可致肌痹的病機:“人腠理虛者，則由風濕氣傷之，搏于血氣，血氣不行，則不宣，真邪相擊，在于肌肉之間，故其肌膚盡痛?！毙翱图∧w，郁久化熱，濕熱凝滯肌肉而發(fā)病，此時治宜清熱除濕，若濕熱蘊久不祛亦將加重病情，病變迭出。

2 臨證心得

2.1 疾病活動期——清熱除濕亦顧護脾胃

肌肉、關節(jié)痛不可觸或腫痛伴肌肉無力，惡寒高熱，身重疲倦乏力，口中黏膩不爽，舌紅苔黃膩，脈滑細數(shù)。此時多因體虛外邪入里化熱，邪正膠著發(fā)病，治宜健脾利濕、活血通絡，方用四妙散合知柏四物湯。胡蔭奇遵“蓋土強可勝濕，而氣足自無頑麻也”(《李中梓.醫(yī)宗必讀》)之論，清除濕熱不忘顧護脾胃，方用蒼術、白術清熱祛濕，其中“蒼術健脾安胃，諸濕腫非此不能除”善于治外濕，白術“去諸經(jīng)中濕而理脾胃”善于治內濕，兩術并用既清熱利濕又培土固本；再用薏苡仁、萆薢、黃柏、秦艽使?jié)駸崆濉⑵⑽附?、運化得、氣旺而邪祛，地黃、知母、當歸、赤芍、白芍滋陰活血，以免清熱之品克伐傷陰；忍冬藤、穿山龍、僵蠶、川牛膝通絡止痛，諸藥合用達利濕健脾、化瘀止痛之效。若乏力明顯者重用薏苡仁(45 g)，《本草述》盛贊此藥為“益中氣之要藥”，使補而不滯，清而不寒，免傷脾胃。

2.2 疾病緩解期——補益脾腎

四肢肌肉疼痛，面色不華，精神不振，腰膝酸軟，四肢軟弱無力，午后潮熱，舌胖質紅或偏淡，苔薄白或薄膩，脈細滑或細數(shù)。久病耗氣傷陰累及脾腎，治宜健脾益腎、補氣養(yǎng)血，以參芪地黃湯加減，其中黃芪劑量宜大(45～60 g)，方可溫分肉、達外邪，最好用生黃芪；山藥、茯苓健脾化濕，助脾腎運化、氣血有源；地黃、山萸肉、杜仲補益肝腎，使肝腎得強、筋骨得養(yǎng)，其中地黃既可滋陰清熱又可制約辛燥，胡蔭奇認為用于午后潮熱、口中黏膩不爽者最為合拍；穿山龍、牛膝、僵蠶通脈絡、止痹痛；若浮腫加豬苓、澤瀉、大腹皮；低熱加青蒿。

2.3 以通為用，寓補于通

久病則瘀滯，氣虛則血停，又本病后期常用補益之品，補益藥多偏靜，配伍活血之劑促進血運，寓補于通，補而不滯，故胡蔭奇將活血通絡貫穿肌痹治療始終。臨證中多用當歸、丹參、雞血藤、益母草、牛膝等既化瘀通絡又養(yǎng)血扶正之品，少用莪術、三棱、大黃等破血逐瘀之物以免耗氣劫血，亦體現(xiàn)其治療本病注重固本培源之苦心。

3 善用藥對，取現(xiàn)代藥理研究之長

因PMR對小劑量激素敏感[1]，胡蔭奇取現(xiàn)代藥理之長，病證結合，常用有類激素作用的中藥治療，形成獨具特色的固定藥對。如穿山龍與萆薢相須為用治療濕熱痹阻兼痰瘀之證療效尤佳，其中穿山龍總皂苷[2]在體內有類甾體激素樣作用，可抑制炎癥遞質白介素1β的分泌。知母與穿山龍配伍治療肌肉關節(jié)疼痛顯著伴有發(fā)熱者效果顯著，已證實知母[3]可減輕糖皮質激素的不良反應，提高激素耐受性及依從性，對需撤減激素者可減少其反應。

4 典型病案

趙某，女，61歲，主訴四肢近端肌肉疼痛、下肢無力5年余，加重1個月。PMR病史5年余，曾用激素治療，1個月前自行停藥后癥狀加重。癥見四肢近端肌肉疼痛、雙膝關節(jié)腫痛，下肢無力伴浮腫。納差、尿少、便干日行1次，舌暗紅、苔黃膩、脈弦滑。血沉(ESR)95 mm/h，C-反應蛋白(CRP)46.77 mg/L。中醫(yī)診斷肌痹、濕熱內蘊證，治宜清熱利濕、健脾益腎，佐以通絡止痛。處方：蒼術、知母、萆薢、枳實、益母草、川芎、延胡索各15 g，白術、黃柏、秦艽、僵蠶各12 g，川牛膝、薏苡仁、當歸、忍冬藤、穿山龍、玄參各30 g，車前子、木瓜各10 g，14劑水煎服，每日1劑。二診：四肢近端肌肉疼痛較前改善，仍感下肢無力，周身肌肉發(fā)僵，下肢浮腫，納眠可，二便調，舌暗紅，苔黃少津，脈弦。ESR86 mm/h，CRP43.69 mg/L。前方加澤瀉、大腹皮各12 g，生黃芪45 g，繼服14劑，水煎服每日1劑。三診：四肢近端肌肉疼痛明顯改善，下肢乏力、浮腫緩解，午后潮熱，口中黏膩不爽，納眠可，小便調，大便稀，每日2～3行。舌暗紅邊有齒痕，苔黃膩，脈弦細。前方加黨參 15 g、地黃30 g、豬苓20 g、黃芪增至60 g，21劑水煎服，每日1劑。四診：四肢近端肌肉疼痛、乏力不顯，雙下肢不腫，納眠可，二便調。舌質淡暗邊有齒痕，苔黃膩，脈弦。ESR 40 mm/h，CRP 17.25 mg/L。上方配制水丸，服用3個月。復診：患者近2個月無肌肉疼痛、乏力癥狀，ESR 20 mm/h，CRP 5.25 mg/L。

按語：本患者肌痹發(fā)病日久，病勢纏綿，脾腎兩虛，因驟停激素而急性起病，以致濕熱互結，治療以“急則治其標”清熱利濕、通絡止痛，先以四妙散合知柏四物湯為基礎清除表邪，加當歸、忍冬藤、益母草養(yǎng)血活血；川芎、枳實、砂仁調一身之氣，氣行以助血行，更以延胡索引藥直達病所；復以車前子利濕消腫、木瓜解下肢疼痛。二診加澤瀉、大腹皮重用生黃芪益氣消腫。三診時外邪已大解，當治其本，加黨參、地黃、豬苓，黃芪增至60 g，補益脾腎、利濕消腫。四診不適感已減，效不更方。全方更以穿山龍、秦艽、僵蠶、萆薢等胡蔭奇常用藥對配伍，既祛風濕、止痹痛，又借其免疫調節(jié)、類激素之現(xiàn)代藥理作用而獲佳效。

[1] SCHMIDT J,WARRINGTON KJ.Polymyalgia rheumtica and giant cell arteritis in older patients:diagnosis and pharmacological management[J].Drug and Aging,2011,28(8):651-666.

[2] KO BS，WON LEE HW,KIM DS，et al. Supplementing with opuntia ficus-indica mill and dioscorea nipponica makino extracts synergistically attenuates menopausal symptoms in estrogen-deficient rats[J].Journal of Ethnopharmacolo-gy,2014,155(1):267.

[3] 任玉嬌,張偉從.補腎益氣論防治糖皮質激素的不良反應[J].中醫(yī)雜志,2016,57(15):1345-1347.巢元方.諸病源候論[M].北京：北京科學技術出版社,2016：7.

HUYin-qi’sExperienceinTreatingPolymyalgiaRheumatica

ZHAO Min1, YANG Yuan-fei2

(1.WangJingHospitalofChinaAcademyofChineseMedicineSciences,Beijing100102,China; 2.BeiJingChaoyangIntegrativeMedicineEmergencyMedicalCenter,Beijing100122,China)

Polymyalgia Rheumatica (PMR) belongs to the category of muscle bi-disease in traditional Chinese medicine. State famous TCM doctor professor HU Yin-qi thinks that the basic pathogenesis of PMR is kidney-spleen deficiency and damp-heat accumulation, as well as blood-stasis would be involved in the whole forming stage. The treatment should be based on heat-cleaning and dampness-eliminating method with the herb of nourishing spleen and resolving dampness in acute phase, and invigorating spleen-kidney, Qi, blood in remission, moreover method for blood-activating and stasis-dissolving should be used during the course of therapy. Besides, Prof. HU is good at combination with disease differentiation and herbs. He is skilled in using couplet herbal medicine which have the same efficacy as hormone by modern pharmacological studies that may achieve a better curative effect.

polymyalgia Rheumatica; experience of famous doctor; HU Yin-qi; traditional Chinese medicine

中國中醫(yī)科學院“名醫(yī)名家傳承”項目(CM2014GD1011)-胡蔭奇學術思想與臨床經(jīng)驗傳承研究

趙 敏(1980-)，女，內蒙古人，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)風濕病學的臨床與研究。

△通訊作者：楊元斐(1981-)，男，內蒙古人，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中西醫(yī)結合骨病的臨床與研究,Tel：15810313108，E-mail：33587243@qq.com。

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2017-03-11