幽門(mén)螺桿菌感染與糖尿病性牙周病患病風(fēng)險(xiǎn)的病例對(duì)照研究

郭艷杰 王文玲 王志濱 申秀梅 李梅霞 李詠梅

幽門(mén)螺桿菌感染與糖尿病性牙周病患病風(fēng)險(xiǎn)的病例對(duì)照研究

郭艷杰1王文玲2王志濱3申秀梅2李梅霞2李詠梅2

目的研究幽門(mén)螺桿菌（H.pylori）與糖尿病性牙周?。―PD）患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。方法比較病例組與對(duì)照組樣本特征，開(kāi)展卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)與Logistic回歸分析。結(jié)果H.pylori感染、空腹血糖、牙周帶深度、臨床附著水平，組間比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；校正性別、年齡、飲酒史等因素后，H.pylori感染使DPD患病風(fēng)險(xiǎn)提高到2.97倍（OR= 2.97、95%CI=1.52～3.15）。結(jié)論H.pylori感染顯著增加DPD患病風(fēng)險(xiǎn)；臨床可通過(guò)治療H.pylori感染，探索DPD的根治方法。

幽門(mén)螺桿菌；糖尿病性牙周??；患病風(fēng)險(xiǎn)

幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori,H.pylori），最早從哺乳類(lèi)動(dòng)物的胃中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)活檢標(biāo)本培養(yǎng)證實(shí)，H.pylori是發(fā)生胃炎、胃潰瘍疾病的危險(xiǎn)因素[1]；多項(xiàng)研究M eta分析表明，H. pylori還與糖尿病[2]、心肌梗塞[3]等系統(tǒng)性疾病，密切相關(guān)。

糖尿病性牙周?。―iabetic periodontal disease,DPD），是糖尿病的第六大并發(fā)癥；與多種系統(tǒng)性疾病，如：糖尿病[4]、心血管疾病[5]等，具有相關(guān)性。有研究表明：排除遺傳因素的影響，環(huán)境因素能增加DPD的發(fā)病危險(xiǎn)性[6]；性別、年齡、飲酒史、糖尿病史等因素，均為DPD患病的相關(guān)影響因素[6]。

H.pylori與DPD共同作用于糖尿病等某些疾??；“口-口”、“糞-口”傳播為H.pylori主要傳播方式；而口腔是包括H.pylori等多種致病菌的培養(yǎng)基[7]；有關(guān)研究認(rèn)為，H.pylori與DPD關(guān)系非常密切。ASikainen等學(xué)者，1994年首先發(fā)現(xiàn)，H.pylori與DPD之間，存在相關(guān)性[8]；國(guó)內(nèi)研究顯示，兩者相關(guān)性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但缺乏充分的數(shù)據(jù)支持[9]。本項(xiàng)研究，通過(guò)病例對(duì)照，開(kāi)展醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析，探討H.pylori感染與DPD患病風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在確切關(guān)系，并遵照STROBE規(guī)范[10]，進(jìn)行報(bào)告。

資料與方法

一、一般資料

對(duì)2012年1月至2015年6月，冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院口腔科收治，排除正在服用抗生素類(lèi)抗炎藥物、進(jìn)行牙齒矯正、少于6顆牙齒、孕婦、有吸煙史、有牙周病治療史的患者，進(jìn)行H.pylori提取與陽(yáng)性率檢測(cè)、牙周袋深度、臨床附著水平和空腹血糖檢測(cè)，并收集性別、年齡、飲酒史與糖尿病史資料。將符合納入規(guī)則的已確診的DPD患者45例，組成病例組；確診的非DPD患者50例，組成對(duì)照組。其中，病例組：男25例、女20例；年齡（56.25±15.6）歲、飲酒9例、非飲酒36例。對(duì)照組：男28例、女22例；年齡（55.24±16.5）歲；飲酒12例、非飲酒38例。兩組比較，組間差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；適于開(kāi)展對(duì)比分析。本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

二、H.pylori提取與陽(yáng)性檢測(cè)

將患者齦下菌斑，用無(wú)菌牙匙刮下并搗碎，并用瓊脂板進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；72 h后，用快速尿素酶試劑盒（U rease Activity Assay Kit,Sigma,USA）進(jìn)行H.pylori活性檢驗(yàn)。若20m in內(nèi)，凝膠由黃色變成紅色，且60m in內(nèi)，保持不變，則可判斷H.pylori為陽(yáng)性[7]。

三、口腔檢查

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（W orld Health Organization,WHO）制定的口腔健康調(diào)查基本方法，將口腔分為（17～14、13～23、24～27、47～44、43～33、34～37）6個(gè)區(qū)段；對(duì)每個(gè)區(qū)段的指數(shù)牙（17、16；11；26、27；47、46；31；36、37）進(jìn)行牙周袋深度和臨床附著水平檢查（檢查條件：后牙區(qū)段內(nèi)，若有1顆指數(shù)牙缺失或有拔牙特征，則只檢查另1顆指數(shù)牙；若某區(qū)段內(nèi)全部指數(shù)牙缺失或有拔牙特征，則檢查該區(qū)段內(nèi)其余牙。）：用Wilian探針，用力≤25 g，與牙長(zhǎng)軸平行，緊貼牙根，輕緩插入患者牙周袋內(nèi)，沿齦溝，從遠(yuǎn)中向近中移動(dòng)，直至牙周袋底部，根據(jù)探針刻度，觀察并記錄牙周袋深度；以6個(gè)區(qū)段牙周袋深度平均值，作為該患者的牙周袋深度值。隨后，將探針從牙根面退出，抵釉牙骨質(zhì)界位置，測(cè)得釉牙骨質(zhì)界至齦緣的距離；將牙周袋深度減去釉牙骨質(zhì)界至齦緣距離，其差值，即指數(shù)牙臨床附著水平；以6個(gè)區(qū)段指數(shù)牙附著水平的平均值，作為該患者牙周組織臨床附著水平值。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.牙周病診斷標(biāo)準(zhǔn)

一側(cè)或多側(cè)的牙周袋深度≥4mm的牙齒＞4顆；臨床附著水平≥3mm[9]。

2.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

以經(jīng)WHO“糖尿病定義、診斷和分型顧問(wèn)委員會(huì)”采納，并已成為全球糖尿病診斷依據(jù)的空腹血糖≥7 mmol／L，作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，其中：評(píng)價(jià)性別、年齡、飲酒史等臨床特征，與H.pylori、DPD關(guān)系，計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料以%表示。分析H. pylori與DPD關(guān)聯(lián)程度，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。通過(guò)Logistic回歸分析，計(jì)算效應(yīng)量（二分類(lèi)變量，計(jì)算優(yōu)勢(shì)比OR；連續(xù)型變量，計(jì)算均數(shù)差MD）與95%置信區(qū)間（Confidence Interval,CI）。以性別、年齡、飲酒史為校正因素，計(jì)算校正效應(yīng)量與95%CI。0.9～1.1無(wú)相關(guān)；0.7～0.8（負(fù)相關(guān)）或1.2～1.4（正相關(guān)）弱相關(guān)；0.4～0.6或1.5～2.9中等相關(guān)；0.1～0.3或3.0～10.0，強(qiáng)相關(guān)；OR<0.1或>10.0有很強(qiáng)相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 樣本基本特征及H.pylori感染與糖尿病性牙周病關(guān)系比較

結(jié) 果

一、χ2檢驗(yàn)結(jié)果

兩組性別組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；飲酒史組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；H.pylori感染組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

二、秩和檢驗(yàn)結(jié)果

兩組年齡組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；空腹血糖組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；牙周帶深度組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；臨床附著水平組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

三、Logistic回歸分析結(jié)果

性別因素與DPD患病風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)相關(guān)性（OR=0.982、95% CI=0.3～1.12）；飲酒史因素與DPD患病風(fēng)險(xiǎn)，存在弱相關(guān)性（OR=0.79、95%CI=0.27～1.36）。未校正其他因素時(shí)，H. pylori感染使DPD患病風(fēng)險(xiǎn)，提高到6.30倍（OR=6.30、95%CI=5.10～6.75）；校正性別、年齡、飲酒史等因素后，H. pylori感染使DPD患病風(fēng)險(xiǎn)，依然顯著提高到2.97倍（OR= 2.97、95%CI=1.52～3.15），見(jiàn)表1。

討 論

革蘭氏陰性菌H.pylori，富含尿素酶，能夠引起多種口腔疾病[12]。2012年Bouziane等研究發(fā)現(xiàn)：只有控制胃部及口腔部位的H.pylori再生，根治牙周病，才有可能[13]；該研究，支持H.pylori感染與牙周病患病風(fēng)險(xiǎn)的顯著相關(guān)性；與本研究結(jié)論，基本一致。在此基礎(chǔ)上，本研究校正了性別、年齡、飲酒史等可能性影響因素后發(fā)現(xiàn)：H.pylori感染使DPD患病風(fēng)險(xiǎn)提高至2.97倍；Dye等研究認(rèn)為，H.pylori感染使DPD患病風(fēng)險(xiǎn)約增加1.54倍[9]。因此，深入研究H.pylori感染與DPD患病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，需對(duì)此課題、相關(guān)研究成果，開(kāi)展Meta綜合分析，進(jìn)一步探討兩者病因的相關(guān)性。

DPD是糖尿病的第六大并發(fā)癥；H.pylori感染引發(fā)DPD，其發(fā)病機(jī)制可能為：H.pylori感染，炎癥反應(yīng)發(fā)生，牙齦縫隙出現(xiàn)，炎癥介質(zhì)TNF-α釋放，破骨細(xì)胞、膠原酶激活，牙周組織破壞，牙周病形成。同時(shí)，TNF-α誘導(dǎo)活化細(xì)胞核因子——酉乙蛋白NF-κB；啟動(dòng)并維持了，DPD的發(fā)病機(jī)制。

H.pylori感染后，牙齦組織首先呈現(xiàn)特異性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為多形核白細(xì)胞侵潤(rùn)，單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，從固有層向上皮層移行；牙齦出現(xiàn)縫隙；厭氧菌進(jìn)入后，滲透到內(nèi)牙齦，侵蝕牙周導(dǎo)致炎癥；同時(shí)，炎癥反應(yīng)過(guò)程中，巨噬細(xì)胞在吞噬細(xì)菌的同時(shí)，釋放TNF-α炎癥介質(zhì)，能激活破骨細(xì)胞和膠原酶，導(dǎo)致骨和牙周組織遭到破壞；牙周病形成。另外，H. pylori感染、糖尿病慢性并發(fā)癥與NF-κB的異常調(diào)節(jié)存在相關(guān)性；H.pylori感染、炎癥和胰島素抵抗/代謝綜合征，兩者之間的相關(guān)性及因果關(guān)系，已被越來(lái)越多的研究證實(shí)[14-16]。NF-κB被視為細(xì)胞免疫與應(yīng)激反應(yīng)的中樞調(diào)控物質(zhì)；在肌體的免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡過(guò)程中，發(fā)揮關(guān)鍵調(diào)控作用。H.pylori感染后炎癥反應(yīng)過(guò)程中，巨噬細(xì)胞在吞噬細(xì)菌的同時(shí)，釋放TNF-α炎癥介質(zhì)；在Ⅱ型糖尿病患者體內(nèi)，TNF-α含量明顯升高。包括H.pylori、TNF-α在內(nèi)的細(xì)菌、炎癥細(xì)胞因子等多種因子，可誘導(dǎo)NF-κB活化。TNF-α通過(guò)，激活核因子NF-κB，抑制物激酶等多種通路，使得胰島素受體底物－1（IRS-1）出現(xiàn)異常的絲氨酸磷酸化，抑制正常的酪氨酸磷酸化，從而干擾了胰島素和受體結(jié)合后信號(hào)的進(jìn)一步傳導(dǎo)，抑制糖原的合成，降低胰島素的敏感性，出現(xiàn)胰島素抵抗。

目前，牙周病治療缺乏根治方法，齦下刮治只能在一段時(shí)候內(nèi)緩解癥狀，之后仍然會(huì)因牙石和細(xì)菌重新入侵而復(fù)發(fā)。糖尿病患者唾液流量以及組成成分的改變、糖化末端產(chǎn)物與其細(xì)胞受體作用的加強(qiáng)、血管基底膜改變、膠原代謝紊亂、病損愈合障礙等問(wèn)題，加大了DPD的根治難度，成為當(dāng)今口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一大難題。本項(xiàng)研究，從DPD發(fā)病機(jī)制出發(fā)，探討H.pylori感染對(duì)DPD患病風(fēng)險(xiǎn)的影響；為臨床探索DPD的根治方法提供依據(jù)。

當(dāng)然，本項(xiàng)研究仍有不足需要完善。首先，缺乏劑量效應(yīng)關(guān)系研究，需要開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，探討H.pylori感染數(shù)量增加與DPD的嚴(yán)重程度之間關(guān)系；其次，納入研究的病例數(shù)據(jù)有限，難以判斷遺傳背景的影響。今后深入研究，應(yīng)將基因多態(tài)性影響因素納入分析。

綜上所述，本項(xiàng)研究通過(guò)病例對(duì)照，開(kāi)展醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析，探討H.pylori感染與DPD患病風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在確切關(guān)系，為臨床探索DPD的根治方法提供依據(jù)。今后需要將相關(guān)研究成果進(jìn)行Meta分析，加以綜合；開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行劑量效應(yīng)關(guān)系研究；同時(shí)，將基因多態(tài)性因素納入研究條件，開(kāi)展前瞻性研究。

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2016-07-14）

（本文編輯：陳燁）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.018

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