造血干細(xì)胞患兒移植初期的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查

趙文利，閆 潔，楊秀花，潘長(zhǎng)鷺

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京 100045)

造血干細(xì)胞患兒移植初期的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查

趙文利，閆 潔，楊秀花，潘長(zhǎng)鷺

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京 100045)

目的：調(diào)查行造血干細(xì)胞移植的患兒移植初期的營(yíng)養(yǎng)狀況，為采取有效的營(yíng)養(yǎng)支持措施提供臨床參考。方法：以2013年10月—2014年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心行骨髓移植的64例患兒為研究對(duì)象，觀察患兒移植前及移植后30d體質(zhì)量、血生化指標(biāo)、人體成分變化及口腔黏膜炎發(fā)生率、感染發(fā)生率、移植物抗宿主病發(fā)生率、肝功能受損程度、造血重建時(shí)間并做營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。結(jié)果：移植后患兒體重較移植前下降明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。移植后血清白蛋白較移植前下降明顯(t=5.4，P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；移植前后血紅蛋白變化不明顯。移植后患兒人體成分4項(xiàng)指標(biāo)(體脂肪率、蛋白質(zhì)、去脂體重、肌肉量)較移植前均顯著下降。結(jié)論：患兒移植后營(yíng)養(yǎng)狀況較移植前惡化，應(yīng)組成營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)針對(duì)患兒移植前后各個(gè)階段做好營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒、營(yíng)養(yǎng)不良的患兒予以指導(dǎo)和干預(yù)。

兒童；造血干細(xì)胞移植；營(yíng)養(yǎng)調(diào)查；腸外營(yíng)養(yǎng)

造血干細(xì)胞移植(HSCT)成為一種治療血液病、遺傳性疾病、某些實(shí)體瘤和自身免疫性疾病的有效手段，已得到廣泛應(yīng)用；對(duì)于某些類(lèi)型血液甚至是唯一治療手段。然而移植過(guò)程中難以避免的黏膜炎、感染并發(fā)癥、移植物抗宿主病(GVHD)等的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與預(yù)后，移植后患者的體重下降≥10%則與不良的總生存期相關(guān)[1]。本研究對(duì)患兒移植初期的營(yíng)養(yǎng)狀況做一調(diào)查，旨在為采取有效營(yíng)養(yǎng)支持措施提供臨床參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2013年10月—2014年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心行骨髓移植的患兒64例，其中男孩37例、女孩27例；年齡1.1～16.7歲，中位年齡5.9歲；包括 17例急性淋巴細(xì)胞白血病、10例急性髓細(xì)胞白血病、19例惡性腫瘤、15例重度再生障礙性貧血、2例慢性粒細(xì)胞白血病、1例噬血細(xì)胞綜合征。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查及人體成分測(cè)定 采用2010年中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持指南中位數(shù)百分比標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況，于進(jìn)入移植艙前1d及移植后30d時(shí)應(yīng)用X-SCAN PLUS Ⅱ(韓國(guó)產(chǎn))人體成分分析儀檢測(cè)。主要檢測(cè)指標(biāo)：身高、體重、體脂肪率、蛋白質(zhì)、去脂體重、肌肉量等，空腹免鞋，儀器檢測(cè)的時(shí)限為1min，適用于5歲及以上人群。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) 于進(jìn)入移植艙前1d及移植后30d時(shí)測(cè)量身高(或身長(zhǎng))、體質(zhì)量，并應(yīng)用WHO的Anthro及Anthro Plus 3.2.2版本軟件計(jì)算身高別體質(zhì)量Z值(WHZ)、年齡別身高Z值(HAZ)、年齡別體質(zhì)量Z值(WAZ)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的Z值(BMI_Z)。WHZ>2為超重、WHZ<-2為消瘦、WAZ<-2為低體質(zhì)量、HAZ<-2為生長(zhǎng)遲緩[2]。比較進(jìn)艙前及移植后30d的血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 口腔黏膜炎發(fā)生率、感染發(fā)生率、GVHD發(fā)生率、肝功能受損程度及造血重建時(shí)間。肝功能以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)最高水平為參考指標(biāo)，其正常參考值：0～40U/L。造血重建的標(biāo)準(zhǔn)為在脫離血制品輸注的情況下，連續(xù)3d PLT≥20×109/L和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥0.5×109/L。觀察時(shí)間止于移植后30d。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。首先對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)于正態(tài)分布數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)描述使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，假設(shè)檢驗(yàn)使用配對(duì)t檢驗(yàn)；對(duì)于不符合正態(tài)的數(shù)據(jù)，用中位數(shù)(下四分位數(shù)—上四分位數(shù))進(jìn)行描述，采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 總體情況

64例患兒均存活至移植后30d，行異基因造血干細(xì)胞移植者46例、自體移植者18例；平均住院時(shí)間52d、移植艙住院28d；粒系植入時(shí)間平均為12d、血小板植入時(shí)間平均為18d；33例(51.6 %)使用腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)支持；43例發(fā)生口腔黏膜炎(67.2%)、22例發(fā)生急性GVHD(34.4%)、44例發(fā)生感染(68.8%)(中上呼吸道感染9例、肺部感染20例、腹瀉病14例、敗血癥1例)、50例患兒出現(xiàn)肝功異常(78.1%)(最高488.1U/L、中位數(shù)81.9U/L)、2例發(fā)生肝靜脈閉塞綜合征，治療后好轉(zhuǎn)出院。

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況

入艙前總營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率14%(9/64)：肥胖1人，超重4人、中度營(yíng)養(yǎng)不良4人；移植30d時(shí)總營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率19%(12/64)：超重3人、中度營(yíng)養(yǎng)不良8人、重度營(yíng)養(yǎng)不良1人。移植后患兒體重較移植前下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，1例因水腫未測(cè)出。移植后血清白蛋白較移植前下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；移植前后血紅蛋白變化不明顯(表1)。因年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況限制行人體成分檢測(cè)的患兒為28例，移植后4項(xiàng)指標(biāo)較移植前均顯著下降(表2)。

表1 患兒移植前后人體測(cè)量指標(biāo)及生化指標(biāo)比較

注：ALB正常值：35～55 g/L；Hb正常值：110～160 g/L

表2 人體成分檢測(cè)結(jié)果比較(n=28)

3 討論

移植導(dǎo)致患者的營(yíng)養(yǎng)狀況惡化[3]，是普遍存在于成人及兒童患者的難題，其原因主要由于預(yù)處理期間大劑量化療造成口腔黏膜損傷和惡心、嘔吐、腹瀉等消化道不良反應(yīng)，此類(lèi)不良反應(yīng)可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，嚴(yán)重影響患者攝食，約90%的患兒在移植期間體重下降伴白蛋白下降，提示患兒移植初期營(yíng)養(yǎng)狀況下降主要體現(xiàn)為體質(zhì)量丟失和蛋白質(zhì)代謝異常。雖然口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)制劑是代餐較好的選擇，但多數(shù)情況下熱量攝入仍然不足，補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)支持就顯得尤為重要。在罹患口腔黏膜炎、頻繁嘔吐等情況下PN優(yōu)于EN[4]，利于維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，也較置管式EN更易令患兒接受。本研究中一半患兒使用了PN，6歲以下小患兒因?yàn)槟褪苄圆睿琍N支持率高于學(xué)齡兒童，還有部分患兒因存在肝損而無(wú)法使用。為避免高脂血癥、高膽紅素血癥等PN并發(fā)癥，熱卡只是維持需要量的70%左右；若經(jīng)口攝入不足需要量的30%而致患兒體重下降。

口腔黏膜炎的高發(fā)是導(dǎo)致急性營(yíng)養(yǎng)不良的原因之一，本研究的發(fā)生率為67.2%。補(bǔ)充多種維生素和谷氨酰胺可能降低黏膜炎發(fā)病率，有研究已證實(shí)谷氨酰胺是消化道黏膜上皮細(xì)胞的主要供能物質(zhì)，具有維持和修復(fù)消化道黏膜屏障的功能[5]。移植后免疫抑制時(shí)期為避免食源性感染通常要求無(wú)菌飲食，高火壓制后的食物性狀不但降低患兒食欲，大量維生素在制作過(guò)程中也被破壞，維生素C的缺乏更加突出，它與炎癥性反應(yīng)密切相關(guān)。作為一種抗氧化劑，增加其劑量對(duì)于移植患兒可能是有益的[6]。在成人化療中有研究顯示，應(yīng)用與不用無(wú)菌飲食組的感染發(fā)生率無(wú)顯著差異[7]，但許多醫(yī)院仍然謹(jǐn)慎地限制新鮮果蔬、酸奶等攝入。

與皮褶厚度儀相比，生物電阻抗法更加精確可靠，對(duì)監(jiān)測(cè)慢性病患者營(yíng)養(yǎng)狀況有重要價(jià)值[8]。部分患者因使用PN、大量液體輸入掩蓋了真實(shí)體重的丟失，BIA數(shù)據(jù)提示營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估僅憑BMI有一定局限性，它可能掩蓋了肌肉組織的減少和脂肪組織的增加，結(jié)合BIA檢測(cè)有助于提高對(duì)人體成分判斷的準(zhǔn)確性[9]。少肌癥在患者移植前很常見(jiàn)，Morishita等人[10]的研究顯示超過(guò)一半的患者(50.6%)在移植前即存在肌肉組織減少，本研究中患兒移植30d時(shí)去脂體重丟失嚴(yán)重，結(jié)果與文獻(xiàn)[11]相同。足夠的營(yíng)養(yǎng)支持可減少機(jī)體分解代謝，乳清蛋白比豆蛋白能更好地誘導(dǎo)肌肉蛋白質(zhì)合成[12]，因此建議患兒移植期間重視乳清蛋白的攝取?；颊咭浦睬暗腂MI顯著影響移植后的臨床結(jié)局，低BMI指數(shù)和肥胖同樣增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[13]，因此，移植前即給予指導(dǎo)，增強(qiáng)患兒體質(zhì)，使其保持一個(gè)最佳狀態(tài)，降低感染率則可大幅降低移植成本，提高移植成功率。營(yíng)養(yǎng)管理方面尚有較大改善的空間，建立一個(gè)完整的營(yíng)養(yǎng)支持管理體系，應(yīng)對(duì)患兒出院后可能遇到的：厭食、高血糖、肥胖等各種問(wèn)題給予相關(guān)指導(dǎo)，關(guān)注患兒的長(zhǎng)期管理。成立營(yíng)養(yǎng)支持小組有助于改善患兒移植前后各個(gè)階段的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)移植后免疫系統(tǒng)重建，提高患兒的生存期和生活質(zhì)量。

本研究觀察時(shí)間短，有一定局限性，今后將開(kāi)展移植后各個(gè)階段的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方面的研究?！?/p>

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(責(zé)任編輯 李婷婷)

Nutritional Status Survey on Children in Early Stage of Hematopoietic Stem Cell Transplantation

ZHAO Wen-li，YAN Jie，YANG Xiu-hua，PAN Chang-lu

(Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China)

【Objective】To investigate the nutritional status of children in the early stage of hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) to provide reference for clinical effective nutritional support.【Method】 From October 2013 to October 2014，totally 64 cases of bone marrow transplantation in the center of the affiliated Beijing Children's Hospital of Capital Medical University were studied.The changes of 30d body mass，blood biochemical index and oral mucosal inflammation，incidence of oral mucosal inflammation，infection，graft versus host disease，liver function and the time of hematopoietic reconstitution were observed before and after transplantation.【Result】The weight of the patients after transplantation was significantly lower than that before transplantation，with statistical significance(P<0.01).After transplantation，serum albumin decreased significantly(t=5.4，P<0.01)，and the difference was statistically significant.In children after transplantation of body composition of four indexes including percentage of body fat，protein，fat free mass and muscle mass than before transplantation were significantly decreased(P<0.05).【Conclusion】Patients submitted to hematopoietic stem cell transplantation had compromised nutritional status during the hospital stay for transplantation， the nutrition support team should be composed for the children before and after transplantation to guide and intervention children who were at nutritional risk or malnutrition.

child；hematopoietic stem cell transplantation (HSCT)；nutritional survey；parenteral nutrition

趙文利(1969— )，女，學(xué)士，主管技師，研究方向：臨床營(yíng)養(yǎng)。

閆潔(1966— )，女，學(xué)士，主任醫(yī)師，研究方向：臨床營(yíng)養(yǎng)。