醫(yī)助自殺的合道德性之辯

寇楠楠

摘要 ：

醫(yī)助自殺是生命倫理學(xué)的重要內(nèi)容之一。醫(yī)助自殺的合道德性主要表現(xiàn)在其基本原則、價值目標(biāo)、道德可能三個方面。醫(yī)助自殺遵循“自主”的基本原則，即醫(yī)助自殺是病人自主自愿的要求，符合病人的自主性;醫(yī)助自殺的價值目標(biāo)是“人的尊嚴(yán)”，即醫(yī)助自殺使病人獲得了生命的尊嚴(yán)，保證了生活質(zhì)量;醫(yī)助自殺的道德可能性是“死亡權(quán)”這一自然權(quán)利，即醫(yī)助自殺使得病人通過自主選擇獲得了“有尊嚴(yán)的死亡”。當(dāng)然，醫(yī)助自殺必須考慮雙方自主、醫(yī)患關(guān)系持續(xù)良好、無其他替代方案、監(jiān)督體系完善等條件，如此方成為可能，且合乎道德。

關(guān)鍵詞：醫(yī)助自殺;合道德性;生命;自主;尊嚴(yán)

中圖分類號：B82-05

文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1671-1254（2014）06-0007-05

Discussion on the Morality of Physician-Assisted Suicide

KOU Nannan

（Institute of Philosophy，Renmin University of China，Beijing 100872，Beijing，China）

Abstract：Physician-assisted suicide is one of the heatedly discussed issues in bioethics.The morality of physician-assisted suicide can be shown mainly as following：autonomy is the valuable basis principle of physician-assisted suicide，which means patients can make their own decisions about whether to receive the physician-assisted suicide or not; human dignity is the valuable target of physician-assisted suicide，which means the physician-assisted suicide can help patients get the respect and guarantee the quality of their lives; the right to die is the moral possibility of physician-assisted suicide.As a natural right，the right to die provides patients with their own decisions to end their lives with dignity.On the other hand，physician-assisted suicide can be workable and ethic on the basis of mutual autonomy between the physician and the patient，the good doctor-patient relationship，no other alternative treatment，and a perfect the supervision system.

Keywords：physician-assisted suicide;morality;life;autonomy;dignity

關(guān)于醫(yī)助自殺（Physician-assisted suicide，簡稱“PAS”）相關(guān)問題的探討日益成為學(xué)界關(guān)注的焦點，其合法性之辯也是法學(xué)界爭論的熱點之一。一些國家或地區(qū)政府已從法律上規(guī)定了這種行為受法律保護，如荷蘭、瑞士和美國的俄勒岡州等。近日，英國政府表示將組織國會議員對是否實現(xiàn)醫(yī)助自殺合法化進行一次投票，這是對于醫(yī)助自殺合法化能否實現(xiàn)普遍化的進一步發(fā)展。①

醫(yī)助自殺是指醫(yī)生根據(jù)病人的意愿，自愿為其提供相關(guān)信息（如藥物的致死劑量）或是相關(guān)的死亡方式（如藥方或工具）[1]935，它是安樂死中一種方式。安樂死是指病人選擇的一種無痛苦的死亡，出于同情憐憫，通過一種相對無痛苦的方式殺死或者放任那些沒有希望救治的病人或極端痛苦的身體嚴(yán)重受傷者自行死亡的行為或做法[1]401。安樂死包括主動（積極）安樂死和被動（消極）安樂死。前者涉及到通過一種直接的方式使得一個人死亡，即“使其（病人）死”的方式;后者是指為某個人尋求死亡提供幫助，是一種“讓其（病人）死”的方式。醫(yī)助自殺介乎于積極安樂死和消極安樂死之間，指病人在醫(yī)生提供相關(guān)自殺工具或致死藥物幫助下終結(jié)自己的生命，究其實質(zhì)是指病人自己結(jié)束其生命。這種在醫(yī)生幫助下的自殺方式是否能夠在道德上被接受？醫(yī)助自殺又是在何種情況下被允許呢？選擇醫(yī)助自殺的病人是否具有自殺的權(quán)利呢？

一、自主原則：醫(yī)助自殺的基本原則

《韋氏大辭典》中將自主定義為“一種獨立、自由與自我掌控的特質(zhì)或狀態(tài)”，包括自我管理、自我負責(zé)與自我選擇。換言之，自主是指行動者對自己的行為有完全的自己決定的意愿和能力。自主原則是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一個基本原則，知情選擇、保守秘密和隱私等都是根據(jù)自主原則產(chǎn)生的[2]172。早在20世紀(jì)60年代，《赫爾辛基宣言》（Declaration of Helsinki）就明確強調(diào)了自主自愿是進行臨床醫(yī)學(xué)研究應(yīng)該遵循的倫理原則。自主原則也是醫(yī)助自殺合道德性的基本原則。自1994年起，美國俄勒岡州就從法律上允許醫(yī)生協(xié)助病人“自殺”，但明確規(guī)定醫(yī)助自殺必須在病人“自主自愿”的前提下進行，也就是說病人被“告知或取得信息”且“自己同意”。在醫(yī)助自殺行為中，病人有意圖地通過醫(yī)護人員的幫助獲取藥物或相關(guān)工具以結(jié)束自己的生命，是病人自主自愿的行為，不受他人脅迫，他（她）并不是“受害者”，而是“主動者”，是病人自己決定并在醫(yī)護人員幫助下由自己完成的自殺行為。

從倫理學(xué)上看，自主權(quán)是人的一項權(quán)利，意味著人對自己的生活有權(quán)利作出比較重大的決定，包括自身生理、心理以及一些支持自身決定的自主行動，它是決定個人行為之道德責(zé)任感的基礎(chǔ)。一個人擁有權(quán)利并能夠決定什么對其來說是“善”與“利”，并且其自身的決定與行動應(yīng)當(dāng)受到其他人的尊重，這也就意味著應(yīng)該尊重權(quán)利擁有者個人行使權(quán)利的自由及其自主選擇。從這個角度說，病人有權(quán)利選擇是否進行醫(yī)助自殺。當(dāng)病人不堪病痛折磨想要結(jié)束生命時，他們可以借助醫(yī)生提供的“自殺”手段得到解脫，而不至于一直在痛苦中無計可施。病人自己做主要結(jié)束自己的生命，并向醫(yī)生告知自己的意圖，醫(yī)生提供的致命藥物或死亡工具、機器等只是為病人提供了一些外在的物質(zhì)設(shè)施，是幫助病人自主選擇結(jié)束自己生命的手段。 由于是病人自己決定是否服下致命藥物或者是否使用相關(guān)幫助其自殺的工具，所以盡管這些手段來源于醫(yī)生，但醫(yī)助自殺仍然可以說是病人自愿選擇的行為，醫(yī)生只是幫助病人實現(xiàn)了其選擇。因此，為了維護病人自主決定的權(quán)利，當(dāng)病人做出放棄維持治療的決定時，醫(yī)生應(yīng)該尊重病人，并根據(jù)病人意愿協(xié)助病人結(jié)束瀕臨死亡的生理與心理方面的痛苦。

彼得·辛格教授認(rèn)為，應(yīng)該尊重一個理性行動者在自律原則中所選擇的他想要的生活，其中不能有任何的強迫或干涉。如果理性行動者自主選擇死亡，根據(jù)尊重自律原則，我們應(yīng)該協(xié)助此人達成他所想要的結(jié)果^[3]，尊重那些臨危或處于極端痛苦狀態(tài)的病人在被告知相關(guān)結(jié)果之后，仍愿意結(jié)束自己生命、自主選擇死亡的請求，協(xié)助他（她）實現(xiàn)其愿望。朗諾·德沃金在《生命的自主權(quán)》一書中指出：“我們最好還是要承認(rèn)確實存在著一種普遍的自主權(quán)，而我們也應(yīng)該尊重這種權(quán)利;就算我們認(rèn)為別人做了錯誤的決定，我們也不應(yīng)該藉由扣住這種權(quán)利，進而擾亂他們的生命?！盵4]295在德沃金看來，病人的自主權(quán)應(yīng)該受到尊重，既然病人絕食或拒絕治療在醫(yī)學(xué)上是可以接受的，那么要求醫(yī)生協(xié)助自殺并不代表著醫(yī)生是殺人兇手。它主要是以減輕病人的痛苦為目的，是病人自主自愿的要求，符合自主原則，而不應(yīng)該僅被看作是執(zhí)行一種結(jié)束生命的行為。因此，醫(yī)助自殺是合道德的。

對于醫(yī)助自殺本身來說，其是否合乎道德，關(guān)鍵就在于醫(yī)生協(xié)助病人終結(jié)其生命時，其行為是否是病人自主自愿的決定。正如恩格爾·哈特所言，存在著“允許原則”，有行為能力者的自殺并沒有違反世俗道德的允許原則，因為自殺者是自己同意使自己死亡的，他把結(jié)束自己的性命當(dāng)成目的，而不是當(dāng)成工具，所以在道德上是成立的^[5]。

二、人的尊嚴(yán)：醫(yī)助自殺的價值目標(biāo)

醫(yī)助自殺是否合乎道德還可以從人的尊嚴(yán)的角度來理解?！叭说淖饑?yán)被描述成不可置疑的，但偶爾被侵犯的可以達到的一種內(nèi)在的東西。人們經(jīng)常用有無尊嚴(yán)來評價他人，或者一個人尊嚴(yán)的生活與尊嚴(yán)的死去。”^[6]人的尊嚴(yán)也可以稱之為“人格尊嚴(yán)”

也有學(xué)者認(rèn)為人性尊嚴(yán)是人的尊嚴(yán)體現(xiàn)之一，如王澤應(yīng)教授認(rèn)為，人的尊嚴(yán)作為人的存在和生命的價值認(rèn)同與意義確證，最一般也最本源地通過人性尊嚴(yán)體現(xiàn)出來。詳見王澤應(yīng)：《論人的尊嚴(yán)的五重內(nèi)涵及意義關(guān)聯(lián)》，載《哲學(xué)動態(tài)》，2012年第3期，第71-76頁。

，是人格的內(nèi)在價值對于人之為“人” 的可貴特質(zhì)，也就是人之為“人” 的基本規(guī)定性[2]44?！澳康耐鯂械囊磺?，或者有價值（Preis），或者有尊嚴(yán)（Würde）。一個有價值的東西能被其他東西所代替，這是等價;與此相反，超越于一切價值之上，沒有等價物可代替，才是尊嚴(yán)。”[7]53可以說，尊嚴(yán)是倫理學(xué)上一種將個人視為主體和目的的理論學(xué)說。人類生命的重要性是絕不能被否定的，這是每個人都擁有的權(quán)利，即尊嚴(yán)權(quán)?！叭松杂桑谧饑?yán)和權(quán)利上一律平等。”^[8]人的尊嚴(yán)不僅表征著人在自然萬物中的崇高地位，同時也意味著生活于其中的每個人均有神圣而不可侵犯的“尊嚴(yán)”。尊嚴(yán)與道德相關(guān)，而“道德就是一個有理性的東西作為自在目的而存在的唯一條件，因為只有通過道德，他才能成為目的王國的一個立法成員。于是，只有道德以及與道德相適應(yīng)的人性（Menschheit），才是具有尊嚴(yán)的東西”[7]54。

在康德的理論中，雖然其自律原則及“人是目的”的觀點否定了自殺的合法性，但醫(yī)助自殺的合道德性仍然可以從康德對尊嚴(yán)的相應(yīng)論述中尋找到根據(jù)。在康德道德哲學(xué)中，尊嚴(yán)是人與生俱來的一種存在，理性者才是自我立法者，才具有內(nèi)在價值，具有人格尊嚴(yán)，因為理性存在者是一種“人格人”，其自身存在具有自由意志，是具有自律能力的，所以一個理性存在者有權(quán)決定自己的生活狀態(tài)以及生與死，且其他人不能將他人的價值觀與生活目標(biāo)強加給理性存在者?！白月尚跃褪侨撕腿魏卫硇员拘缘淖饑?yán)的根據(jù)?！盵7]55人的尊嚴(yán)是從人的道德本性上確立了人的固有價值。人既是物質(zhì)性的存在，也是精神性的存在。在精神性層面，人有追求自由、獨立的本性，任何個人都不愿意成為他人的工具。人的尊嚴(yán)是人的一種最高的存在，在人所可能享有的權(quán)利、價值之中，人的尊嚴(yán)具有至高無上的崇高地位，人的所有行為的選擇與生活的規(guī)劃都是圍繞著尊嚴(yán)進行的。人是理性的動物，理性和意志的結(jié)合使一個人獲得內(nèi)在價值，這也讓一個人具有人性的尊嚴(yán)?！坝捎谝粋€有理性東西的尊嚴(yán)觀念，這種有理性的東西除了自己的立法之外，不服從任何其他的東西?！盵7]53

除了作為理性存在者所具有的尊嚴(yán)，自我認(rèn)同感也是人實現(xiàn)尊嚴(yán)的一種方式。這種認(rèn)同感使得人具有特殊的價值，在群體或社會中能夠得到他人的尊重，并賦予我們最基本的生存權(quán)利。這就意味著，人作為一種理性動物的存在，是有尊嚴(yán)地生活于自然、社會之中。如果一個人已經(jīng)對其生命感到無望或者已失去自己生存的意義，這種情況下理性存在者選擇“自殺”包括“醫(yī)助自殺”都是其自主的、具有尊嚴(yán)的決定，人們應(yīng)該尊重其所作出的選擇。正如美國哲學(xué)家波伊曼所言：“沒有理由假設(shè)所有理性的自殺都是錯的……當(dāng)一個痛苦的生命已經(jīng)只剩下負面的價值，而死亡無疑是一種解脫，合理的做法就是離去?！?lt;sup>[9]</sup>

人的尊嚴(yán)就是人的內(nèi)在價值體現(xiàn)，就意味著人都具有被尊重的價值。換言之，不管一個人其自身如何，或是其生存環(huán)境如何，即使在非常差的環(huán)境與條件下，作為理性存在的人自身都是值得尊重的。然而，在現(xiàn)實的日常生活中，往往并不如此，并不是每一個人的尊嚴(yán)都能夠得到他人的尊重，也并不是每個人都能夠維持自己的尊嚴(yán)。例如，社會生活中一些弱勢群體，他們的權(quán)利往往無法得到保障，其惡劣的生活環(huán)境也常常被忽視。但是，對于一個被疾病折磨得痛苦不堪的人來說，其自身的身體條件與生活于其中的外部條件都已使其覺得自身失去了作為人的尊嚴(yán)，在如此情況下病人選擇醫(yī)助自殺將使其獲得死亡的尊嚴(yán)，此時“死亡的尊嚴(yán)”成為病人所追求的價值目標(biāo)。“我們有倫理上的責(zé)任，讓我們的生命更有價值;這個責(zé)任來自于一個根本的觀念……即每一個人類生命都有內(nèi)在、不可褻瀆之價值的觀念?！盵4]32此外，對于一些人來說，生活質(zhì)量也是他們維持自己尊嚴(yán)的一種體現(xiàn)，如果否定了他們選擇醫(yī)助自殺的權(quán)利，那也就等于降低了他們的生活質(zhì)量，就像那些生活在巨大痛苦中的晚期癌癥患者，其生命面臨著終止，生活的品質(zhì)也不會很好， 同時加重了周圍人們的經(jīng)濟與精神負擔(dān)，病人自身的身體和心靈都遭受到巨大的壓力，使其作為人的尊嚴(yán)受到損害。很顯然，對尋求醫(yī)助自殺的人而言，其追求的生命質(zhì)量顯然比“活著”本身更重要。

三、死亡權(quán)：醫(yī)助自殺的道德可能

人的權(quán)利是多種多樣的，死亡便是其中一種。這是因為每個自然人是生而自由的，權(quán)利的內(nèi)涵本質(zhì)正是從自由中得來的。人的權(quán)利也就意味著每個人作為理性的存在者具有能夠控制自我的主宰能力，人可以根據(jù)自己意愿，不經(jīng)受他人的干涉而去做某些事。1976年美國新澤西州最高法院“植物人昆蘭案件”

“植物人昆蘭案件”是美國著名的植物人案例之一。1975年卡倫·安·昆蘭的父母要求拔掉患有呼吸衰竭和腦損傷的昆蘭的呼吸機而被醫(yī)院拒絕，起訴至法院后判決支持其父母的請求。但是，在拔掉呼吸機后卡倫恢復(fù)了自主呼吸，并進入持續(xù)性植物人狀態(tài)，10年后昆蘭因肺炎而死亡。

的判決書認(rèn)為，“個人隱私權(quán)及選擇死亡權(quán)，超越了國家維持人生命的責(zé)任”^[10]。死亡作為一種自然規(guī)律，必然也成為人的一項基本權(quán)利。美國Margaret Pabst Battin 教授指出，醫(yī)助自殺中所論證的自殺不只是一種請求的權(quán)利，而且還是一種自然的基本權(quán)利。它用來保護、促進人類尊嚴(yán)……如果我們了解醫(yī)助自殺的基本理由是基于幫助有需要的人的道德義務(wù)——那義務(wù)將幫助病人減輕醫(yī)療損傷的程度——那么這義務(wù)將隨著基準(zhǔn)滑動向前滑動而增加強度，當(dāng)病人的醫(yī)療損傷最大、病得很重之時，義務(wù)強度將是最大[11]135-136。一個人選擇死亡，是其對自己生命的一種自主的選擇權(quán)，并不與生命權(quán)相矛盾;生或死由病人自己自主決定，這是病人在行使自己的生命權(quán)，并非選擇死亡權(quán)而放棄生命權(quán)。漢斯·約納斯指出：“歷來所有關(guān)于一般權(quán)利的言談都要追溯到所有權(quán)利的最基本的權(quán)利——生存權(quán)，如今我們卻要談死亡權(quán)，這是件很特別的事情。”^[12]黑格爾認(rèn)為：“任何人都要死，自然的死亡是一種絕對的法律，但這是自然對人所執(zhí)行的法律?！?lt;sup>[13]</sup>死亡與生存一樣，是人的生命的內(nèi)在本質(zhì)規(guī)定性，生命絕對不可能超越死亡的規(guī)定。海德格爾通過對死亡的現(xiàn)象學(xué)觀察，得出了人的存在之唯一選擇便是“死亡只存在于一種生存上的向死亡存在”^[14]的論斷。死亡正是通過對生存的這種限制，提供了生存得以彰顯其價值和尊嚴(yán)的條件和舞臺。沒有死亡，也就沒有與之對應(yīng)的生存，也就沒有生命。死亡與生存正如反作用力與作用力，如果沒有任何一方，另一方也將不復(fù)存在。赫拉克利特說：“在我們身上，生與死，醒與夢，少與老，都始終是同一的東西?！?lt;sup>[15]</sup>2005年4月12日，“放任死亡權(quán)”獲得了法國新法的肯定，允許絕癥病人選擇停止治療、拒絕治療而任其死亡。

死亡權(quán)的存在意味著死亡是一種正當(dāng)?shù)男袨?，也就代表著人們可以行使死亡?quán)。但這并不能說醫(yī)助自殺均可由“死亡權(quán)”而獲得解釋，死亡權(quán)只是醫(yī)助自殺的一種道德可能性。醫(yī)助自殺的考慮范圍需滿足以下兩個條件：（1）當(dāng)一個病人處于瀕臨死亡、無法救治的臨終狀態(tài)時，面對的只有日益增加的痛苦及對死亡的恐懼，此種情況下要求的“死亡”的自主選擇，就如同弗洛伊德在口癌難以忍受時請求醫(yī)生履行與其的協(xié)議而要求醫(yī)生幫忙促成其“死亡”一樣;（2）當(dāng)一個病人的疾病會造成其已處于或即將處于無行為能力或無法自主的狀態(tài)——如患阿爾茨海默癥（Alzheimer's disease）或帕金森氏癥（Parkinson's disease）時，病人意圖避免或希望結(jié)束這種結(jié)果的發(fā)生，在其自主意識下進行的決定?！端劳鰴?quán)及其限度》一書中針對醫(yī)生幫助下選擇死亡的權(quán)利作出了一個初步的規(guī)定：“它是由正在遭受晚期疾病痛苦的、神智清醒的成年病人享有的一個權(quán)利包，該權(quán)利包由三種權(quán)利組成，即要求權(quán)、獲取權(quán)和對主治醫(yī)生開出的致命性藥物和建議的使用權(quán)?！?lt;sup>[16]</sup>

此時的“死亡權(quán)”才真正具有實踐價值，真正體現(xiàn)人的自主性與人的尊嚴(yán)。當(dāng)病人無法忍受痛苦、自愿選擇死亡時，是病人作為人的自主性的體現(xiàn);對于一些人來說，在活著時過著良好的生活、有德性的生活，自然也希望在自己死去時能夠有尊嚴(yán)地死去。這些病人希望在醫(yī)生的幫助下，在沒有痛苦或不受其他因素的影響下能夠“美好”地死去。對于那些選擇醫(yī)助自殺的病人來說，其追求的是一個較短但無痛苦的生活，而非一個較長且痛苦不堪的生命。所以說，選擇醫(yī)助自殺的病人是在行使自己的死亡權(quán)，是在尊重自主選擇和人性尊嚴(yán)的基礎(chǔ)上不屈從于自然死亡規(guī)律的抗?fàn)帲菍ψ畛绺叩拇笞匀灰?guī)律——生老病死的一種抗?fàn)?是在與自然死亡規(guī)律的抗?fàn)幹?，通過自主選擇結(jié)束自己的生命，從而達到有尊嚴(yán)的死亡，而不是充滿著恐懼地等待著被剝奪生命。

四、結(jié)論

概括而言，對于那些瀕臨死亡或是沒有希望救治并處于極端痛苦中的病人，醫(yī)助自殺的合道德性主要體現(xiàn)在人的自主原則、人的尊嚴(yán)及死亡權(quán)等方面。但是，醫(yī)助自殺問題在實際社會生活中仍是存在著一定的局限與矛盾，特別是對那些為意圖自殺的病人施于幫助的醫(yī)生來說，他們在幫助病人的同時自身也承受著一定的心理壓力與道德責(zé)任。所以，當(dāng)病人作出試圖結(jié)束自己生命的決定時，不能強迫醫(yī)生一定要給予其“幫助”。實施醫(yī)助自殺，醫(yī)助雙方應(yīng)同時考慮到以下幾個方面的情況：（1）這是病人對所產(chǎn)生的后果充分知情情況下根據(jù)自由意志自主作出的決定;（2）病人處于不能醫(yī)治、極度難受的狀態(tài)，正承受無法忍受的痛苦，死是最佳選擇;（3）醫(yī)生與病人的關(guān)系持續(xù)且良好;（4）醫(yī)生與其他醫(yī)療人員經(jīng)商議、思考過并排除其他替代方法[11]319-325;（5）較完善的法律法規(guī)和醫(yī)療監(jiān)督體系;（6）醫(yī)生自主做出給予幫助的決定。充分滿足以上條件，醫(yī)助自殺才成為病人一種可能選擇，也才是合道德性的。

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