醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中提高藥學(xué)服務(wù)能力的分析與建議

唐慧芝，高穎（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海200092）

醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中提高藥學(xué)服務(wù)能力的分析與建議

唐慧芝＊，高穎#（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海200092）

目的：為提高醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提供參考。方法：基于筆者工作實(shí)踐，對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并從臨床路徑、藥品采購(gòu)、信息化建設(shè)、藥師培訓(xùn)、居民用藥意識(shí)等方面提出合理化建議。結(jié)果：醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)存在藥學(xué)人員知識(shí)水平和指導(dǎo)能力參差不齊、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)藥品目錄不一致、未實(shí)現(xiàn)患者信息共享互通、合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)嚴(yán)重不足等問(wèn)題。針對(duì)上述問(wèn)題，建議從實(shí)施臨床路徑，推進(jìn)疾病診治標(biāo)準(zhǔn)化；醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥品統(tǒng)一采購(gòu)，確保藥品供應(yīng)同質(zhì)化；醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者信息一體化；醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立藥學(xué)聯(lián)盟，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)知識(shí)更新同步化；構(gòu)建微信公眾服務(wù)平臺(tái)，提高居民用藥安全意識(shí)等5個(gè)方面入手解決。結(jié)論：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展以及醫(yī)療制度的不斷改革，人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與藥學(xué)服務(wù)的要求逐漸提高，提高藥學(xué)服務(wù)能力能夠助力醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展，保障居民獲得均等化、同質(zhì)化、一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)。

醫(yī)療聯(lián)合體；藥學(xué)服務(wù)；現(xiàn)狀分析；建議

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療資源總量逐步增加，醫(yī)療服務(wù)水平不斷提升，但“看病難、看病貴”的現(xiàn)象仍未得到根本解決。其中，重要的原因是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平不高，人才流失較為嚴(yán)重，從而導(dǎo)致群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任，無(wú)論大病小病都去大醫(yī)院就診，造成市區(qū)各大醫(yī)院嚴(yán)重超負(fù)荷運(yùn)行[1]。因此，為了引導(dǎo)患者能夠分層次、有序、有效地就醫(yī)，2009年我國(guó)“新醫(yī)改”提出了“建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制”[2]，隨后在《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中提出要建立“基層首診、分級(jí)就診、雙向轉(zhuǎn)診”，以醫(yī)療聯(lián)合體作為戰(zhàn)略措施的就醫(yī)格局[3]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展以及醫(yī)療制度的改革，人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求愈來(lái)愈高，在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中提高藥學(xué)服務(wù)能力是藥學(xué)工作發(fā)展的主要方向。

在“十三五”期間，我院牽頭組建了“新華-楊浦醫(yī)療聯(lián)合體”、“新華-崇明醫(yī)療聯(lián)合體”和“新華兒科醫(yī)療聯(lián)合體”，部分實(shí)現(xiàn)了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。但醫(yī)療聯(lián)合體在追求以管理一體化、醫(yī)療同質(zhì)化為目標(biāo)的同時(shí)，藥事服務(wù)的同質(zhì)化進(jìn)展則相對(duì)滯后[4]。因此，筆者就我院醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)期間藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析并提出建議，以期為提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中的現(xiàn)狀分析

醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)是將三級(jí)醫(yī)院及一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等醫(yī)療資源整合為一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體。我院是所處區(qū)域龍頭單位，也是上海首個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體的牽頭單位，工作已取得初步成效。筆者從事門急診處方調(diào)劑和藥學(xué)服務(wù)20余年，參與新華醫(yī)療聯(lián)合體分級(jí)診療藥學(xué)服務(wù)、藥學(xué)服務(wù)下社區(qū)等多項(xiàng)工作，主要負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)窗口咨詢服務(wù)，日常工作中每天都接受大量患者，甚至還包括醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)藥品供應(yīng)、使用等方面的咨詢。筆者根據(jù)藥學(xué)服務(wù)的特點(diǎn)并結(jié)合自身在實(shí)際工作中的一些感受和體會(huì)，認(rèn)為目前醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)明顯滯后，存在以下幾方面問(wèn)題。

1.1 藥學(xué)人員知識(shí)水平和指導(dǎo)能力參差不齊

藥學(xué)服務(wù)具有很強(qiáng)的生命關(guān)聯(lián)性和專業(yè)性，與患者的健康甚至是生命息息相關(guān)。醫(yī)療聯(lián)合體中包括三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心等各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，社區(qū)藥師由于受到自身專業(yè)水平、學(xué)歷和臨床用藥知識(shí)的限制，難以根據(jù)患者病情對(duì)用藥進(jìn)行全面把握和靈活處理[5]。同時(shí)，由于上市藥品數(shù)量繁多，醫(yī)務(wù)人員缺乏豐富的臨床用藥知識(shí)，很容易簡(jiǎn)單、隨意地聯(lián)合使用藥物，特別是對(duì)于抗菌藥物的使用方面更難以把握，易造成安全風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外，藥學(xué)服務(wù)具有顯著的無(wú)形性，再加上受傳統(tǒng)“重醫(yī)輕藥”思想的影響，藥師大部分工作實(shí)際上都由醫(yī)師完成，這不僅跳過(guò)了用藥審核程序，增加了用藥風(fēng)險(xiǎn)，也削弱藥師工作的重要性[7-8]。綜合上述原因就造成患者在治療過(guò)程中對(duì)藥師的需求度或關(guān)注度并不太高，對(duì)藥師處方干預(yù)不太理解，制約了藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中作用的發(fā)揮。

1.2 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)藥品目錄不一致

由于政策及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)等因素，三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物品種并非完全一致，加之國(guó)家基本藥物目錄自身的缺陷，導(dǎo)致了常見(jiàn)病、多發(fā)病的相關(guān)藥品在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法配備，大量慢性病患者為了單純配藥不得不去大醫(yī)院再次掛號(hào)、候診、開(kāi)藥等，既浪費(fèi)大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，又加重了患者負(fù)擔(dān)。而且患者轉(zhuǎn)診后，容易因醫(yī)師用藥習(xí)慣或醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備藥品種類差異等因素，造成用藥調(diào)整，帶來(lái)用藥隱患。如需長(zhǎng)期使用重組甘精胰島素注射液（含一次性注射筆）、纈沙坦氨氯地平片（Ⅰ）、纈沙坦氫氯噻嗪片等藥物的患者，由于居住地附近的社區(qū)衛(wèi)生中心無(wú)法調(diào)配，遂到我院就診，直接增加了三級(jí)醫(yī)院的壓力和患者負(fù)擔(dān)，影響了治療的依從性，從而影響了治療效果。

1.3 未實(shí)現(xiàn)患者信息互通

藥學(xué)服務(wù)具有連續(xù)性，需要貫穿于整個(gè)用藥過(guò)程，但是目前雖然初步實(shí)現(xiàn)了患者的分級(jí)轉(zhuǎn)診、預(yù)約轉(zhuǎn)診，可由于醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)自成體系，遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)信息平臺(tái)的互聯(lián)互通，使得居民的健康檔案缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)信息資源共享；而患者本人又因?qū)I(yè)知識(shí)的缺乏，無(wú)法準(zhǔn)確描述本人的用藥情況、禁忌證等信息，使接診醫(yī)師或藥師無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確判斷其用藥史，因而存在治療風(fēng)險(xiǎn)和隱患。特別是我國(guó)兒童用藥大多缺少科學(xué)、詳細(xì)的用藥信息，因此兒童用藥與成人相比存在更多的安全隱患[9]。

1.4 合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS）開(kāi)發(fā)不足

近年來(lái)很多醫(yī)院在信息系統(tǒng)中嵌入PASS，但數(shù)據(jù)庫(kù)審核模式存在機(jī)械照搬說(shuō)明書(shū)的問(wèn)題，處方審核軟件報(bào)警頻發(fā)，但有相當(dāng)一部分的提示對(duì)處方審核并無(wú)實(shí)際指導(dǎo)意義，這會(huì)影響醫(yī)師的診療行為，導(dǎo)致很多醫(yī)師都會(huì)選擇強(qiáng)制通過(guò)甚至棄之不用[10]。同時(shí)，藥學(xué)服務(wù)的效果具有難以客觀判斷的特點(diǎn)，這些問(wèn)題嚴(yán)重影響在臨床診療過(guò)程中藥學(xué)指導(dǎo)和咨詢服務(wù)的權(quán)威性，從而進(jìn)一步加劇了醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中藥學(xué)服務(wù)建設(shè)的滯后。我院曾經(jīng)使用的“美德醫(yī)”P(pán)ASS系統(tǒng)就飽受詬病，直接導(dǎo)致我院門急診處方審核系統(tǒng)在臨床的推廣使用中受阻，造成醫(yī)師對(duì)藥師處方審核的信任度下降，引起患者對(duì)藥師藥學(xué)服務(wù)的抱怨和不理解。

2 提高醫(yī)療聯(lián)合體中藥學(xué)服務(wù)能力的建議

為提高醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)從業(yè)人員的藥學(xué)服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化目標(biāo)，筆者針對(duì)目前存在的部分問(wèn)題，提出如下建議。

2.1 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)實(shí)施臨床路徑

由三級(jí)醫(yī)院牽頭成立的醫(yī)療聯(lián)合體，具有技術(shù)、診療手段的優(yōu)勢(shì)，政府應(yīng)該鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)實(shí)施臨床路徑，在部分相對(duì)成熟的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)率先試點(diǎn)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）管理，推進(jìn)疾病診治標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)聯(lián)合體內(nèi)任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所具備的臨床診療、護(hù)理技能基本一致，讓具有同種健康問(wèn)題和健康需求的患者都能得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[11]。建立和完善統(tǒng)一的慢性病用藥目錄、抗菌藥物用藥指南及權(quán)限管理，既可以為DRGs積累經(jīng)驗(yàn)，又可以使患者在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)享受到與三級(jí)醫(yī)院同一標(biāo)準(zhǔn)的治療水平和技術(shù)服務(wù)，讓患者放心地接受各級(jí)醫(yī)師的診斷和治療，推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)施。

2.2 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥品統(tǒng)一采購(gòu)

藥品“零加成”政策的實(shí)施，為醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥品統(tǒng)一采購(gòu)提供了契機(jī)。政府應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)試點(diǎn)制訂統(tǒng)一采購(gòu)目錄，建立藥品統(tǒng)一采購(gòu)“陽(yáng)光平臺(tái)”，實(shí)行集團(tuán)化采購(gòu)及量?jī)r(jià)掛鉤，既有利于降低藥價(jià)，又有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥品供應(yīng)同質(zhì)化，從藥物治療方面保障患者診治的延續(xù)性和一致性，確保用藥安全。

2.3 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立信息平臺(tái)

醫(yī)療聯(lián)合體的服務(wù)對(duì)象是患者，在診治標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄及供應(yīng)統(tǒng)一實(shí)現(xiàn)后，患者信息的共享就顯得尤為重要。盡管目前我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體不斷加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)信息化建設(shè)，但醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療信息的連續(xù)使用并不重視，使得其信息在前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒(méi)有銜接和共享[12]。在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立居民的電子動(dòng)態(tài)健康檔案和慢性病管理用藥檔案，實(shí)現(xiàn)患者在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的信息一體化，患者可以通過(guò)自己的用戶名和密碼登錄系統(tǒng)維護(hù)和完善本人或家庭的信息[13]。將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)整合到醫(yī)療聯(lián)合體信息平臺(tái)，可促進(jìn)藥物的合理使用，提高藥物的治療效果，還可減少ADR，預(yù)防某些藥源性疾病的發(fā)生。如對(duì)安全范圍窄、毒性大的藥物（如地高辛、茶堿、氨基糖苷類抗菌藥物等）進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)，就可根據(jù)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)制訂合理的、個(gè)體化的給藥方案，避免或減少ADR。藥師也能共享信息平臺(tái)，在第一時(shí)間掌握患者相關(guān)信息，及時(shí)實(shí)施藥物監(jiān)測(cè)及跟蹤隨訪，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)和預(yù)警。這是藥物治療發(fā)展的必然方向，也是藥師參與臨床藥物治療、提供藥學(xué)服務(wù)的重要途徑[14]。

2.4 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立藥學(xué)聯(lián)盟

醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)包含各種不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師所接受的培訓(xùn)和知識(shí)更新速度均不相同，故藥師之間的藥學(xué)服務(wù)能力存在較大差異。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化，應(yīng)在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)成立藥學(xué)聯(lián)盟，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)人員規(guī)范化培訓(xùn)，大力加強(qiáng)藥學(xué)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高藥師綜合能力和服務(wù)水平[15]。通過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和微信群建設(shè)等方式加強(qiáng)藥學(xué)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)管理一體化，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)各類藥學(xué)人員進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)藥學(xué)知識(shí)更新和考核，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立適合我國(guó)國(guó)情的臨床藥師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、工作模式、崗位職責(zé)、評(píng)價(jià)體系和培訓(xùn)機(jī)制，建立科研課題共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)水平和能力的同步提升[16]。

2.5 提高居民安全用藥意識(shí)

依托微信公眾平臺(tái)提供藥學(xué)服務(wù)是對(duì)傳統(tǒng)“面對(duì)面”用藥教育的開(kāi)拓創(chuàng)新，具有高時(shí)效性、個(gè)性化、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)[17]。以微信公眾平臺(tái)為紐帶，可以將醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的居民更緊密地聯(lián)系起來(lái)。居民可通過(guò)微信公眾平臺(tái)隨時(shí)隨地查看平臺(tái)推送的合理用藥宣教信息，也可在平臺(tái)提問(wèn)，尋求專業(yè)藥師的指導(dǎo)和幫助，獲取有針對(duì)性的個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。通過(guò)藥師主動(dòng)干預(yù)與服務(wù)，提高患者用藥水平，建立用藥隨訪和健康管理檔案，可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療，提高疾病治療質(zhì)量[10]。

3 結(jié)語(yǔ)

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》[18]中明確提出，建立醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標(biāo)采購(gòu)、管理平臺(tái)，形成醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)處方流動(dòng)、藥品共享與配送機(jī)制。這就要求各地各級(jí)政府打破行政區(qū)劃、簡(jiǎn)政放權(quán)，在專業(yè)管理和專業(yè)服務(wù)方面賦予醫(yī)療聯(lián)合體更多的自主權(quán)，并給予政策上包括醫(yī)政、醫(yī)保等方面的支持。有了政府的支持，加上各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)能力，藥學(xué)服務(wù)一定能夠助力醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展，保障居民獲得均等化、同質(zhì)化、一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)。

[1]魯蘇霞，孫杰.關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，不斷提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的建議[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，32（15）：189-192.

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Analysis and Suggestions on Improving Pharmaceutical Care Ability in the Construction of Medical Union

TANG Huizhi，GAO Ying（Dept.of Pharmacy，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China）

OBJECTIVE：To provide reference for improving pharmaceutical care in the construction of medical union.METHODS：Based on the work practice of the author，the status of the pharmaceutical care in the construction of medical union was analyzed，and the reasonable suggestions were put forward from the aspects of clinical pathway，drug purchasing，information construction，pharmacist training and residents’awareness of durg use，etc.RESULTS：There were some problems in pharmaceutical care of medical union，such as the level of knowledge and guidance ability in pharmaceutical staff were different；catalogue of drugs supplied by medical institutions of different levels were inconsistent；patient information could not be shared and exchanged；prescription automatic screening system was seriously inadequate.In view of these problems，it was suggested to solve these problems in five aspects，such as implementing clinical pathway，promoting standard disease diagnosis and treatment；realizing unified procurement of drugs in medical union，guaranteeing homogenization of drug supply；establishing information platform for medical union，realizing information integration；establishing pharmaceutical alliance in medical union，updating pharmaceutical knowledge；building WeChat public service platform，improving awareness of medication safety among residents.CONCLUSIONS：With the rapid development of social economy and the continuous reform of the medical system，the demand for medical quality and pharmaceutical service has gradually improved.The capacity improvement of pharmaceutical care can help promote the development of medical union，and ensure that residents receive equal，homogenized and integrated health care services.

Medical union；Pharmaceutical care；Status analysis；Suggestion

R969.3

A

1001-0408（2017）29-4161-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.29.36

＊主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：021-25077193。E-mail：tanghuizhi@xinhuamed.com.cn

#通信作者：主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：021-25077194。E-mail：gaoying@xinhuamed.com.cn

2017-05-22

2017-07-24）

（編輯：黃 歡）