精神運動統(tǒng)合治療在精神康復(fù)中的應(yīng)用與研究進(jìn)展

張瑞星，李 麗，Michel Probst，Uschi Germer，耿耀國

·新進(jìn)展·

精神運動統(tǒng)合治療在精神康復(fù)中的應(yīng)用與研究進(jìn)展

張瑞星1，李 麗2，Michel Probst3，Uschi Germer4，耿耀國5*

精神運動統(tǒng)合治療是將軀體運動與心理改變相融合的治療方法，已被證明是有效、低成本、無不良反應(yīng)、易操作的精神康復(fù)方法，在發(fā)達(dá)國家已越來越廣泛地被融合于精神障礙的整體治療方案中。本文針對精神運動統(tǒng)合治療的概念、作用、機制、臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行介紹，旨在為我國的精神康復(fù)工作提供借鑒。

精神障礙；精神運動統(tǒng)合治療；康復(fù)；運動療法

張瑞星，李麗，PROBST M，等.精神運動統(tǒng)合治療在精神康復(fù)中的應(yīng)用與研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017,20(20)：2539-2542.[www.chinagp.net]

ZHANG R X，LI L，PROBST M,et al.Application and research progress of psychomotor therapy in psychiatric rehabilitation[J].Chinese General Practice，2017,20(20)：2539-2542.

2010年我國第3次精神障礙流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人群精神障礙總患病率為17.5%，據(jù)此推斷全國有1.73億成年人患有某種精神障礙；據(jù)預(yù)測，到2020年我國精神疾病負(fù)擔(dān)將上升至疾病總負(fù)擔(dān)的1/4，在疾病總負(fù)擔(dān)的排名中將位居第一[1-2]。由于精神障礙的致殘率較高，患者的社會功能受損明顯[3-4]，預(yù)防精神殘疾、維持患者的社會功能是精神障礙治療的最終目標(biāo)。因此，采取有效的預(yù)防措施是學(xué)術(shù)界關(guān)注的重點[5]。運動、身體覺知和放松狀態(tài)是所有精神障礙患者康復(fù)的基本條件[6]，目前世界精神醫(yī)學(xué)界一致肯定藥物治療、咨詢干預(yù)與運動治療是治療精神障礙的3個不可缺少的部分[7-8]，其中運動治療在促進(jìn)精神康復(fù)的同時也提高了身體健康水平，被認(rèn)為是治療精神障礙必要的輔助方法[9-11]。運動治療由于其無不良反應(yīng)、易操作、效果成本比高而逐漸成為西方發(fā)達(dá)國家應(yīng)用和研究的熱點，運動相關(guān)的治療方法越來越被融合于精神障礙治療的整體方案之中[6-7]。運動治療的類別多樣，恰當(dāng)使用均可有利于心理健康與精神康復(fù)，其中在精神康復(fù)領(lǐng)域具有特定設(shè)置、操作規(guī)則并且應(yīng)用效果明確的是精神運動統(tǒng)合治療(psychomotor therapy，PMT)，目前我國對此方面的報道較少。本文就PMT的概念、作用、機制、臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行介紹，旨在為我國的精神康復(fù)工作提供借鑒。

1 PMT簡介

1.1 PMT的定義 PMT是一種基于人的心身整體觀，融運動、動作、體態(tài)于認(rèn)知、情緒、社會心理與人格心理的發(fā)展和完善過程中，在特定設(shè)置的系列運動情境下實施的臨床心理干預(yù)方法，此療法主線是運動，聚焦于人的身體活動、心理和社會功能的統(tǒng)合[7]。PMT既可以團(tuán)隊形式開展，也可以個體形式開展。干預(yù)條件需要有一定的活動空間，設(shè)施容易取得(如球類、繩類等常用運動器械即可)，既可以室內(nèi)也可以戶外開展，但要給患者足夠的安全感。治療實施的條件可以因地制宜，具有較大的靈活性，宜于在醫(yī)院與社區(qū)開展此項康復(fù)干預(yù)技術(shù)。PMT最早由德國的GREISINGER于1844年進(jìn)行了科學(xué)系統(tǒng)的闡述并倡導(dǎo)應(yīng)用，目前在德國、比利時、法國、荷蘭等歐洲國家廣泛應(yīng)用，并且基于精神運動統(tǒng)合的精神康復(fù)醫(yī)學(xué)在歐洲已經(jīng)形成獨立的學(xué)科體系。

1.2 PMT的作用

1.2.1 認(rèn)知方面 PMT為接受治療的人員創(chuàng)造了各種新的機會，在運動中通過接觸自己的身體而達(dá)到以下作用：增強對軀體狀態(tài)的感受和覺知，察覺軀體的變化；運動中能夠自我保護(hù)，了解自身軀體活動的最大限度；學(xué)會放松的技巧，有效應(yīng)對壓力與緊張；學(xué)會體驗運動帶來的愉悅感，提升自我欣賞與自信水平。

1.2.2 人際互動方面 以理解和支持的態(tài)度與他人互動，理解并尊重他人，更好地理解并處理他人的肢體語言；學(xué)會尊重他人，學(xué)會處理給予和拿取、吸引和拒絕他人、幫助與求助；與他人合作并且可以適時充當(dāng)管理者角色；通過人際互動訓(xùn)練，還可以促進(jìn)社會交往能力的提高，增強自我性別身份的認(rèn)同。

1.2.3 情緒與情感表達(dá)方面 學(xué)會如何以恰當(dāng)?shù)姆绞较蛩吮磉_(dá)正性情緒與負(fù)性情緒，讓他人理解自己的感受；使用恰當(dāng)?shù)恼Z言性與非語言性溝通方式進(jìn)行情感表達(dá)，描述自己的感受并且理解他人的感受。

2 PMT的心理學(xué)機制與生理學(xué)機制

2.1 心理學(xué)機制 從心理學(xué)方面，以下幾種理論可以解釋PMT促進(jìn)精神康復(fù)的原因。第一是“注意力轉(zhuǎn)移理論”[12]，精神障礙患者常對自己的認(rèn)知、情緒與行為方面的癥狀過度關(guān)注。比如，抑郁癥患者過度關(guān)注自我消極認(rèn)知，身體活動時可以使患者從對癥狀的關(guān)注轉(zhuǎn)移到對運動與軀體動作的關(guān)注，使其忽略精神癥狀，從而減輕癥狀帶來的影響。第二是班杜拉的“自我效能理論”，PMT根據(jù)患者的情況制定相應(yīng)的動作與運動量目標(biāo)，此過程可以使患者運動能力不斷提升，完成了自己原本認(rèn)為不可能的動作與運動任務(wù)，自我效能從而得到提升，促進(jìn)自我評價向積極方向發(fā)展。第三是“掌控理論”，患者體驗完成運動任務(wù)的成功感與掌控感。如抑郁癥患者常認(rèn)為失去了對身體與情緒的控制能力，這種失控感會加重情緒低落。運動可以提高個體的自我掌控感，從而緩解抑郁情緒[13]。第四是“應(yīng)激理論”，已經(jīng)證實外界應(yīng)激事件是精神障礙發(fā)病的原因之一，并且精神障礙患者的應(yīng)激處理能力普遍下降。運動可以提升患者應(yīng)對應(yīng)激的能力，改變患者對刺激事件的認(rèn)知，從而達(dá)到促進(jìn)精神康復(fù)的作用。能夠解釋PMT效應(yīng)的理論還有社會互助理論等，各種理論從不同的角度對運動與心理之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行了解釋。但由于PMT治療過程中融入生理、心理、社會等多方面因素，從整體的角度影響與改變患者，目前仍未形成一套完整的理論體系能夠全面、系統(tǒng)地解釋其機制，這也是未來研究中值得關(guān)注的問題。

2.2 生理學(xué)機制 第一，“單胺假說”。此假說提出運動可以提高大腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量，大腦內(nèi)的主要單胺遞質(zhì)有去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺(5-HT)，抑郁情緒與這些單胺遞質(zhì)的減少有關(guān)。研究顯示，運動可以提高大腦內(nèi)去甲腎上腺素、5-HT等遞質(zhì)的含量，同時外周血液的多巴胺水平也有提高[14]，從而改善患者的情緒狀態(tài)。第二，“下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)假說”，運動可以調(diào)節(jié)HPA軸的內(nèi)分泌，雖然短暫急促運動可以提高糖皮質(zhì)激素(如可的松)水平，會激起情緒反應(yīng)，但研究顯示長期的運動可以使機體的這種反應(yīng)趨于平衡，使個體耐受由于激素改變而引起的情緒變化，從而有利于情緒的穩(wěn)定[15]。第三，“內(nèi)啡肽假說”，運動可以使腦脊液和外周血液中的內(nèi)啡肽水平升高[16]，而內(nèi)啡肽可以減輕疼痛和增加愉悅感。因此，持續(xù)的運動鍛煉可以促進(jìn)內(nèi)啡肽的分泌，有助于情緒的調(diào)節(jié)。以上3種假說分別從神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌與內(nèi)啡肽的調(diào)節(jié)解釋了PMT中身體運動對精神狀態(tài)的影響。

3 臨床應(yīng)用

3.1 臨床應(yīng)用基本策略 PMT的臨床應(yīng)用有兩種策略，即動作導(dǎo)向型與體驗導(dǎo)向型。動作導(dǎo)向型PMT對運動技巧、運動量有一定的要求，通過運動技巧的掌握和運動能力的提升，使患者獲得自我價值感和自我效能感，其關(guān)注點是心理發(fā)育、身體健康和人格成長，適用于抑郁癥與精神分裂癥等患者。而體驗導(dǎo)向型PMT，患者參與體驗是最重要的，并不關(guān)注其運動量的大小和運動技能的水平。運動過程中患者隨時可能出現(xiàn)癥狀，借機讓患者釋放各種情緒(抑郁、恐懼、內(nèi)疚、憤怒、壓力、不滿等)并表達(dá)自己的想法。治療者的任務(wù)是引導(dǎo)患者由原來的消極行為與負(fù)性情緒轉(zhuǎn)換為恰當(dāng)?shù)那榫w與新的體驗，由消極觀念轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極觀念。在此過程中，重要的不是運動本身，而是運動過程中的內(nèi)在感受或體驗到的變化。PMT方案的制定要綜合考慮患者精神、身體狀況、藥物使用、運動能力等條件，兩種策略不是截然分開的，而是選擇其一為主導(dǎo)。

3.2 PMT在不同精神障礙中的應(yīng)用

3.2.1 在抑郁障礙中的應(yīng)用 首先需要制定符合患者實際情況的短期運動目標(biāo)，并讓患者能夠體驗達(dá)到目標(biāo)的成功感。通過掌握運動技巧、有效的自我管理和不斷地在運動方面達(dá)到自己滿意的成績，使患者的運動動機逐漸增強。在團(tuán)體治療中，運動的成功體驗有利于創(chuàng)建良好的團(tuán)隊動力，每例抑郁障礙患者在團(tuán)隊運動的項目選擇時均有發(fā)言權(quán)并得到充分尊重，營造良好的團(tuán)隊氛圍。每次治療結(jié)束時，給患者提供表達(dá)自己的運動體驗與身心感受的機會。治療師不僅關(guān)注治療效果，還要運用恰當(dāng)?shù)牟呗蕴岣呋颊叩能|體自我感知。

3.2.2 在精神分裂癥中的應(yīng)用 (1)舒緩壓力。舒緩壓力是治療的前奏，可以用音樂放松療法、想象放松、瑜伽等壓力處理訓(xùn)練。(2)激發(fā)運動動機。在動機激發(fā)這一部分中，干預(yù)可以分兩個步驟，第一步“走起來”活動，激勵、引導(dǎo)、帶動患者開始走路；第二步進(jìn)行運動相關(guān)知識健康教育，使患者(包括家屬)明確知道養(yǎng)成運動的習(xí)慣并適應(yīng)有運動的生活，可以促進(jìn)康復(fù)并維持其社會功能。(3)心理社會功能干預(yù)。這是PMT最主要的部分，患者參與設(shè)定的團(tuán)隊運動，在集體活動中通過與他人互動并達(dá)到每項活動的既定目標(biāo)，在活動中給患者提供口頭表達(dá)與肢體語言交互使用的機會，激發(fā)患者的運動興趣，使其體驗運動的愉悅感和成就感，增強患者與他人交流的愿望，從而起到維持社會功能、促進(jìn)社會功能發(fā)展和預(yù)防社會功能殘疾的作用。

3.2.3 PMT在進(jìn)食障礙中的應(yīng)用 針對體象障礙、過度運動、害怕失控3個方面進(jìn)行干預(yù)。在進(jìn)食障礙者的癥狀表現(xiàn)中有過度運動，但這種過度運動不是作為一種休閑放松的工具，而是消除熱量、減輕體質(zhì)量的方法，并且強迫性過度運動是其調(diào)整情緒的習(xí)慣性方式[17]。因此，針對進(jìn)食障礙患者的PMT，要關(guān)注患者多方面的軀體感受(感覺、知覺、態(tài)度、行為)并且制定個性化的干預(yù)目標(biāo)，幫助患者重新建立現(xiàn)實的自我體像、控制過度運動、沖動與緊張，訓(xùn)練社交技巧[18]。需要注意的是，此處的運動治療與患者的體質(zhì)量偏低并不矛盾，相反，在控制以癥狀為表現(xiàn)的過度運動之后，能把運動控制在適度范圍內(nèi)的自控能力本身就具有治療作用。因此在治療過程中，控制過度運動與坐立不安的癥狀以有規(guī)律的適度運動替代，是治療的關(guān)鍵。學(xué)會如何通過休息與放松來控制運動量是最為重要的部分，較好的方式是漸進(jìn)式運動方案[19-20]。在實施過程中，運動的改變要循序漸進(jìn)，這樣可以提高患者的依從性。但是對于體質(zhì)指數(shù)(BMI)低于16 kg/m2的患者要嚴(yán)格限制活動量，尤其要慎用高耗能的體育運動。這類患者可以采用休閑娛樂式的運動，這些活動還具有改善患者的體象認(rèn)知、提高幸福感的作用。

3.2.4 PMT在人格障礙中的應(yīng)用 在健康的運動模式框架下引導(dǎo)患者重新體驗自己的軀體感受，使患者在包容、無強制、自主性強的安全環(huán)境下產(chǎn)生恰當(dāng)?shù)那楦畜w驗。運動治療在人格障礙的干預(yù)中，不僅是“動起來”或“做娛樂性動作”，其更是一種讓人把大腦中的想法具體化的訓(xùn)練工具，使患者能夠感受并解釋自己的需求、愿望、感覺、信念、希望等。運動場所更像是患者處理情緒的空間，治療過程促進(jìn)了自我意識的發(fā)展，并提供了患者語言表達(dá)的機會。

3.2.5 PMT在其他精神障礙中的應(yīng)用 此方法還可應(yīng)用于雙相障礙、兒童孤獨癥、多動與注意缺陷障礙、精神發(fā)育遲滯或癡呆等精神障礙，PMT均要考慮精神障礙診斷、心理狀態(tài)、身體特點而制定綜合的干預(yù)方案。

4 PMT在精神康復(fù)中的研究進(jìn)展

PROBST等[21]對門診精神分裂癥患者實施了16周的PMT干預(yù)，每周2次團(tuán)隊治療，結(jié)果顯示試驗組生活質(zhì)量明顯高于對照組。對于情感障礙與焦慮障礙的患者，PMT干預(yù)組抑郁情緒明顯低于對照組，其還能提高患者自尊，有益于患者幸福感的提升[22]，這對抑郁障礙或焦慮障礙患者是非常有利的改變。WIPFLI等[23]對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述并得出PMT對焦慮癥狀有良好的緩解作用。ABRANTES等[24]通過12周的干預(yù)，顯著改善強迫癥患者的癥狀。PMT干預(yù)可以改善進(jìn)食障礙患者的體象障礙、社會交往以及代償性過度運動[18]。針對人格障礙的干預(yù)可以有效改善其不良的體驗與感受[25]。PMT對孤獨癥患兒干預(yù)后，可明顯提高患兒預(yù)后[26]。相關(guān)研究驗證，PMT是可以在多種精神障礙患者中應(yīng)用的有效輔助干預(yù)方法。

另外，研究者也對不同方案的PMT進(jìn)行了效果比較，KNAPEN等[27]對199例非精神病性精神障礙患者(包括情感障礙、焦慮障礙、適應(yīng)障礙、人格障礙、偏執(zhí)性精神障礙、物質(zhì)依賴等疾病)進(jìn)行兩種PMT操作方案，其中一組接受個體化的治療方案，主要包括在團(tuán)隊活動中進(jìn)行有氧運動、體質(zhì)量訓(xùn)練等，另一組應(yīng)用共同方案，活動以運動鍛煉、放松訓(xùn)練為主。結(jié)果顯示，兩組患者均在軀體自尊、整體自尊、自信方面明顯提高，并且焦慮與抑郁顯著下降，兩組之間并未出現(xiàn)顯著性差異。說明PMT過程中的活動參與是促進(jìn)精神康復(fù)的推動力量，而組織形式是次要的因素。

5 總結(jié)

PMT對人的生理、心理狀態(tài)與社會功能具有整體的協(xié)調(diào)與整合作用，是一種融合生理-心理-社會三方面的促進(jìn)精神健康的綜合性身心干預(yù)方法，對患者的情緒、認(rèn)知與行為均有積極的影響，可有效促進(jìn)患者社會功能的維持或提高，預(yù)防精神障礙患者的功能殘疾，提高患者的生活質(zhì)量。PMT關(guān)注的不只是軀體運動，其隱含的更深層次的理念是軀體活動過程與心理改變的結(jié)合。此技術(shù)適用于精神分裂癥、情感障礙、焦慮障礙、進(jìn)食障礙等疾病的康復(fù)治療，也適合于兒童、青少年的心理健康與精神康復(fù)以及慢性心身疾病的康復(fù)治療。鑒于目前我國精神障礙患病人口基數(shù)大、精神障礙防治經(jīng)費投入相對不足的現(xiàn)狀，尋找有效、低成本、易操作的精神康復(fù)方法，是我國精神障礙防控工作的任務(wù)之一。目前，我國基于運動的精神康復(fù)研究相對薄弱，尤其是PMT干預(yù)措施尚未開展較多工作，需借鑒國外經(jīng)驗在未來時間內(nèi)形成適合我國的應(yīng)用體系，以提高精神障礙患者的康復(fù)效果和整體生活質(zhì)量。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

計算機檢索PubMed、SpringerLink和ScienceDirect數(shù)據(jù)庫，時間限定為1980年1月—2016年9月，檢索式“psychomotor therapy OR physiotherapy”和“mental health OR mental disorder”，并限定語言種類為英語。同時計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，時間限定為1980年1月—2016年9月，檢索式“精神運動OR運動治療OR運動療法”和“精神障礙”。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)內(nèi)容為運動與心理相融合的干預(yù)在精神障礙康復(fù)中的應(yīng)用；(2)同一領(lǐng)域選擇近期發(fā)表或在權(quán)威雜志上發(fā)表的文獻(xiàn)。

作者貢獻(xiàn)：張瑞星、耿耀國進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、撰寫論文；張瑞星、Michel Probst進(jìn)行文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料整理；李麗、Uschi Germer進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；張瑞星進(jìn)行論文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；耿耀國負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Application and Research Progress of Psychomotor Therapy in Psychiatric Rehabilitation

ZHANGRui-xing1，LILi2，MichelProbst3，UschiGermer4，GENGYao-guo5*

1.SchoolofNursing，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450001，China2.PsychiatricCenter，NinthHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450053，China3.FacultyofKinesiologyandRehabilitationSciences，KU.Leuven，Leuven30033，Belgium4.HeilpraxisPMTCenter，Hamburg21149，German5.DepartmentofEducation，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450001，China

*Correspondingauthor：GENGYao-guo，Professor；E-mail：gengyg@zzu.edu.cn

Psychomotor therapy(PMT) is a kind of therapy which combineds physical movement and the mental improvement.It have been testified to be an effective，low-cost，no adverse reactions and easily operated mental rehabilitation method.PMT have been increasingly widely integrated into the overall treatment plan in the rehabilitation of patients with mental disorders in the developed countries.The conception，function，mechanism，clinical application and the research progress of PMT are introduced in this article in order to provide some references for the work of psychiatric rehabilitation in China.

Mental disorders；Psychomotor therapy；Rehabilitation；Exercise therapy

河南省高等學(xué)校重點科研項目(17B320019)；鄭州市科技惠民計劃項目(153PKJHM056)

R 749

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y06

2016-11-08；

2017-04-28)

1.450001河南省鄭州市，鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院

2.450053河南省鄭州市第九人民醫(yī)院心理醫(yī)院

3.30033比利時魯汶，魯汶大學(xué)康復(fù)系

4.21149德國漢堡，黑爾普拉西斯精神運動治療中心

5.450001河南省鄭州市，鄭州大學(xué)教育系

*通信作者：耿耀國，教授；E-mail：gengyg@zzu.edu.cn