2型糖尿病個體化治療及綜合管理：基于病例的學習

孔玉俠，鄭嘉堂，董愛梅，3*

·論著·

·慢病管理·

2型糖尿病個體化治療及綜合管理：基于病例的學習

孔玉俠1，2，鄭嘉堂1，2，董愛梅1，2，3*

糖尿病是常見的慢性非傳染性疾病，全科醫(yī)生應具備符合指南的標準化診治及結合患者自身特征的個體化治療和綜合管理能力?；诓±膶W習是全科醫(yī)生成長的重要途徑。本文以1例具有代表性的初發(fā)2型糖尿病患者為基礎，結合2型糖尿病防治指南，進行綜合分析和討論，以期拓寬全科思維，提高臨床診療水平。

糖尿病,2型；全科醫(yī)生；個體化醫(yī)學

孔玉俠，鄭嘉堂，董愛梅.2型糖尿病個體化治療及綜合管理：基于病例的學習[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(20)：2522-2525.[www.chinagp.net]

KONG Y X,ZHENG J T,DONG A M.Case-based learning about individualized treatment and integrated management of type 2 diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2522-2525.

糖尿病是常見的慢性非傳染性疾病。全球糖尿病的患病率迅猛增長，我國等發(fā)展中國家更成為糖尿病的重災區(qū)。原衛(wèi)生部于2009年組織制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，對糖尿病等10種慢病的社區(qū)服務提出了規(guī)范化要求[1]?；鶎邮翘悄虿》乐蔚闹鲬?zhàn)場，基層醫(yī)生是糖尿病防治的主力軍[2]。面對糖尿病防治工作的巨大挑戰(zhàn)，全科醫(yī)生對糖尿病診治能力亟須提高，而基于病例的學習(case-based learning,CBL)是全科醫(yī)生成長的重要途徑。本文以1例具有代表性的初發(fā)2型糖尿病(T2DM)患者為基礎，結合2013年版中國T2DM防治指南[3]，對初發(fā)T2DM的識別、診斷及個體化治療和綜合管理進行分析及討論，以期拓寬全科思維，提高臨床診療水平。

1 病例簡介

患者，女，48歲，主因“間斷心悸、饑餓感2年，加重半年”于2016-03-05于北京大學第一醫(yī)院門診就診?；颊呓?年來無明顯誘因于午餐、晚餐前出現心悸、饑餓感，1～2次/月，無頭暈、頭痛、胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐、腹痛，無乏力、黑曚等不適，進食后可緩解，未診治。近半年類似不適發(fā)作較前頻繁，1～2次/周，余無不適。發(fā)病以來飲食、睡眠可，大、小便正常，體質量未見明顯變化。既往體健。否認高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病病史。無煙酒嗜好。月經規(guī)律，G1P1，胎兒出生體質量3.2 kg。家族中母親血糖偏高。體格檢查：體溫 36.4 ℃，脈搏 68次/min，呼吸16次/min，血壓130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身高170 cm，體質量92 kg，體質指數(BMI)32 kg/m2，腹型肥胖，全身皮膚黏膜未見異常，頸部未聞及血管雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。

2 分析

患者中年女性，慢性病程，主要表現為午餐、晚餐前心悸、饑餓感，進食后可緩解。臨床上能引起心悸的原因很多，常見原因有心律失常、代謝性疾病(甲狀腺功能亢進、低血糖癥、圍絕經期綜合征等)、心理因素(焦慮及驚恐發(fā)作等)、食物及藥物(咖啡因、擬交感神經興奮藥物等)的影響及其他因素如發(fā)熱、貧血、應激等?；颊咝募峦瑫r伴有饑餓感，多發(fā)生于餐前，且進食能緩解，應首先考慮低血糖反應。臨床上如果出現明顯的低血糖三聯(lián)征(Whipple三聯(lián)征[4])：(1)低血糖癥狀：主要表現為自主神經興奮癥狀(震顫、心悸、焦慮、蒼白、出汗、饑餓感、感覺異常等)和/或中樞低血糖癥狀(注意力不集中、行為改變、乏力、頭暈、頭痛、精神錯亂、癲癇、意識喪失等)；(2)癥狀發(fā)作時的血糖水平低于參考范圍(血糖<2.8 mmol/L)；(3)供糖后相關癥狀迅速緩解；可以確診低血糖癥。此患者發(fā)作不適時血糖水平未知，為可疑癥狀性低血糖癥，需進一步尋找引起低血糖癥的原發(fā)疾病。低血糖癥按其發(fā)生與進食的關系分為空腹低血糖癥和餐后低血糖癥，前者多有嚴重的器質性疾病如胰島素瘤、腎上腺皮質功能減退、嚴重肝腎疾病等，需要轉診至?？?。此患者為餐后低血糖，餐后低血糖癥常見于以下疾?。悍磻缘脱?，最常見于T2DM早期出現的進餐后期低血糖癥，由于胰島素峰值后延與餐后血糖峰值不匹配，在進食后3～5 h出現低血糖反應，此類患者多有超重或肥胖；餐后酒精性低血糖癥，由于酒精刺激胰島素分泌所致，發(fā)生于大量飲酒后3～4 h；特發(fā)性功能性低血糖癥，于餐后2～4 h出現低血糖反應，多見于情緒緊張或神經質的患者，可能與自主神經功能紊亂、迷走神經興奮性偏高有關；滋養(yǎng)性低血糖癥(傾倒綜合征)，由于食物迅速進入小腸吸收，餐后高血糖致高胰島素血癥，于餐后1～2 h出現低血糖反應，此類患者多有胃腸手術史。此患者為肥胖中年女性，為糖尿病高危人群，且無其他疾病相關病史，高度懷疑為T2DM早期胰島素峰值后延所致低血糖反應，需進一步篩查有無糖尿病。

補充問診患者無“三多一少”(多尿、多飲、多食、消瘦)癥狀，平素喜食肥甘厚味，不愛運動。患者年齡>40歲、肥胖、靜坐生活方式、一級親屬中可疑糖尿病家族史等糖尿病高危因素，支持進行糖尿病相關篩查。

大多數T2DM患者首先表現為餐后血糖水平升高，但空腹血糖測定更為簡單易行。若測得空腹血糖>5.6 mmol/L，需進一步行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)[5]。該患者測空腹血糖為8.2 mmol/L，空腹血糖水平高于參考范圍，但無糖尿病典型癥狀，需行OGTT。結合此患者存在疑似吸收后低血糖，應行OGTT延長試驗，觀察試驗中是否有類似不適及不適時的血糖水平。OGTT應同時測定胰島素和/或C肽水平，了解胰島β細胞功能，以助糖尿病分型、病情判斷和指導用藥。

此患者行OGTT-胰島素釋放試驗結果見表1?？崭寡恰?.0 mmol/L，2 h后血糖≥11.1 mmol/L，達到糖尿病的診斷標準。胰島素在正常人空腹為5～15 μU/ml，口服葡萄糖后30～60 min達峰值，峰值為空腹胰島素的5～10倍，2 h明顯下降，3～4 h回到基線水平。此患者胰島素水平在空腹及葡萄糖刺激后均高于參考范圍，但仍不能使血糖正常化，即存在胰島素抵抗伴相對性胰島素分泌不足，是T2DM的主要病理生理特征之一。正常情況下胰島素分泌峰值在30～60 min(與血糖峰值一致)，而此患者胰島素峰值明顯后延，與血糖峰值不匹配，導致吸收后血糖水平偏低，與患者心悸、出汗等低血糖癥狀相契合。

表1 患者的OGTT-胰島素釋放試驗結果

Table 1 Insulin secretion of the representative 48-year-old female patient with type 2 diabetes mellitus during the OGTT

OGTT0min30min60min120min180min220mina血糖(mmol/L)8.315.816.112.78.93.5胰島素(μU/ml)20.176.8146.3132.2106.576.4

注：OGTT=口服葡萄糖耐量試驗；a220 min時患者出現心悸、出汗等不適，采集血標本并終止試驗

綜合患者中年起病、緩慢而隱襲的起病方式、伴有肥胖、無“三多一少”癥狀、胰島素釋放試驗峰值后延，考慮診斷T2DM。因T2DM起病隱襲，除檢查空腹、餐后血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)了解日常生活中血糖水平外，還需進一步評估糖尿病慢性并發(fā)癥。(1)糖尿病視網膜病變：需行視力、眼壓、房角、眼底檢查及眼底照相。(2)糖尿病腎?。盒柰晟颇虺Ｒ?guī)、尿清蛋白肌酐比值(UACR)和血肌酐(Scr)檢查。(3)糖尿病大血管病變：觸診頸部動脈、足背動脈及脛后動脈搏動，行心電圖、頸部血管超聲檢查。(4)糖尿病神經病變：包括檢查跟腱反射、痛覺、溫度覺、振動覺和10 g尼龍絲壓力覺等。因T2DM多合并其他代謝異常，還需完善血脂包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸等測定，并評價肝腎功能，了解用藥禁忌。

對此患者補充問診、查體均未見異常。實驗室檢查示：HbA1c7.9%；眼底檢查：無糖尿病視網膜病變表現；腎功能：UACR 5 mg/g，Scr 73 μmol/L；頸部血管超聲、心電圖未見異常；血脂：TC 6.1 mmol/L，TG 5.8 mmol/L， HDL-C 1.0 mmol/L，LDL-C 2.6 mmol/L；肝功能：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)86 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)45 U/L；腹部超聲：中度脂肪肝。

患者HbA1c7.9%，提示過去2～3個月平均血糖約10 mmol/L；眼底、UACR、腎功能及心電圖、頸部血管超聲檢查未見異常，暫無糖尿病微血管、大血管并發(fā)癥證據。血脂檢查發(fā)現脂代謝紊亂，特點為高TG、LDL-C，低HDL-C。腹部超聲提示中度脂肪肝，且肝酶以ALT水平升高為主，結合患者無飲酒史，無其他可導致脂肪肝的特定疾病，診斷為非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)。

至此，患者T2DM、脂代謝紊亂、NAFLD診斷明確。對于初診T2DM患者，需強化控制血糖以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險。確定血糖控制目標。根據個體化的血糖控制要求，年齡<65歲且無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾病，使HbA1c<6.5%[6]；空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖10 mmol/L，如果使用無低血糖風險的降糖藥物，血糖可盡可能控制在參考范圍。采取多種方式控制血糖。(1)T2DM基礎治療措施為個體化生活方式干預：①飲食：采取低糖、低脂、低熱量平衡膳食，三餐定時定量，每日總熱量攝入1 300～1 625 kcal(每日所需要總熱量計算見表2)；提高膳食纖維攝入，適量補充微量營養(yǎng)素。②運動：每周進行至少150 min(如每周運動5 d，30 min/次)中等強度(50%～70%最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促)有氧活動，例如快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球等。此外，還要進行糖尿病教育，使其充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。知曉自我血糖監(jiān)測(SMBG)的方法及意義并做好記錄，有目的地通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調整飲食和運動。(2)如果單純生活方式干預不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。因患者存在潛在胰島素抵抗伴相對性胰島素分泌不足的病理生理異常，建議給予可改善胰島素敏感性的藥物。二甲雙胍作為T2DM一線首選的降糖藥物，可改善外周胰島素抵抗及高胰島素血癥，且針對此患者空腹及餐后血糖水平均升高的血糖譜，單獨使用可同時有效降低空腹及餐后血糖。二甲雙胍可使中國新診斷T2DM患者HbA1c降低1.8%且不受體質量影響[7]，有助于此患者HbA1c有效達標。此外，二甲雙胍低血糖的發(fā)生率低，能減輕體質量，改善血脂(主要是TC、TG和LDL-C)及NAFLD。使用時從小劑量起始，逐漸加量至最佳劑量(2 000 mg/d)，不但可使血糖控制盡早達標，且能得到更長時間的良好控制[7]。

表2 不同體力勞動-體型熱量需求表[2]

注：-為無此項；理想體質量(kg)=身高(cm)-105；a包括體質量正常、超重、偏瘦〔實際體質量在理想體質量±10%之間為正常，在±(10%～20%)之間屬于超重或偏瘦〕

T2DM患者除控制血糖外，還需要控制多種致動脈粥樣硬化的危險因素，對心血管病變風險因素進行綜合管理：(1)體質量管理。減輕體質量可以改善胰島素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危險因素,在飲食、運動指導基礎上加強心理干預[8]。建議患者體質量在近期(3～6個月)減輕5～10 kg，定期進行有效性評估并長期監(jiān)測體質量，體質量控制目標使BMI<24 kg/m2。(2)血壓控制。進行自我血壓監(jiān)測，每次就診均要測量血壓。目前血壓水平超過120/80 mm Hg，應開始生活方式的干預(健康教育、合理飲食、規(guī)律運動、限鹽<6 g/d等)以降低血壓和預防高血壓的發(fā)生，血壓<140/80 mm Hg暫不考慮降壓治療[3]。(3)血脂控制。首先需保持健康的生活方式，減少飽和脂肪酸、膽固醇、反式不飽和脂肪酸的攝取，膽固醇<300 mg/d，烹調油<30 g/d。調脂藥物治療以降低LDL-C作為首要的目標[3]，非HDL-C作為次要干預靶點。對于此T2DM患者無心血管疾病，年齡超過40歲并存在心血管疾病危險因素，應在生活方式干預基礎上使用他汀類藥物，使LDL-C<2.6 mmol/L。應用他汀類藥物注意監(jiān)測肝功能，ALT及AST水平升高達參考范圍上限3倍以上及合并膽紅素升高，應減量或停藥。注意肌肉不適及無力，必要時監(jiān)測肌酸激酶水平。另外患者需加強生活方式控制，使得TG<1.7 mmol/L、HDL-C>1.3 mmol/L。(4)抗血小板治療?；颊吣壳盁o心血管疾病，10年心血管風險<5%，為心血管病變低危人群，由于潛在的不良反應(出血)可能抵消潛在的獲益，不加用阿司匹林作為心血管疾病的一級預防措施[3]。

該患者在生活方式干預基礎上，堅持二甲雙胍2 000 mg/d口服降糖、阿托伐他汀10 mg/d口服調脂，上述心悸、饑餓感逐漸消失。1個月后隨訪，測空腹血糖5.4 mmol/L，餐后2 h血糖7.2 mmol/L，未出現藥物不良反應，體質量下降2 kg。

3個月后隨訪，查看血糖記錄手冊血糖控制達標且平穩(wěn)，查HbA1c5.8%，血脂：TC 5.0 mmol/L、TG 1.2 mmol/L、HDL-C 1.3 mmol/L、LDL-C 1.8 mmol/L，ALT/AST正常，體質量下降5 kg。囑患者繼續(xù)目前飲食、運動、用藥方案，定期隨診。

總之，除典型的“三多一少”癥狀外，糖尿病患者以高血糖為主要特點，但事實上很多糖尿病患者癥狀并不典型，有的甚至被低血糖癥狀所掩蓋。類似此例T2DM患者，在病情早期表現為反復進餐后期(餐后3～5 h)出現的低血糖反應，一般會持續(xù)1～2年，最終發(fā)展為糖尿病。這提醒，要高度重視反復出現的“餐前低血糖，餐后高血糖”，早期發(fā)現糖尿病并及時進行個體化干預及綜合管理。

作者貢獻：孔玉俠負責病例整理、文獻查詢及論文的撰寫；鄭嘉堂負責文章的審校及修改；董愛梅負責文章的質量控制與修改。

本文無利益沖突。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2009年版)》的通知[EB/OL].[2017-01-09].http://www.moh.gov.cn/jws/s3581r/200910/fe1cdd87dcfa4622abca696c712d77e8.shtml. Ministry of Health of the People′s Republic of China.Notice of the Ministry of Health on printing and distributing the basic public health service (2009 year edition) [EB/OL].[2017-01-09].http://www.moh.gov.cn/jws/s3581r/200910/fe1cdd87dcfa4622abca696c712d77e8.shtml.

[2]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(基層版)[J].中華全科醫(yī)師雜志，2013,12(8):675-696.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2013.08.038. Chinese Diabetes Society.Chinese guideline for prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus (primary care edition)[J].Chinese Journal General Practitioners，2013,12(8):675-696.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2013.08.038.

[3]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志，2014,6(7)：447-498.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.07.004. Chinese Diabetes Society.Chinese guideline for prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus (2013 edition)[J].Chinese Journal of Diabetes Mellitus,2014,6(7)：447-498.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.07.004.

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(本文編輯：陳素芳)

Case-based Learning about Individualized Treatment and Integrated Management of Type 2 Diabetes Mellitus

KONGYu-xia1,2,ZHENGJia-tang1,2,DONGAi-mei1,2,3*

1.DepartmentofGeneralPractice,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China2.SchoolofGeneralPractice,PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100191,China3.DepartmentofEndocrinology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

*Correspondingauthor:DONGAi-mei，Associatechiefphysician；E-mail:dongaimei1975@sina.com

Diabetes is a common chronic non-communicable disease.General practitioners(GPs) should be equipped with the capabilities of standardized diagnosis and treatment that correspond to guidelines and they can provide personalized treatment and integrated management services based on the patient′s own conditions.Case-based learning is an important way for improving the capabilities of GPs.We comprehensively investigated the personalized treatment and integrated management for type 2 diabetes mellitus on the grounds of a representative newly-diagnosed type 2 diabetes mellitus case as well as the guidelines for the prevention and treatment of the disease with a view to improving the capabilities of clinical diagnosis and treatment of GPs by broadening their ways of thinking.

Diabetes mellitus,type 2；General practitioner；Individualized medicine

R 587.1

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.y02

2017-02-16；

2017-03-31)

1.100034北京市，北京大學第一醫(yī)院全科醫(yī)學教研室

2.100191北京市，北京大學醫(yī)學部全科醫(yī)學學系

3.100034北京市，北京大學第一醫(yī)院內分泌科

*通信作者：董愛梅，副主任醫(yī)師；E-mail：dongaimei1975@sina.com