成人先天性心臟病相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及診療

吳婷婷綜述，謝翔審校

成人先天性心臟病相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及診療

吳婷婷綜述，謝翔審校

由于兒科心臟病學(xué)、先天性心臟病（先心?。┩饪剖中g(shù)、介入治療及重癥醫(yī)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域的進(jìn)展，臨床上出現(xiàn)了越來(lái)越多的先天性心臟病成年患者。成人先心病患者由于自身心臟結(jié)構(gòu)及功能異常，且與普通人一樣面臨心血管病及其他疾病危險(xiǎn)因素，因此，隨著年齡的增長(zhǎng)，這部分患者并發(fā)癥的出現(xiàn)可能明顯增加，并且可能對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后造成巨大影響。綜上所述，我們有必要更加關(guān)注這部分患者的相關(guān)并發(fā)癥，積極地預(yù)防、診斷及治療，以期延長(zhǎng)壽命，改善生活質(zhì)量。

綜述；心臟缺損，先天性；手術(shù)后并發(fā)癥；綜合預(yù)防

成人先天性心臟病（ACHD）,是指胎兒時(shí)期心血管發(fā)育異常對(duì)心功能產(chǎn)生實(shí)際或潛在影響的一組先天畸形患兒,得以存活至成年期,乃至中老年期?，F(xiàn)代診療技術(shù)的進(jìn)步使先天性心臟病（先心?。胗變核劳雎蚀蟠蠼档?，但是帶來(lái)的問(wèn)題是ACHD患者每年遞增。截至2010年，北美ACHD數(shù)量已達(dá)140萬(wàn)，此類(lèi)患者正以每年4~5萬(wàn)的速度遞增，其中16萬(wàn)患者具有嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，并且因并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡率也在明顯增加。因此，我們將ACHD患者的心血管及非心血管并發(fā)癥做一概述。

1 心血管并發(fā)癥

1.1心律失常

心律失常作為ACHD患者的常見(jiàn)心血管并發(fā)癥，很大程度上增加猝死風(fēng)險(xiǎn)，已成為影響患者壽命及生命質(zhì)量的重大隱患。隨著ACHD患者基數(shù)不斷增加，其危害性也日益嚴(yán)重。因此，晚期心律失常已獲得心臟病學(xué)家的廣泛關(guān)注。

先心病心律失常的常見(jiàn)原因有：異常的心肌造成的容量和（或）壓力負(fù)荷過(guò)重、個(gè)體特有的某些解剖特征結(jié)構(gòu)性病變、姑息性或矯正性手術(shù)，產(chǎn)生心肌瘢痕致使傳導(dǎo)阻滯、心肌退行性改變等。且隨著年齡增長(zhǎng)，心肌功能性減退，房性或室性心律失?？稍斐赏话l(fā)心血管死亡[2]。因此，ACHD患者合并心律失常將比兒童及青少年時(shí)期患者的突發(fā)心血管死亡率更高，危害性更大。一些大型的研究也已開(kāi)展，以評(píng)估ACHD患者猝死風(fēng)險(xiǎn)。

間進(jìn)行多因素回歸分析，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右心室、左心室（LV）流出道阻塞（主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈縮窄）、法樂(lè)氏四聯(lián)癥依次成為ACHD患者突發(fā)心血管猝死的重要危險(xiǎn)因素。同樣，Gallego等[6]對(duì)3 000例ACHD患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，每10年惡性心律失常患者將增長(zhǎng)1%，突發(fā)心血管死亡率將增加10%，且右心室及左心室的功能異常是惡性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

盡管，目前對(duì)ACHD患者心律失常危險(xiǎn)分層已做了大量工作，但由于受到研究樣本量、猝死發(fā)生人數(shù)、外科術(shù)式的不斷變化，造成不同的解剖或生理功能的損傷等原因限制，目前尚未建立較為完善的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，以更好的評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn)。

1.2肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈高壓是先心病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，與先心病的治療決策、手術(shù)療效及臨床預(yù)后密切相關(guān)，但先心病形成肺動(dòng)脈高壓的原因十分復(fù)雜，具體發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚[7]。肺動(dòng)脈高壓是先心病患者由于血管結(jié)構(gòu)異常致肺血流量左向右分流后，通過(guò)血管收縮、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖和血管重塑等一系列病理變化最終發(fā)展而成的。發(fā)病率為4%~10%，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致先心病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，且與心力衰竭的發(fā)生相關(guān)，肺動(dòng)脈高壓病死率 4.9%~29.0%[8]。外科手術(shù)或介入治療的預(yù)后與肺動(dòng)脈高壓的程度及病變性質(zhì)、術(shù)前術(shù)后是否得到有效治療密切相關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)及診療可將患者壽命延長(zhǎng)30~40年。

1.3感染性心內(nèi)膜炎（IE）

IE是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。亞急性IE者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，其次為先天性血管病。Chistiakov等[9]發(fā)現(xiàn)ACHD患者中約10%~18%有IE，并有5%的患者因此就診，進(jìn)一步診療時(shí)發(fā)現(xiàn)先心病。雖然隨著醫(yī)療的進(jìn)步，IE死亡率已下降至5%以下，但仍有50%的患者將可能出現(xiàn)心臟病惡化，惡化患者20%~30%需要手術(shù)治療[10]。

PITC服務(wù)能提高艾滋病檢測(cè)咨詢的可及性，增加就診者接受HIV抗體檢測(cè)的機(jī)會(huì)［8］，結(jié)果顯示，推行PITC服務(wù)后，HIV抗體檢測(cè)量有大幅度增長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)的HIV抗體陽(yáng)性數(shù)也明顯增加，與相關(guān)報(bào)道一致［9］。表明PITC服務(wù)可以有效增加HIV抗體檢測(cè)人數(shù)，擴(kuò)大檢測(cè)覆蓋面［10-11］。醫(yī)生主動(dòng)為就診者提供艾滋病檢測(cè)，可以更多的發(fā)現(xiàn)普通人群中隱匿的HIV 感染者［12］。

1.4心力衰竭

ACHD患者伴心力衰竭的機(jī)制可能涉及循環(huán)超負(fù)荷、心室體積和（或）壓力過(guò)載、單心室循環(huán)、心肌組織結(jié)構(gòu)異常、電傳導(dǎo)異常、血流供應(yīng)異常等多種原因[11]。盡管存在異質(zhì)性，但就整體而言，隨著人口的老齡化，心力衰竭患病率、住院率在明顯增加。有研究表明，心力衰竭可以影響ACHD患者預(yù)后，且好發(fā)于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的ACHD患者，如生理性單心室、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位[12]。另一方面，一些研究表明心力衰竭的死亡率已經(jīng)超過(guò)突發(fā)心血管死亡率，成為死亡的首要原因，并且有年輕化趨勢(shì)。一項(xiàng)荷蘭政府國(guó)家注冊(cè)研究[3]（Dutch CONCOR national registry）對(duì)納入的6 933例患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，最終197例患者死亡，其中慢性心力衰竭占26%，猝死占19%，慢性心力衰竭成為ACHD患者死亡最常見(jiàn)原因。心力衰竭死亡的中位年齡為51.0歲（范圍：20.3~91.2歲）。心力衰竭同時(shí)將增加其他晚期心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且其患病風(fēng)險(xiǎn)在年輕與老年患者中無(wú)明顯差異。關(guān)于ACHD的國(guó)際準(zhǔn)則，目前尚缺乏相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。此外，現(xiàn)有準(zhǔn)則尚難以提供關(guān)于ACHD患者治療策略和循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。因此，仍需要進(jìn)一步研究提供證據(jù)，為減少不良預(yù)后提供有力措施。

1.5高血壓

研究表明，ACHD患者高血壓發(fā)病率為30%~50%，且ACHD患者更易出現(xiàn)高血壓癥狀。該情況在右心室體循環(huán)、右心室功能不全或三尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄患者中尤為明顯[13]。 Moons等[14]調(diào)查了1 976例ACHD患者的心血管危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)ACHD高血壓患者較一般人群高血壓患者發(fā)病率更高（34% vs 29%），其中單純收縮壓異常占13%，單純舒張壓異常占8%，收縮壓與舒張壓均異常占12%。同時(shí),有研究指出，二葉主動(dòng)脈型患者高血壓不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.6冠心病

ACHD患者同樣存在血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、老齡化等冠心病危險(xiǎn)因素。ACHD患者也會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化或?qū)е鹿谛牟?，并相互影響增加冠心病患病率。研究表明多種因素可以加速ACHD患者的冠心病進(jìn)程，如已證實(shí)多種先天性心臟缺陷中可出現(xiàn)先天性冠狀動(dòng)脈異常（冠狀動(dòng)脈異常起源或冠脈畸形），如先天性大動(dòng)脈錯(cuò)位。艾森曼格綜合征患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈擴(kuò)張，壓迫左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，進(jìn)而引起心肌缺血或梗死。部分先心病手術(shù)難以避免會(huì)影響冠狀動(dòng)脈，例如，一些動(dòng)脈移位手術(shù)及馬凡綜合征患者主動(dòng)脈弓置換術(shù)需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈再植入等[15]。另一方面，一些研究發(fā)現(xiàn)，15%~20% ACHD患者有吸煙史，30%~40%患者從不參加體育鍛煉，部分患者體重指數(shù)、膽固醇和血糖水平異常[16]。這些危險(xiǎn)因素均可增加冠心病的發(fā)病率。

1.7主動(dòng)脈擴(kuò)張

May等[17]對(duì)先心病合并主動(dòng)脈擴(kuò)張患者進(jìn)行系統(tǒng)性綜述，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈擴(kuò)張是先心病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，并且患病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增長(zhǎng)而增加。目前尚缺乏相關(guān)研究，有待進(jìn)一步研究。

2 非心血管并發(fā)癥

2.1肥胖

來(lái)自比利時(shí)和荷蘭研究表明，肥胖的患病率在ACHD人群中約為10%，有的地區(qū)甚至達(dá)到30%。Zomer等[18]對(duì)荷蘭1 1047例ACHD患者隨機(jī)抽取1 496例進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并對(duì)6 810例患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)雖然體重增加不是ACHD患者的普遍問(wèn)題，但23%的嚴(yán)重先心病患者超重，7%的患者肥胖。且兒童時(shí)期營(yíng)養(yǎng)過(guò)量攝入致使體重增加的群體成年后，超重或肥胖患病率將達(dá)到40%。肥胖增加糖尿病、冠心病、心力衰竭、阻塞性睡眠呼吸暫停等多種疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，并且可能延長(zhǎng)患者心臟移植圍手術(shù)期血管麻痹的時(shí)間及移植后的病死率[19]。因此，兒童時(shí)期的體重管理、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)及相應(yīng)藥物謹(jǐn)慎使用顯得尤為重要。

2.2肺功能異常

有研究表明，9.2%的ACHD患者存在肺功能異常，大多患者用力肺活量低于正常人，且其第一秒用力呼氣量也明顯低于正常人[20]。另外，一些研究發(fā)現(xiàn)，ACHD患者多表現(xiàn)為限制性肺部疾病，且有法樂(lè)氏四聯(lián)癥及有Fontan手術(shù)史的患者更易合并限制性肺部疾病[21]。

2.3肝臟疾病

相關(guān)文獻(xiàn)多涉及Fontan手術(shù)后肝臟損害及改變。心原性肝硬化更易發(fā)生缺血性肝炎、休克、凝血功能異常及免疫缺陷，肝纖維化程度同時(shí)影響患者心臟移植風(fēng)險(xiǎn)[22]。雖然肝臟疾病對(duì)死亡率及長(zhǎng)期預(yù)后的影響是明確的，但對(duì)于先心病Fontan手術(shù)患者，肝纖維化對(duì)疾病的長(zhǎng)期預(yù)后仍沒(méi)有明確結(jié)論[23]。目前相關(guān)研究較為局限且不充分，尚需更進(jìn)一步的研究。

2.4腎功能損害

腎功能損害同樣是ACHD患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。Dimopoulos等[24]發(fā)現(xiàn)，50%的ACHD患者有不同程度的腎功能損害，20%患者有中到重度損害，輕度和中重度腎功能異?；颊咚劳雎蕿檎；颊叩?倍和5倍。復(fù)雜性先心病患者腎功能更差，非紫紺先心病患者腎功能損害率為正常人18倍，紫紺先心病患者高達(dá)36倍。Buelow等[25]發(fā)現(xiàn)，法樂(lè)氏四聯(lián)癥患者中近50%有腎功能損害，且腎功能惡化速度較其他患者更為快速。腎功能損害將影響先心病患者術(shù)后監(jiān)護(hù)病房的住院時(shí)間、住院天數(shù)及費(fèi)用，術(shù)后急性腎功能衰竭死亡率增加8倍。

2.5認(rèn)知功能障礙

長(zhǎng)期的病史對(duì)患者的社會(huì)心理及認(rèn)知功能將造成終生影響，其方式和影響貫通生活各方面，并且對(duì)患者生活質(zhì)量造成巨大影響。先心病兒童中有相當(dāng)一部分患有多動(dòng)癥，這類(lèi)人群成年后40%~50%患有心理及社會(huì)交往障礙[26]。Kovacs等[27]發(fā)現(xiàn)，50%的ACHD患者至少有一條認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)，39%患者有服用相關(guān)藥物史。Bromberg等[28]發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)過(guò)治療的ACHD患者，仍有36%（27%抑郁發(fā)作，9%廣泛焦慮障礙）符合精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.6外周血管病

ACHD患者合并周?chē)懿〔l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)極大。許多ACHD患者多次經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的操作及反復(fù)動(dòng)靜脈置管的操作，增加了血管閉塞的可能[29]。ACHD患者內(nèi)皮功能紊亂，與深靜脈血栓形成密切相關(guān)，且Fontan術(shù)后、法樂(lè)氏四聯(lián)癥患者靜脈功能受損風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[30]。

3 總結(jié)

ACHD合并的各種心血管疾患相互關(guān)聯(lián)，相互影響，共同推進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展，影響患者的生活，并且有年輕化趨勢(shì)，雖然還沒(méi)有這部分患者遠(yuǎn)期結(jié)局的相關(guān)報(bào)道，但可以肯定的是，這些合并疾病將對(duì)ACHD患者的疾病發(fā)展起推波助瀾作用，造成不可逆的損害。因此，明確相關(guān)危險(xiǎn)因素，盡量避免心血管危險(xiǎn)因素暴露，改變生活方式及對(duì)疾病盡早預(yù)防、診斷、治療將作為心血管保健的重點(diǎn)[31]。

心臟以外的并發(fā)癥可能與最初診斷的先心病的類(lèi)型、遺留后遺癥及持續(xù)的藥物治療等因素相關(guān)，并將可能對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)、生理狀況、神經(jīng)發(fā)育和心理發(fā)展造成長(zhǎng)期的影響，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大的影響。雖然這些并發(fā)癥可影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者死亡，但仍會(huì)被患者及家屬忽視。目前，還沒(méi)有建立明確準(zhǔn)則及篩查方案來(lái)幫助醫(yī)生確定這些并發(fā)癥。未來(lái)的研究有必要確定相關(guān)的危險(xiǎn)因素，使預(yù)防非心臟并發(fā)癥的發(fā)生變?yōu)榭赡埽罱K給予ACHD患者更好的生活質(zhì)量和生存的可能。

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2016-10-03)

（編輯：曹洪紅）

830054 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟中心

吳婷婷 碩士研究生 主要從事心血管內(nèi)科研究 Email：1255723526@qq.com 通訊作者：謝翔 Email：xiangxie999@sina.com

R541

A

1000-3614（2017）07-0721-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 07.028