論“陽明經(jīng)證”乃張仲景不言之言

王明炯，王文華，郭 里

(1.湖南省長沙醫(yī)學院中醫(yī)學院，長沙 410219;2.湖南中醫(yī)藥大學，長沙 410219; 3.廣西貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港 537100)

論“陽明經(jīng)證”乃張仲景不言之言

王明炯1，王文華2，郭 里3△

(1.湖南省長沙醫(yī)學院中醫(yī)學院，長沙 410219;2.湖南中醫(yī)藥大學，長沙 410219; 3.廣西貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港 537100)

自從喻嘉言提出“陽明經(jīng)證”后歷史上爭議不斷，以陳亦人在20世紀80年代《遼寧中醫(yī)雜志》的質(zhì)疑最具代表性。故從張仲景對于表里疾病的治法入手，結(jié)合《傷寒論》對太陽病以及陽明病的種種論述得出結(jié)論:陽明表證是客觀存在的，其治法乃微汗法;將陽明表證稱之為“陽明經(jīng)證”是恰當?shù)模蠌堉倬皩τ诩膊〔∥坏亩x。

《傷寒論》;陽明經(jīng)證;大陷胸丸;桂枝麻黃各半湯;桂枝二麻黃一湯

對于陽明經(jīng)證這一提法，在歷史上頗具爭議，陳亦人在20世紀80年代的《遼寧中醫(yī)雜志》［1］上首先發(fā)難并提出:“經(jīng)證的概念是什么?是經(jīng)絡(luò)，還是經(jīng)氣?如果是，臨床表現(xiàn)有哪些是陽明經(jīng)絡(luò)或經(jīng)氣的證候?如果不是，怎么能稱為經(jīng)證?胃熱究竟是府熱還是經(jīng)熱?或者說陽明經(jīng)證是無形熱盛于外，與有形熱結(jié)于內(nèi)的府證相對而言。果爾，經(jīng)就等于無形熱盛于外，這種解釋能成立嗎?”最后陳亦人得出結(jié)論:“陽明經(jīng)證名稱不是原來就有的，而是由《傷寒論》注家逐漸引申附會而成，其間經(jīng)過一個頗為曲折的過程……總之，陽明經(jīng)證的名稱是不恰當?shù)模粦斣倌叵氯?。”陳亦人的質(zhì)問代表了很大一部分《傷寒論》學者對于陽明經(jīng)證的困惑。筆者覺得要想徹底弄清楚這個問題，可以從張仲景對于表里同病的治法入手。

1 張仲景表里治法之辨

張仲景對于表里同病的治療方法在《傷寒論》中有大量的條文論述，現(xiàn)分析如下。

1.1 有表先解表是《傷寒論》的不二法門

《傷寒例》云:“凡傷寒之病，多從風寒得之……猶當先解表，乃可下之?！钡?164條:“傷寒大下后……不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。”第234 條:“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！钡?35條:“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！钡?76條:“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！钡?87條:“吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！睆囊陨蠗l文分析得出，在六經(jīng)病中只有少陰病、少陽病，張仲景沒有直接談到表證，其他四經(jīng)涉及表證之時必須先解表。

1.2 急則救里乃暫緩之法

在表里同病而里證急迫危急時，張仲景采取的是先救其里再攻其表。如原文第91條:“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里;后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯;救表宜桂枝湯?！本壤镏蟊碜C還是存在的，仍要繼續(xù)治療。如第372條所云:“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。”因為如果表里同病、里陽不足之時，先攻表會導致嚴重后果。如原文第364條云:“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿?！鼻覐堉倬霸诘?0條云:“脈浮緊者……假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然?以榮氣不足，血少故也?！笨梢娙绻镒C急迫下焦陽氣被傷之時，張仲景先救其里;或者患者下焦精血虧耗、榮氣不足之時也不贊成發(fā)表，而是選擇等待患者下焦陽氣精血恢復。如原文第49條所云:“脈浮數(shù)者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈?！薄白院钩觥憋@然不是因為使用了發(fā)表的藥物，而是一種自愈的表現(xiàn)。

1.3 太陽與陽明同病治法

1.3.1 太陽陽明合病用解表法 張仲景對于太陽陽明合病的治法仍然遵循他對于表里治法的論述，雖為兩經(jīng)同病但有表先解表，陽明之熱隨太陽之表而解。此實乃后世所謂“逆流挽舟法”之濫觴。相關(guān)條文如原文第32條:“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！痹牡?3條:“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之?！痹牡?6條:“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯主之?！敝档靡惶岬氖菍τ谔栮柮骱喜〉陌Y狀，張仲景論述得非常簡單使人不解，此問題下文再論。

1.3.2 陽明涉及太陽用緩下法 陽明病中還有一種特殊情況，患者已病在陽明，但是太陽的風邪卻沒有完全消除，代表方證有大陷胸丸和脾約丸。

(1)大陷胸丸方證涉及太陽。查《傷寒論》150 條:“太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸?！倍?31條又云:“結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀。下之則和，宜大陷胸丸?！奔热唤Y(jié)胸證為病在太陽少陽誤下而來，可為何張仲景于此還強調(diào)“如柔痓狀”?此處的如“如柔痓狀”正是大陷胸丸證涉及太陽的明證。查《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第2條云:“太陽病，發(fā)熱汗出而不惡寒，名曰柔痙?！钡?條有云:“夫風病下之則痙，發(fā)汗，必拘急?！睆堉倬皩ⅰ叭岑d”放于太陽病之中，而大陷胸丸證也具備柔痙代表性的癥狀“項強”，也就是說大陷胸丸證涉及太陽風邪。

(2)脾約丸證涉及太陽。①脾約丸條文分析:《傷寒論》中對于脾約丸證的論述為247條:“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則，其脾為約，麻子仁丸主之。”第246條歷代傷寒研究者都容易忽視，事實上第246條解釋了第247條湯證的形成過程。《千金翼方》則直接將兩條合一來論脾約丸可以為證。《千金翼方》中原文:“脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻子仁丸主之?！睂τ诟《抑}，《傷寒例》云:“趺陽脈浮而芤，浮者衛(wèi)氣衰，芤者榮氣傷，其身體瘦，肌肉甲錯，浮芤相搏，宗氣衰微，四屬斷絕?！笨梢姌s衛(wèi)之氣不足是脾約丸證發(fā)生的前奏。②脈“浮而澀”之含義:《傷寒例》云:“趺陽脈浮而澀，少陰脈如經(jīng)也，其病在脾，法當下利。何以知之?若脈浮大者，氣實血虛也。今趺陽脈浮而澀，故知脾氣不足，胃氣虛也……趺陽脈浮，浮則為虛，浮虛相搏……言胃氣虛竭也。”

王叔和對于浮澀脈有大量的條文補充:《脈經(jīng)·脾足太陰經(jīng)病證》云:“趺陽脈浮而澀，浮即胃氣微，澀即脾氣衰，微衰相搏，即呼吸不得，此為脾家失度?！薄睹}經(jīng)·胃足陽明經(jīng)病證》云:“趺陽脈浮者，胃氣虛也……趺陽脈澀者，胃中有寒，水谷不化?！薄睹}經(jīng)·平嘔吐噦下利脈證》云:“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不能磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反?！贝藯l可以看出胃反的病機為胃虛脾傷?！睹}經(jīng)·手檢圖三十一部》云:“浮為風，澀為寒熱……浮為風，澀為寒血……浮為氣澀，澀為風、血?！睆囊陨险撌鼋Y(jié)合1.4.1可以看出，脾約丸證的病機為營衛(wèi)氣血不足，胃氣虛乏生熱(虛熱)，脾氣被傷且寒夾風。故張仲景在陽明病開篇便云:“太陽陽明者，脾約是也?！逼⒓s丸證涉及太陽無疑。

③陽明病涉及太陽治法。對于陽明病涉及太陽張仲景非常謹慎地采取了緩下法，以大陷胸丸為例說明。張仲景在第132條明示:“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死?！钡?71條云:“太陽少陽并病，心下，頸項強而眩者……慎勿下之。”結(jié)胸證“脈浮”提示表邪未解是不能用下法的，而為何涉及表邪的大陷胸丸證又用了下法呢?筆者認為其原因有二:一是此處結(jié)胸已成，急則治標;二是改湯為丸，意在緩下。大陷胸丸證為病在太陽，醫(yī)生用下法之后，患者出現(xiàn)了結(jié)胸又伴隨太陽表邪未解的特殊癥狀“項亦強，如柔痓狀”。對于這樣的特殊結(jié)胸證已不可用汗法，又不可再貿(mào)然使用下法，此時張仲景用藥異常謹慎。所以其在第131條行文:“下之則和，宜大陷胸丸?！倍挥谩跋轮薄爸髦敝Z，提示對于大陷胸丸證，張仲景雖然仍稱之為“下法”，實際功效已類似“和法”;丸者緩也，用丸藥緩攻，更要斟酌使用，脾約丸的治法與大陷胸丸同。

總之，張仲景對于太陽陽明同病的治法，既遵循了他對表里同病治法的論述，又有靈活變通之處，堪稱經(jīng)典。

2 桂麻各半湯和桂二麻一湯屬太陽涉及陽明之特殊證型

在《傷寒論》太陽病篇中有些條文雖然張仲景沒有寫明涉及陽明，但事實上已經(jīng)涉及到陽明。

2.1 《傷寒論》中太陽涉及陽明的方證

2.1.1 桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯證涉及陽明 第23條:“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！钡?5條:“服桂枝湯……若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯?！?/p>

對于以上兩條方證，很多醫(yī)家糾結(jié)于兩方中發(fā)汗力的比較，而忽視了張仲景行文的玄機。兩條都出現(xiàn)了發(fā)熱“如瘧狀”，而對于外感病“如瘧狀”，第240條有解釋:“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之;脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。”此條的患者可以用汗法也可以用下法，此條“發(fā)熱如瘧”一癥明顯涉及陽明。且原文第185條云:“本太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也?！钡?06條云:“陽明病，面合色赤，不可攻之”，可為另一佐證。麻杏薏甘湯同樣涉及陽明，《金匱要略·痙濕病脈證治第二》云:“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！甭樾愚曹痈什轀婕瓣柮鞯睦碛膳c麻桂各半湯同。

2.1.2 桂麻各半湯和桂二麻一湯治法 對于太陽涉及陽明的治法，第48條云:“二陽并病……若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之、熏之……其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹?以脈澀故知也。”原文第206條云:“陽明病，面合色赤，不可攻之，必發(fā)熱色黃者，小便不利也。”可見張仲景對于太陽涉及陽明的治法仍然是汗法，絕不能用下法，不過取小汗而已。

2.2 第23條和第25條非太陽陽明合病

張仲景對于第23條和第25條為何不定義為太陽陽明合病?因為它們與典型的陽明病定義不符。

2.2.1 陽明病的定義 張仲景在陽明病開篇便提出了陽明病的特點和定義，如第180條:“陽明之為病，胃家實也?！钡?81條:“問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病，發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明，不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也?！钡?82條:“問曰:陽明病外證云何?答曰:身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”第183條:“問曰:病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也?答曰:雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。”第185條:“傷寒，發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也?！钡?88條:“傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。”從以上條文可以看出，張仲景定義了陽明病的典型癥狀有身熱，汗自出，不惡寒，惡熱，不更衣，大便難，病位在“胃家”。特別是汗出一癥在第183、185、188條中反復提到，可見張仲景診斷“陽明病”汗自出是非常重要的鑒別點。

2.2.2 桂麻各半湯和桂二麻一湯不符合典型陽明病的定義 從第23條可以看出，桂枝麻黃各半湯的癥狀有發(fā)熱惡寒(熱為主)，無汗，身癢，不嘔，大便正常。而以方測證可以得出第25條的癥狀和第23條基本一致，只是發(fā)熱的頻率不同，這一點已經(jīng)有很多醫(yī)家做出了論述。李宇銘［4］認為:“在病機上，桂二麻一湯與桂麻各半湯基本相同，只是在輕重上有別”不再詳述。顯然第23條患者的癥狀與張仲景定義的陽明病差距太大，除“發(fā)熱”一癥符合之外全部不同，病位也不同，肺主皮毛，而麻桂各半湯有身癢一癥，所以桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯病位當在肺?？傊鹬β辄S各半湯和桂枝二麻黃一湯證與陽明病涇渭分明。

2.2.3 桂麻各半湯和桂二麻一湯乃“陽明經(jīng)證”理論之源 從上文2.1.1和2.2.2可以看出，張仲景行文的巨大矛盾，也就是說在臨床上還存在一大類疾病已涉及陽明，卻又不符合典型的陽明病特征(身熱、汗自出、不惡寒、惡熱、大便難)，還不能歸于太陽陽明合病(因為沒有里證，即下利嘔吐、氣喘胸悶);對此他不能以子之矛攻子之盾，就按照治法將此類方證歸類于太陽病篇。且張仲景在寫太陽病涉及陽明方證的時候省略了許多癥狀，其原因主要有三:一是這些太陽涉及陽明病癥狀可以通過汗法而解，沒必要說;二是太陽病轉(zhuǎn)為陽明病通常非常迅速，臨床上介于兩者之間的情況少且短暫，可說可不說。如第184條所云:“陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也?！比亲铌P(guān)鍵的一點，與已經(jīng)定義的陽明病或者太陽病相矛盾，所以不能說?；谝陨?點原因，張仲景對疾病在太陽和陽明之間的癥狀論述就少之又少了，這些都成為后世喻嘉言提出“陽明經(jīng)證”的思想根源。

3 陽明經(jīng)證實乃張仲景余筆之論

喻嘉言顯然發(fā)現(xiàn)外感疾病在太陽和陽明之間的癥狀，并最先提出陽明病有經(jīng)、府的區(qū)分。

3.1 “陽明經(jīng)證”之先聲

喻嘉言在《尚論》中云:“凡外感之邪，全入陽明所轄地界，已離太陽，未接少陽，此際當用下法，確無疑矣。然其邪復有在經(jīng)在府之不同，在經(jīng)者與太少為鄰，仍是傳經(jīng)之邪，在府者則入于胃而不傳經(jīng)。但在經(jīng)者之用下，?？治赣形磳?，篇中無限消息遲徊……惟有急下以存津液而已?！钡z憾的是，喻嘉言沒有提出陽明經(jīng)證的癥狀表現(xiàn)和治法，也沒有說清陽明經(jīng)證的思想來源，由此引發(fā)了后世的揣測和質(zhì)疑。筆者認為陽明經(jīng)證是客觀存在的，其癥狀表現(xiàn)可以從《傷寒論》的條文中推理得出。

3.2 “陽明經(jīng)證”實乃張仲景不傳之秘

從《傷寒論》第23條、25條、48條和麻杏苡甘湯證可以推出陽明經(jīng)證的癥狀，如發(fā)熱有時、面紅、身癢、無汗煩躁、短氣、但坐、脈澀。陽明經(jīng)證特征性癥狀當為“身癢”和“但坐”一癥。在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》第五第3條中說:“邪氣中經(jīng)則身癢而癮疹?！薄督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》第五篇第2條云:“邪在于經(jīng)，即重不勝?！憋@然在張仲景《金匱要略》中已經(jīng)對“身癢”明確定位，是因“邪氣中經(jīng)”，“但坐”一癥又是其神來之筆。從《金匱要略》對于經(jīng)、絡(luò)、臟、腑的論述可以看出，陽明經(jīng)證的“經(jīng)”是指經(jīng)絡(luò)，相對臟腑而言病位在表而不在里。

總之，從上文分析可以得出“陽明之表”癥狀客觀存在，陽明表證的治法是小汗法;而《金匱要略》的論述則是一錘定音，將陽明之表稱之為“陽明經(jīng)證”乃名正言順之論。從喻嘉言提出“陽明經(jīng)證”已經(jīng)400余年，非議四起，多有詬病，至今才實至名歸。以上論述也回答了陳亦人在本文開篇提出的關(guān)于陽明經(jīng)證的種種質(zhì)疑，歡迎大家進一步深入探討研究。

［1］陳亦人.陽明經(jīng)證商榷［M］.遼寧中醫(yī)雜志，1984，7:13.

［2］李宇銘.《傷寒論》表郁輕證三方研究(上)［J］.國醫(yī)論壇，2012，27(3):1.

R222.15

A

1006－3250(2017)02－0158－03

2016－07－14

王明炯(1983－)，男，湖南益陽人，講師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)經(jīng)典、中醫(yī)內(nèi)科的臨床與研究。

△

郭 禮，副主任醫(yī)師，Tel:18078010066。