美國“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式發(fā)展現(xiàn)狀及對我國家庭醫(yī)生服務的啟示

常飛飛，陳先輝，王 強

475000河南省開封市，河南大學護理與健康學院

世界全科醫(yī)學工作瞭望·

美國“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式發(fā)展現(xiàn)狀及對我國家庭醫(yī)生服務的啟示

常飛飛，陳先輝*，王 強

475000河南省開封市，河南大學護理與健康學院

國際衛(wèi)生改革經(jīng)驗表明，尋求合適的社區(qū)衛(wèi)生服務模式是全球衛(wèi)生體制改革的必然。以患者為中心的醫(yī)療之家(PCMH)模式被世界衛(wèi)生組織(WHO)譽為“最經(jīng)濟，最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務模式且在美國已經(jīng)發(fā)展得比較成熟。本文介紹了美國PCMH模式的理念、特點、發(fā)展歷程、實施效果、認證及質(zhì)量管理，并提出我國應在借鑒美國PCMH模式實施經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量認證體系、激勵機制，促進家庭醫(yī)生服務質(zhì)量改善，吸引更多優(yōu)秀的全科醫(yī)學人才加入基層醫(yī)療服務。

以患者為中心的醫(yī)療之家；家庭醫(yī)生服務；美國

常飛飛，陳先輝，王強.美國“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式發(fā)展現(xiàn)狀及對我國家庭醫(yī)生服務的啟示[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(28)：3463-3467.[www.chinagp.net]

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以患者為中心的醫(yī)療之家(patient-centered medical home，PCMH)模式對轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療服務模式，使社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)履行居民健康和醫(yī)保費用“守門人”職責十分重要[1]。大力推進PCMH模式不僅可以改革社區(qū)衛(wèi)生服務模式[2]，同時也可以改善社區(qū)居民不良健康結(jié)局[3]。PCMH作為一種先進的醫(yī)療理念，在美國逐漸被推廣，并被認為可以有效改善醫(yī)療服務質(zhì)量，降低醫(yī)療成本[4]。美國PCMH不僅有嚴格的資格認證體系且醫(yī)療服務具有連續(xù)性，我國家庭醫(yī)生服務模式和目標與之有相似之處，但因國情不同又存在差異，且目前我國家庭醫(yī)生服務尚處于探索和推廣階段。因此，本文概述了美國PCMH模式的理念、特點、發(fā)展歷程、實施效果、認證及質(zhì)量管理，并探討其對我國家庭醫(yī)生服務的啟示，以期為我國家庭醫(yī)生服務模式的推廣和完善提供參考和可借鑒的經(jīng)驗。

1 PCMH模式概述

1.1 PCMH模式的理念和特點 PCMH模式最早于1967年由美國兒科學會(AAP)首次提出，被認為是照顧兒童最理想的模式[5]。PCMH模式先進的理念是為患者提供綜合性的，讓患者感受到充滿愛與關(guān)懷的醫(yī)療保健服務。PCMH模式的支付方式打破了原有醫(yī)療服務模式下的后付制，即根據(jù)醫(yī)療服務提供者提供的醫(yī)療服務產(chǎn)生的最終價值支付，而不是根據(jù)醫(yī)療數(shù)量支付[6]。

PCMH模式的特點為：(1)綜合性：醫(yī)療團隊由多職業(yè)人群組成，包括醫(yī)師、高級執(zhí)業(yè)護士、醫(yī)師助理、護理員、藥劑師、營養(yǎng)師、社會工作者等，為患者提供預防保健、急性護理及慢性病管理等綜合全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務；(2)以患者為中心：將患者及其家屬作為整個醫(yī)療團隊的核心，醫(yī)師在做出醫(yī)療決策時要考慮到每例患者的建議、選擇及需求；(3)協(xié)調(diào)性：應包括醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的所有元素，如?？漆t(yī)療、醫(yī)院、家庭醫(yī)療、社區(qū)服務及護理支持，且在患者需要轉(zhuǎn)診或出院時保持良好的協(xié)調(diào)性；(4)可及性：盡量縮短患者候診時間，延長醫(yī)師坐診時間，24 h的電話或電子服務可增加患者就診的可及性；(5)保證醫(yī)療服務的質(zhì)量與安全性：通過衛(wèi)生信息技術(shù)(HIT)促進經(jīng)濟和臨床健康法案(HITECH)支持醫(yī)療系統(tǒng)信息化，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保證患者的安全健康[7]。

1.2 PCMH模式的發(fā)展歷程 1967年AAP首次提出“醫(yī)療之家”用來描述基本醫(yī)療服務。1978年國際基本醫(yī)療大會首次認可基本醫(yī)療保健在促進全人類健康上舉足輕重的作用。1996年美國醫(yī)學研究院發(fā)表了名為《基本醫(yī)療：美國醫(yī)療的新時代》的論文，在對基本醫(yī)療進行重新定義的同時也提到了PCMH。2006年由美國醫(yī)師協(xié)會(ACP)提出“先進的PCMH：一個以患者為中心，醫(yī)師導向的醫(yī)療模式”的理念，倡導基本醫(yī)療服務方式和付費方式的根本性改變。同年國際商業(yè)機器公司(IBM)與北美頂級的醫(yī)療服務機構(gòu)組織合作推廣PCMH模式，并成立了以患者為中心的初級衛(wèi)生保健協(xié)同組織(PCPCC)，負責指導PCMH模式試點和推廣。在PCPCC的推動下，美國開展了數(shù)十個PCMH試點項目，持續(xù)時間最短2年，最長可超過5年。2007年基本醫(yī)療醫(yī)師協(xié)會團體聯(lián)合通過了“以患者為中心的PCMH的聯(lián)合原則”。2008年美國國家質(zhì)量保證委員會(NCQA)、美國聯(lián)合委員會和急救醫(yī)療認證協(xié)會發(fā)起了PCMH認證項目。2009年美國通過HIT促進經(jīng)濟和HITECH支持醫(yī)療系統(tǒng)信息化，奧巴馬政府投資了190億美元以促進臨床信息技術(shù)的實施[8]，促進了PCMH模式的推廣。美國總統(tǒng)奧巴馬在2010年3月簽署的《保護患者與廉價醫(yī)療服務法案》強調(diào)發(fā)展PCMH模式須以患者為中心，關(guān)注患者的醫(yī)療服務質(zhì)量[9]。2015年美國開展PCMH模式的醫(yī)療機構(gòu)已達到7 000多家，約占所有基層衛(wèi)生保健機構(gòu)的10%[10]。

1.3 PCMH模式的三個目標 PCMH模式在基層醫(yī)療衛(wèi)生保健中具有重要的地位[11]。它綜合了醫(yī)療服務整合、醫(yī)患合作、實現(xiàn)基層醫(yī)療個體化、首診治療、綜合協(xié)調(diào)照護等核心內(nèi)容[12]。PCMH模式“三重目標”包括降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者在初級保健醫(yī)療機構(gòu)的就診體驗[13]。

2 PCMH模式的實施效果

有研究表明，PCMH模式下開展疼痛診所可以提高慢性疼痛患者就診時的滿意度，改善患者不良態(tài)度及行為[14]。美國的教學診所不僅承擔著為居民提供基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的責任，同時也要為醫(yī)生提供規(guī)范培訓和繼續(xù)教育。HOCHMAN等[15]的研究表明，PCMH模式在教學診所的實施不僅在很大程度上增加了居民醫(yī)療服務的可及性，提高居民就診總體滿意度，同時也使接受培訓和繼續(xù)教育的醫(yī)生得到更好的職業(yè)體驗，激發(fā)他們對家庭醫(yī)生這個職業(yè)的熱愛，從而吸引更多的醫(yī)務人員加入家庭醫(yī)生隊伍。FERNANDES等[16]表示，PCMH模式對有復雜先天性心臟病的患者有積極的健康促進作用，可以改善患者健康結(jié)局，提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。還有調(diào)查顯示，雖然大多數(shù)患者對PCMH的概念及組織結(jié)構(gòu)缺乏認知，但這并不影響他們與家庭醫(yī)生間的和諧關(guān)系及積極的就診體驗[17]。當患者有了良好的就診體驗和較高的滿意度，對醫(yī)囑及藥物治療的依從性就會提高，從而改善慢性病患者的預后和總體健康狀態(tài)。結(jié)直腸癌在美國是癌癥致死的第3位主要原因[18]，GREEN等[19]的研究表示，PCMH模式可以通過增加結(jié)直腸疾病患者對長期篩查的依從性提高結(jié)直腸癌的檢出率，降低癌癥發(fā)病率和死亡率。2015年FRIEDBERG等[20]的縱向數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，PCMH模式可以降低1.7‰的全因住院率，4.7‰的全因急診科就診率，17.3‰的全因門診專家就診率。近期研究也顯示，PCMH模式可以有效降低急診入院率和急診醫(yī)療成本[21-22]。

3 PCMH模式的認證與質(zhì)量管理

NCQA的PCMH認證項目以診所為基礎(chǔ)，并對為患者提供初級醫(yī)療衛(wèi)生服務的臨床醫(yī)生進行評估。NCQA對PCMH模式的認證始于2008年，最初的認證包括9項標準和10項必備要素，Level 1至少需滿足10項必備要素中的5項，Level 2和Level 3需滿足全部必備要素，且級別越高需要額外滿足的要素越多，即總體評分越高。經(jīng)過不斷完善改進，2011年更新為6項標準與6項必備要素[23]。2014年認證標準包括以患者為中心的可及性、基于團隊基礎(chǔ)的醫(yī)療、對人群健康的管理、醫(yī)療管理和支持、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、績效評估及質(zhì)量改進[24]。每項標準由具體不同的要素組成，總分為100分，評分35～59分為Level 1，60～84分為Level 2，85～100分為Level 3，滿足的要素越多得分越高，級別也越高，但無論級別高低均應滿足6項必備要素[25]。為了促進PCMH模式的不斷完善發(fā)展并及時滿足患者需求，其認證標準每3年更新1次。2014年美國一項隊列研究顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行PCMH模式的認證率為40%，其中Level 3占35%，Level 2占5%，正申請認證的占15%，沒有認證的占45%[26]。PCMH認證標準中指出，診所必須及時發(fā)現(xiàn)問題并改進，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量和服務效率。

4 美國PCMH模式對我國家庭醫(yī)生服務的啟示與建議

4.1 構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量認證體系 美國已經(jīng)有一套用于初級醫(yī)療機構(gòu)的PCMH認證體系，診所要獲得PCMH認證應保證除正常診療時間外的醫(yī)療服務和在線服務，使患者能夠及時進行健康咨詢并享受醫(yī)療服務；PCMH診所還要保證服務的連續(xù)性，做醫(yī)療決策前充分考慮患者的建議和選擇[25]。首先診所根據(jù)在NCQA官網(wǎng)購買的標準和指南進行申請準備，然后購買、填寫并提交申請表和調(diào)查問卷，支付相關(guān)費用后等待NCQA的評審結(jié)果[27]。美國實踐證明，PCMH認證可以提高醫(yī)療服務質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，改善患者就診體驗[28-29]。我國的家庭醫(yī)生服務可以社區(qū)衛(wèi)生服務中心(CHSC)為依托，借鑒美國PCMH模式。通過借助高效的信息管理平臺，強化診療后健康管理理念，改善醫(yī)患關(guān)系，增強醫(yī)患之間的信任感，提升醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務質(zhì)量。可成立一個類似美國NCQA這樣的全國性組織來規(guī)范、統(tǒng)一CHSC認證標準及流程等，并逐漸完善認證體系。認證初期遵循自愿原則，鼓勵有條件的CHSC先行申請認證，然后由組織對CHSC醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務進行評估，符合標準的即頒發(fā)認證證書，由政府主管部門給予認證合格的CHSC適當?shù)莫剟?。條件成熟時，基本公共衛(wèi)生服務及基本診療補助費用可按認證等級支付，同時監(jiān)測CHSC實施效果及患者就診滿意度。這樣首先可以吸引更多的CHSC申請認證，其次可以激勵CHSC不斷改善醫(yī)療服務質(zhì)量，提升服務能力，從而推動基層首診的落實和分級診療制度的實施。

4.2 完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)模式，強化崗位勝任力 美國家庭醫(yī)生教育具有連續(xù)性，且對家庭醫(yī)生要求嚴格，既需要全面的醫(yī)療技術(shù)，又要能夠識別需要進一步進行?？浦委煹募膊30]。美國家庭醫(yī)生培養(yǎng)分醫(yī)學院課程教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育3個階段：第1階段，4年制的醫(yī)學院校本科教育。第2階段，畢業(yè)后有志于從事家庭醫(yī)學的畢業(yè)生向有家庭醫(yī)生住院醫(yī)師培訓項目的醫(yī)院提出申請，被錄取后進行3年住院醫(yī)師培訓，培訓項目以臨床技能訓練為主。前2年主要在教學醫(yī)院各科室輪轉(zhuǎn)，培訓結(jié)束后參加考核，考核合格者進入下一階段，最后1年在社區(qū)診所學習與患者溝通及應對健康問題的技巧。3年培訓結(jié)束后參加全國統(tǒng)考，考核合格者被授予家庭醫(yī)生資格證書。第3階段，執(zhí)業(yè)注冊的家庭醫(yī)生每6年參加1次資格再認證考試，以保證醫(yī)療質(zhì)量[31]。我國全科醫(yī)生培養(yǎng)模式經(jīng)《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(國發(fā)〔2011〕23號)逐步規(guī)范為“5+3”模式，而畢業(yè)后的3年規(guī)范化培訓對提高全科醫(yī)生能力至關(guān)重要。有研究提出，應建立以勝任力為導向的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式(GP-S)方案[32]。GP-S方案旨在通過3年的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，提高全科醫(yī)生醫(yī)療服務能力。GP-S方案遵循因材施教、定向培養(yǎng)，為不同來源(本科生、研究生)及不同去向(綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院)的醫(yī)學生制定個性化培養(yǎng)方案，使他們能夠勝任不同工作崗位。該方案有利于醫(yī)學人才的合理分配，做到人盡其才，同時消除了居民對全科醫(yī)生能力的質(zhì)疑，全科醫(yī)生的地位可逐漸得到提高，并能夠吸引更多的醫(yī)學畢業(yè)生從事全科醫(yī)學，形成良性循環(huán)。建議各醫(yī)學院校開設(shè)全科醫(yī)學或者臨床醫(yī)學全科方向的專業(yè)課程，重視見習和實習，將學生在醫(yī)院全科醫(yī)學科室的實習納入實習大綱，并將考核成績與畢業(yè)掛鉤，強化其全科醫(yī)學的理論和實踐能力。

4.3 建立合理激勵機制，增強家庭醫(yī)生工作熱情 缺乏有效合理的激勵機制是制約家庭醫(yī)生服務發(fā)展的關(guān)鍵因素[33]。美國PCMH醫(yī)務人員可以自主選擇要就職的醫(yī)療機構(gòu)，從而提高醫(yī)務人員工作積極性；同時政府對醫(yī)務人員提供的服務采取總額預付制，醫(yī)保額度的10%作為醫(yī)務人員補貼，其余90%作為就職機構(gòu)的預付金[34]。我國可借鑒美國支付改革經(jīng)驗，在考慮不同支付方式對政策提供方的激勵差異的同時，充分利用各種支付方式的特點使醫(yī)療服務提供方和購買方利益達到平衡[35]。例如由傳統(tǒng)的后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A付制，在現(xiàn)有總額預付制制度下，抽取部分醫(yī)保支付額作為醫(yī)務工作者的補貼，從而調(diào)動醫(yī)務工作者的工作熱情。家庭醫(yī)生按照簽約人數(shù)收取服務費，簽約居民越多則所獲費用越多。給予家庭醫(yī)生職稱晉升、崗位編制等方面的特殊待遇以吸引更多醫(yī)務人員。

4.4 完善醫(yī)療HIT平臺 美國PCMH模式具備先進的衛(wèi)生信息技術(shù)，在提供連續(xù)性醫(yī)療服務的同時可對患者病歷及健康檔案進行規(guī)范管理，有利于醫(yī)務人員快速掌握患者健康狀況。從新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)到基本醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，再到區(qū)域衛(wèi)生平臺和健康卡工程的建設(shè)，表明我國HIT發(fā)展迅速，這些均為家庭醫(yī)生服務打下了堅實的基礎(chǔ)；而正在發(fā)展中的遠程醫(yī)療技術(shù)、電子健康檔案系統(tǒng)、電子處方及電子配藥系統(tǒng)等也可逐漸運用到家庭醫(yī)生服務中[34]。目前還有很多需要向PCMH學習的地方，如支持協(xié)調(diào)性醫(yī)療工作的開展、個人一體化健康記錄、患者自主注冊為新用戶、醫(yī)生增刪記錄、疾病診療數(shù)據(jù)庫、績效評估及報表功能等[36]。

5 小結(jié)

美國PCMH模式的成功開展離不開財政、商業(yè)保險公司支持及健全的醫(yī)療服務體系等多方面的因素。我國在借鑒國外PCMH模式的基礎(chǔ)上，成功開展家庭醫(yī)生服務模式可圍繞以下幾方面進行：第一，培養(yǎng)居民與醫(yī)生互為信賴的關(guān)系，增加人力資源投入，對全科醫(yī)生進行規(guī)范化培訓，提高全科醫(yī)生診療及服務能力，提高醫(yī)療服務質(zhì)量是當務之急。第二，以HIT為依托，建立個人健康數(shù)據(jù)庫，評估個人健康風險，設(shè)計并執(zhí)行個人慢性病管理計劃；發(fā)展電話網(wǎng)絡(luò)預約就診，增加居民就診可及性。第三，基層衛(wèi)生服務機構(gòu)可以開設(shè)網(wǎng)站及設(shè)立熱線，開發(fā)手機健康應用客戶端，在多樣化平臺上普及健康衛(wèi)生知識，同時提供及時咨詢服務。第四，加大財政對基本衛(wèi)生保健服務的投資力度。第五，改變原有醫(yī)療模式下的后付制支付模式，借鑒先進的付費方式，例如以服務項目和數(shù)量為基礎(chǔ)同時考慮服務效果和管理付費、按疾病診斷或慢性病控制率付費、聯(lián)合付費等。

作者貢獻：常飛飛負責論文整體構(gòu)思與設(shè)計，資料收集整理，撰寫論文；陳先輝負責質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責；王強負責論文可行性分析及修改指導。

本文無利益沖突。

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PresentSituationofPatient-centeredMedicalHomeintheUnitedStatesandItsEnlightenmenttoFamilyDoctorServicesinChina

CHANGFei-fei,CHENXian-hui*,WANGQiang

SchoolofNursingandHealth,HenanUniversity,Kaifeng475000,China

The experience of health reform in the world shows that a suitable mode of community health services will be the inevitable result of global health system reform.The patient-centered medical home(PCMH) has been hailed by the World Health Organization(WHO) as the most economical and most appropriate community health services mode which has developed maturely in the United States.This paper introduces the concept,characteristics,development process,implementation effect,authentication and quality management of PCMH in the United States.Based on the experience of PCMH,this paper puts forward that China should establish and improve the quality certification system and incentive mechanism of community health services to promote the quality of family doctor services and attract excellent general practitioners to join the primary health care service team.

Patient-centered medical home;Family doctor services;United States

廣東省醫(yī)學科研基金項目(A2017375)

*通信作者：陳先輝，副主任醫(yī)師，碩士生導師；

E-mail：chenxianhui668@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.082

*Correspondingauthor:CHENXian-hui,Associatechiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:chenxianhui668@163.com

2017-05-28；

2017-08-28)

(本文編輯：石敏杰)

編者按以患者為中心的醫(yī)療之家(PCMH)模式最早源于美國，被世界衛(wèi)生組織(WHO)譽為“最經(jīng)濟，最適宜”的醫(yī)療服務模式，旨在為患者提供綜合性、協(xié)調(diào)性、可及性、能夠感受到愛與關(guān)懷的醫(yī)療保健服務。目前，PCMH模式在美國已經(jīng)發(fā)展得較為成熟，其在提高醫(yī)療服務質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、改善患者就醫(yī)體驗方面的開展效果也已經(jīng)得到認可。我國家庭醫(yī)生服務的模式和目標與PCMH模式有相似之處，且目前尚處于探索階段。本文概述了美國PCMH模式的理念、特點、發(fā)展歷程、實施效果、認證及質(zhì)量管理，并重點探討其對我國家庭醫(yī)生服務的啟示，可以為我國家庭醫(yī)生服務的推廣和完善提供參考，敬請關(guān)注！