2016年ESC/EAS血脂異常管理指南的熱點解讀

李建軍

2016年ESC/EAS血脂異常管理指南的熱點解讀

李建軍

歐洲更新的血脂異常管理指南于2016年8月在意大利羅馬召開的2016歐洲心臟病學會年會上發(fā)布引發(fā)廣泛關(guān)注。新指南重申了心血管總體風險管理的臨床意義；擴大了極高危人群的劃分范疇；肯定了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是核心靶標并根據(jù)危險分層細化了目標值；強調(diào)了極高?；颊週DL-C“低一點好一點”的管理理念；界定了血脂譜中其他參數(shù)是否作為靶點的科學依據(jù)；堅持了他汀類藥物在調(diào)脂治療中的基石地位；推薦了急性冠狀動脈綜合征 (ACS) 患者早期強化他汀的治療模式，是一部內(nèi)容豐富，證據(jù)詳實，路徑清晰，特征鮮明，值得我國專業(yè)工作人員認真學習的血脂管理指南。

評論；血脂異常；降低風險行為

時隔5年，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）血脂異常管理指南更新版（以下簡稱歐洲新指南）于2016年8月在意大利羅馬召開的ESC2016年會上發(fā)布，受到心血管及相關(guān)專業(yè)人員的高度關(guān)注[1]。究其原因與心血管疾病尤其是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的全球管控水平仍不盡如人意，血脂異常與ASCVD的發(fā)生、發(fā)展的最新證據(jù)的不斷積累，血脂領(lǐng)域的諸多困惑與未知和發(fā)展與成就的相互交織的基本現(xiàn)狀不無關(guān)系。筆者個人看法，對中國醫(yī)務(wù)工作者而言，歐洲新指南可能因其地理因素（多民族多國家的融合體）的影響，其醫(yī)學模式，思維方式與證據(jù)解讀更具“多元化”，相對美國的血脂管理指南，其指導(dǎo)性內(nèi)容和可操作性方式更貼近中國臨床實際而一直受到青睞。

眾所周知，近年來血脂領(lǐng)域越來越受到重視，全球范圍內(nèi)血脂領(lǐng)域的相關(guān)指南與共識頻繁發(fā)布便是可靠佐證。僅2016年，包括國際動脈粥樣硬化學會嚴重家族性高膽固醇血癥臨床管理專家共識[2]，歐洲動脈粥樣硬化學會和歐洲臨床生化與實驗醫(yī)學聯(lián)盟非空腹血脂檢測應(yīng)用的專家共同聲明[3]，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素kexin9型（PCSK9）抑制劑臨床合理應(yīng)用專家共識[4]和中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[5]等相繼問世，充分說明血脂異常管理的重要意義，并為其臨床管理水平的提高注入了新的活力。

事實上，自經(jīng)典的美國國家膽固醇教育計劃-成人治療計劃Ⅰ～Ⅲ（NCEP ATP Ⅰ～Ⅲ）[6]至2014美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）血脂異常的管理建議[7]，有關(guān)血脂管理的熱點問題均在各大指南中有充分體現(xiàn)。新近發(fā)布的歐洲新指南也不例外，基本特征上表現(xiàn)為共識和爭議并存，堅持與改變并舉。核心問題諸如血脂異常管理的目標人群及危險分層，血脂異常管理中的首要與次要干預(yù)靶點，不同風險人群的靶標設(shè)置，以及實現(xiàn)上述目標值所需要的干預(yù)手段及措施（包括非藥物以及藥物干預(yù)）等一如既往地成為熱點問題或更新之處，筆者受《中國循環(huán)雜志》邀請，現(xiàn)從專業(yè)角度對歐洲新指南做一解讀。

首先，筆者認為歐洲新指南是一部內(nèi)容豐富，證據(jù)詳實，路徑清晰，特征鮮明，值得專業(yè)人員認真學習的血脂管理指南。其核心內(nèi)容和更新要點的個人理解與解讀簡述如下：

1 重申總體風險管理的意義

歐洲新指南堅持進行總體心血管風險評估，在2011年血脂異常管理指南的基礎(chǔ)上，更加明確應(yīng)進行風險評估的人群[8]，并強調(diào)終身風險的管理。依據(jù)ASCVD由多種危險因素所致的科學證據(jù)，歐洲新指南強調(diào)應(yīng)根據(jù)個人的總體心血管風險進行干預(yù)。對年齡＞40歲、無明確心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病（CKD）或家族性高膽固醇血癥（FH）的無癥狀人群，推薦應(yīng)用SCORE等風險評估工具評估整體未來的心血管風險。對年齡較輕的人群，歐洲新指南增加了危險年齡和終身風險兩個新指標，提高了風險評估與分層防治的準確性。

2 擴大極高危人群的劃分范疇

歐洲新指南擴大了極高危人群的范疇，將短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）以及冠狀動脈造影或超聲發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊者列為極高危人群。其理論基礎(chǔ)是指南制定的專家委員會認為該類人群具有顯著增加心血管事件的風險，積極防治并非過分。但筆者認為此點應(yīng)充分結(jié)合中國國情，采取個體化處理更為合適，如一個年輕患者檢測到頸動脈斑塊，無論其是否穩(wěn)定，均應(yīng)積極干預(yù)；而一位80歲的老年患者檢測到頸動脈斑塊，既未導(dǎo)致血管的明顯狹窄，也無不穩(wěn)定征象，更無既往腦血管事件的病史，臨床上就未必一定按極高危處理。

3 肯定LDL-C是核心靶標并根據(jù)危險分層細化了目標值

筆者認為，LDL-C為血脂異常干預(yù)的核心靶點是血脂領(lǐng)域最無爭議的話題。近百年的大量證據(jù)全面而系統(tǒng)地證實，LDL-C水平與ASCVD的發(fā)病及未來心血管事件的發(fā)生均呈正相關(guān)關(guān)系，只要采用措施降低血LDL-C水平即可獲得ASCVD和心血管事件發(fā)生減少的肯定療效。我們既往的研究也提示，中國接受冠狀動脈介入治療的冠心病患者，術(shù)前LDL-C達標（＜70 mg/dl），則術(shù)后心肌受到損害的機會和程度均明顯下降，提示LDL-C水平達標甚為重要[9]。歐洲新指南與所有權(quán)威指南一樣，再次強調(diào)了降低LDL-C水平對防治ASCVD和心血管事件的重要意義，并根據(jù)危險分層，進一步細化了LDL-C目標值。新指南再次提出，血脂異常的臨床管理，確切的說是LDL-C水平的管理需要目標值，其臨床意義在于目標值設(shè)置能促進降脂治療個體化，有利于醫(yī)患溝通并提高患者依從性，以發(fā)揮調(diào)脂治療長期性策略的貫徹執(zhí)行。

4 強調(diào)極高危患者LDL-C“低一點好一點”的理念

與2011年歐洲血脂異常管理指南相比，歐洲新指南突出的更新之一是推薦了更嚴格的LDL-C目標值。如對極高?；颊撸缁€LDL-C水平在1.8～3.5 mmol/L，仍要求LDL-C降低≥50%；對高?；颊撸绻€LDL-C水平在2.6～5.2 mmol/L，也要求LDL-C降低≥50%[1]。由此可見，新指南對高風險以上的人群，進一步強調(diào)LDL-C“低一點好一點”的基本理念，以提升ASCVD的防治預(yù)期。但筆者認為，對于基線LDL-C水平在1.8～3.5 mmol/L患者，仍需求LDL-C降幅≥50%尚缺乏足夠的證據(jù)，不宜廣泛推薦，尤其是中國患者。

5 界定血脂譜中其他參數(shù)的臨床意義

2014年NLA指南認為非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C，非HDL-C為總膽固醇減去HDL-C）在ASCVD發(fā)生與發(fā)展過程中的臨床意義至少等同于LDL-C[5]。其理論依據(jù)是在甘油三酯（TG）升高的情況下機體存在殘留脂蛋白水平增加，后者可能增加ASCVD的發(fā)生風險。因此，NLA將非HDL-C同時推薦為血脂異常管理的首要干預(yù)靶點或至少等同于LDL-C。而歐洲新指南認為，非HDL-C或ApoB僅是富含TG的脂蛋白（TRLs）及殘粒的良好替代指標，故將非HDL-C定義為血脂異常干預(yù)的次要靶點；ApoB為備選的危險標志物，適當情況下，也可作為次要靶點，但不推薦HDL-C作為治療目標[1]。脂蛋白a [Lp(a)] 則可用作特定高危人群如早發(fā)ASCVD家族史、臨界風險人群的重新分類等。

筆者認為，這種血脂參數(shù)臨床意義的清晰定位既反映出人類對血脂成分之現(xiàn)有認識，同時也有利于臨床實踐的具體操作。事實上，我們近期的大樣本研究提示，非HDL-C在整體研究人群中的臨床意義并不優(yōu)于LDL-C，但在糖尿病患者中預(yù)測事件的價值略好于LDL-C[10]；而HDL-C則在LDL-C已經(jīng)達標的冠心病人群中可能具有預(yù)測事件的作用[11]。提示有關(guān)臨床常用的血脂檢測指標中各參數(shù)的臨床意義，尤其是在中國人群中的價值，是值得我們思考和進一步研究的課題。

6 堅持他汀類藥物在調(diào)脂治療中的基石地位

與全球各權(quán)威指南一樣，歐洲新指南再次堅持與肯定了他汀在血脂異常人群管理中的首選地位。眾多的ASCVD大型臨床研究證實，他汀用于一級預(yù)防和二級預(yù)防均能顯著減少心血管事件，且在各年齡組、男性和女性中都可獲益[12]。特別值得提出的是，歐洲新指南對于他汀類藥物臨床應(yīng)用的建議流程簡潔清晰，值得學習借鑒。首先，他汀類藥物臨床應(yīng)用前應(yīng)評估研究對象的總體心血管風險，其中包括已決定對心血管風險進行管理的患者；其次，明確此風險水平的LDL-C目標值并估算研究要達到此種目標所需要減少的LDL-C的百分比 (筆者注∶歐洲新指南列出專門的推算表格可供參考)；然后，選擇一種能達此降低目標的他汀類藥物和劑量；由于對他汀類藥物治療的反應(yīng)各異，因此有必要制定一個滴定劑量；如果最高耐受劑量的他汀類藥物治療仍不能達到目標，應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合治療。此點顯然與中國成人血脂異常防治指南（2016修訂版）的相關(guān)推薦有所不同[5]。

7 推薦ACS患者早期強化他汀的治療模式

歐洲新指南對ACS患者的他汀治療進行了特別闡述。ACS患者屬于極高危人群，指南堅持ACS患者LDL-C目標值為1.8 mmol/L，如果基線LDL-C水平在1.8～3.5 mmol/L，要求LDL-C降低≥50%。指南還建議無論ACS患者基線LDL-C水平如何，都需在住院后1～4天內(nèi)常規(guī)啟動高強度他汀并堅持長期治療。當他汀不能耐受或者最大耐受劑量的他汀仍不能將LDL-C降至目標值，可以考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合治療?？梢?，歐洲新指南制定的專家委員會重新強調(diào)了ACS患者早期和強化的他汀治療。但中國人群的相關(guān)研究尚不支持早期高強度他汀在ACS患者中顯著獲益[5]。

筆者認為，結(jié)合中國血脂異常人群和防治的基本特點，強調(diào)LDL-C達標是血脂異常管理的核心靶點，減少心血管事件是血脂異常管理的終極目標。至于LDL-C達標方式的選擇，個人看法是在中國人群應(yīng)按個體化原則處理，能夠耐受他汀治療者，應(yīng)首先考慮高劑量但并非一定是高強度的他汀治療，他汀類藥物不耐受或他汀類藥物治療后LDL-C仍不達標，要考慮使用其他降脂藥物聯(lián)合治療。個人借此解讀之際強調(diào)血脂異常管理的核心原則是使極高危人群包括ACS患者的LDL-C盡早達標。

8 結(jié)語

最后需要指出的是，盡管歐洲新指南可能更為貼近中國的臨床實踐，但歐洲指南針對的是歐洲人群，是否符合中國人群的具體實踐，需要我們?nèi)フJ真學習，反復(fù)實踐。尤其是需要我們自己開展更多的基礎(chǔ)與臨床研究，才會使我們獲得國人血脂異常管理的原始資料，制定出更為符合中國國情的血脂異常管理指南。

[1] Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR).. Eur Heart J 2016. PMID: 27567407.

[2] Santos RD, Gidding SS, Hegele RA, et al. Defining severefamilialhypercholes- terolaemia and the implications for clinical management: a consensus statement from the International Atherosclerosis Society Severe Familial Hypercholesterolemia Panel. Lancet Diabetes Endocrinol, 2016, 4: 850-861.

[3] Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points—a joint consensusstatement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Eur Heart J, 2016, 37: 1944-1958.

[4] Achimastos A, Alexandrides T, Alexopoulos D, et al. Expert consensus on the rational clinical use of proproptein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitors. Hormanes, 2016, 15: 8-14.

[5] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會. 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志, 2016, 31: 937-953.

[6] Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 2001, 285: 2486-2497.

[7] JacobsonTA, Maki KC, Orringer CE, et al. National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: Part 2. J Clin Lipid, 2015, 9: S1-S122.

[8] European Association for Cardiovascular prevention & Raehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, et al. ESC/ESA guidelines for the management of dyslipidemias: The task force for the management of dyslipidemia of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society(EAS). Eur Heart J, 2011, 32: 1769-1818.

[9] Li XL, Li JJ, Guo YL, et al. Association of preprocedural low-density lipoprotein cholesterol levels with myocardial injury after elective percutaneous coronary intervention. J ClinLipidol, 2015, 8: 423-432.

[10] Zeng RX, Li XL, Zhang MZ, et al. Non-HDL cholesterol is better target for predicting myocardial injury following percutaneous coronary intervention in type 2 diabetes. Atherosclerosis, 2014, 237: 536-543.

[11] Li XL, Guo YL, Zhu CG, et al. Relationship of high-density lipoprotein cholesterol with periprocedural myocardial injury following elective percutaneous coronary intervention in patients with low-density lipoprotein cholesterol below 70 mg/dL. J Am Heart Assoc, 2015, 4: e001412.

[12] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174 000 participants in 27 randomised trials. Lancet, 2015, 385: 1397-1405.

2016-11-2）

（編輯：許菁）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心血管疾病國家重點實驗室 血脂異常與心血管病診治中心

李建軍 主任醫(yī)師 教授 博士研究生導(dǎo)師 博士 主要從事血脂異常及炎癥與動脈粥樣硬化性心血管疾病的臨床防治與研究Email：lijianjun938@126.com

R54

C

1000-3614（2017）01-0005-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.002