首發(fā)精神病患者快感缺失水平與認(rèn)知功能的關(guān)系

陳映梅 ，陳敏敏 ，蔡穎蓮 ，周燕玲 ，吳秋霞 ，鐘思倩 ，張 賓 ，曹莉萍 *

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510370；2.廣東省精神疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，廣東 廣州 510370*通信作者：曹莉萍，E-mail：coolliping@163.com）

首發(fā)精神病是指首次發(fā)作的精神病性障礙，包括非情感性精神病性障礙和情感性精神病性障礙［1-2］。近期有較多針對首發(fā)精神病臨床特征的研究，其中快感缺失是指個體不能體會到快樂或體驗(yàn)快樂的能力降低［3］。快感缺失是精神分裂癥陰性癥狀的核心維度之一［4-6］，是影響首發(fā)精神分裂癥患者預(yù)后的重要因素［7-8］。快感缺失的病理機(jī)制尚不明確，針對其發(fā)生機(jī)制的探討，有助于了解精神病患者情緒異常，并制定早期干預(yù)方案。神經(jīng)科學(xué)研究把快感缺失分為期待性快感缺失和消費(fèi)性快感缺失［3］。有研究表明，精神分裂癥患者快感缺失與延時記憶有關(guān)［9］，精神病患者正性情緒的長時記憶可能存在缺損，因此，期待性快感缺乏可能與工作記憶功能密切相關(guān)［10］。陰性癥狀尤其是快感缺失在精神病首次發(fā)作時甚至前驅(qū)期即已存在［8，11］，臨床上，早期認(rèn)知功能損害和陰性癥狀是預(yù)后不良的指征［7］。因此，本研究提出假設(shè)：首發(fā)精神病患者快感缺失與認(rèn)知功能密切相關(guān)。故闡明認(rèn)知功能與陰性癥狀特別是與快感缺失的關(guān)系具有重要意義。本研究旨在探討首發(fā)精神病患者快感缺失水平及其與認(rèn)知功能的關(guān)系，并分析患者認(rèn)知功能的影響因素，為精神病的早期干預(yù)及康復(fù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院2016年12月-2019年3月門診及住院部收治的首發(fā)精神病患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）精神分裂癥、急性分裂癥樣障礙、短暫精神病性障礙、分裂情感性障礙、妄想障礙、雙相障礙、抑郁障礙、躁狂發(fā)作伴精神病性特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由2名主治醫(yī)師及以上職稱的精神科醫(yī)生根據(jù)DSM-5結(jié)構(gòu)式臨床訪談問卷（Structured Clinical Interview for DSM-5，SCID）進(jìn)行結(jié)構(gòu)式訪談，分別獨(dú)立做出診斷；②年齡13～49歲；③首次發(fā)作，未經(jīng)精神科藥物治療或累計(jì)抗精神病藥物暴露不超過4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦器質(zhì)性精神障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②合并重大軀體疾病及精神發(fā)育遲滯者；③有藥物或酒精濫用史者；④哺乳期或妊娠期女性。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共143例，以陽性和陰性癥狀評定量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）陰性癥狀分量表中N2（情緒退縮）和N4（被動/淡漠社交退縮）評分之和作為快感缺失評分［12］，（N2+N4）評分＞4分定義為快感缺失組，（N2+N4）評分≤4分定義為無快感缺失組［13］。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，受試者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 評定工具

采用PANSS評定患者精神癥狀的嚴(yán)重程度。PANSS共30個條目，包括陽性癥狀（7個條目）、陰性癥狀（7個條目）和一般精神病理癥狀（16個條目）三個分量表，各條目評分范圍1～7分，30個條目評分之和為總評分，其中相應(yīng)條目的癥狀1分代表無，2分為癥狀可疑或者為正常上限，3分及以上為輕度至極重度。

采用漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版（Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24）評定抑郁癥狀，HAMD-24大部分條目采用0～4分5級評分，少部分條目采用0～2分3級評分。總評分＜8分，無抑郁癥狀；＞20分，可能存在輕度或中度抑郁；＞35分，可能為嚴(yán)重抑郁。

采用精神分裂癥認(rèn)知功能成套測驗(yàn)（MATRICS Consensus Cognitive Battery，MCCB）評定患者的認(rèn)知功能。本研究對9個分測驗(yàn)進(jìn)行評價：連線測驗(yàn)、符號編碼和范疇流暢測驗(yàn)測查患者的信息處理速度，持續(xù)操作測驗(yàn)-相同配對測查注意/警覺性，空間廣度測驗(yàn)測查工作記憶，霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)測查詞語學(xué)習(xí)能力，簡易視覺空間記憶測驗(yàn)測查視覺學(xué)習(xí)能力，迷宮測驗(yàn)測查推理和問題解決能力，情緒管理測查社會認(rèn)知。將各分測驗(yàn)原始分轉(zhuǎn)換為T分（均數(shù)為50，標(biāo)準(zhǔn)差為10），評分越高，認(rèn)知功能越好。

1.3 評定方法

收集患者的性別、年齡、受教育年限、未治療時間等?；颊呔驮\一周內(nèi)完成臨床癥狀和認(rèn)知功能評定。所有量表評定均在安靜的心理評估室進(jìn)行，認(rèn)知功能評定由兩位專職的心理評估醫(yī)師負(fù)責(zé)，臨床量表由三位精神科主治醫(yī)師進(jìn)行評定，所有評估者均經(jīng)過一致性培訓(xùn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布和方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多元線性回歸分析檢驗(yàn)快感缺失對認(rèn)知功能的影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況

143例首發(fā)精神病患者中，男性78例（54.5%），女性65例（45.5%）；年齡（21.24±7.92）歲，18歲以下67例（46.9%），18歲以上76例（53.1%）；受教育年限5～22年［（10.81±3.00）年］。

首發(fā)精神病患者快感缺失評分（4.54±2.45）分。143例患者中，無快感缺失組76例（53.1%），快感缺失組67例（46.9%）。無快感缺失組診斷為精神分裂癥有46例，快感缺失組有53例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.770，P=0.019）。

143例患者中，既往服用過抗精神病藥物且時長≤4周的患者共68例，其余75例患者從未服用抗精神病藥物。藥物種類包括奧氮平、利培酮、阿立哌唑等，其中3例單純使用抗抑郁藥。無快感缺失組與快感缺失組藥物暴露情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料及臨床資料比較

2.2 兩組PANSS評分比較

快感缺失組PANSS陰性癥狀、除N2和N4外陰性癥狀、一般精神病理癥狀和PANSS總評分均高于無快感缺失組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），兩組PANSS陽性癥狀評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組PANSS評分比較（±s，分）

表2 兩組PANSS評分比較（±s，分）

注：PANSS，陽性和陰性癥狀量表

PANSS評分組 別快感缺失組（n=67）無快感缺失組（n=76）總評分72.28±10.85 60.24±13.83-5.373＜0.010 t P陰性癥狀17.51±4.75 8.88±3.20-12.866＜0.010除N2和N4外陰性癥狀10.60±4.05 6.43±2.91-7.123＜0.010陽性癥狀17.55±5.29 19.09±5.77 1.655 0.100一般精神病理癥狀37.22±7.38 32.26±7.22-4.057＜0.010

2.3 兩組MCCB評分比較

以青少年及成年患者作為亞組，分別對快感缺失組和無快感缺失組進(jìn)行組間比較。青少年患者中，快感缺失組的工作記憶評分低于無快感缺失組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；成年患者中，快感缺失組的信息處理速度、注意/警覺性和詞語學(xué)習(xí)評分均低于無快感缺失組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3、表4。

表3 青少年患者無快感缺失組和快感缺失組MCCB評分比較（±s，分）

表3 青少年患者無快感缺失組和快感缺失組MCCB評分比較（±s，分）

注：MCCB，精神分裂癥認(rèn)知功能成套測驗(yàn)

MCCB評分組 別無快感缺失組（n=32）快感缺失組（n=35）詞語學(xué)習(xí)31.81±13.38 30.20±12.15 0.517 0.607注意/警覺性29.41±9.27 28.90±10.29 0.201 0.841社會認(rèn)知35.50±4.95 28.00±6.32 1.502 0.184工作記憶39.81±9.57 34.54±12.29 2.053 0.044 t P信息處理速度27.53±12.24 27.43±12.68 0.034 0.973視覺學(xué)習(xí)38.10±12.52 33.38±12.11 1.543 0.128推理和問題解決35.42±10.37 35.46±11.76-0.014 0.989

表4 成年患者無快感缺失組和快感缺失組MCCB評分比較（±s，分）

表4 成年患者無快感缺失組和快感缺失組MCCB評分比較（±s，分）

注：MCCB，精神分裂癥認(rèn)知功能成套測驗(yàn)

社會認(rèn)知33.84±8.14 30.67±7.80 1.627 0.108組 別無快感缺失組（n=44）快感缺失組（n=32）MCCB評分信息處理速度36.39±10.84 30.63±10.35 2.331 0.022工作記憶43.43±12.89 38.56±13.43 1.598 0.114 t P注意/警覺性38.39±11.10 33.08±8.71 2.048 0.045詞語學(xué)習(xí)35.36±12.43 30.22±8.89 1.998 0.049視覺學(xué)習(xí)39.75±12.52 38.31±13.74 0.474 0.637推理和問題解決36.73±10.01 38.75±10.61-0.848 0.399

2.4 認(rèn)知功能的影響因素分析

以青少年及成年患者作為亞組，分別以MCCB各維度評分為因變量，以年齡、性別、受教育年限、入組前是否使用抗精神病藥物、未治療期、快感缺失評分、除快感缺失外的陰性癥狀評分、HAMD-24評分作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，青少年亞組快感缺失評分及未治療期是工作記憶的影響因素（P＜0.05），而成年亞組無此發(fā)現(xiàn)。見表5。

表5 青少年患者認(rèn)知功能影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

在本研究納入的143例首發(fā)精神病患者中，46.8%的患者存在快感缺失，與以往研究結(jié)果基本一致［14］。有快感缺失的首發(fā)精神病患者的陰性癥狀和一般精神病理癥狀比無快感缺失者更嚴(yán)重。在成年患者中，快感缺失組信息處理速度、詞語學(xué)習(xí)、注意/警覺性等認(rèn)知功能損害更明顯；在青少年患者中，快感缺失組的工作記憶更差，且快感缺失及未治療期是影響青少年首發(fā)精神病患者工作記憶的主要因素之一，結(jié)果支持本研究的假設(shè)。

本研究顯示，有快感缺失的首發(fā)精神病患者工作記憶、信息處理速度、詞語學(xué)習(xí)及注意/警覺性等認(rèn)知功能較差。既往研究［15-16］多是從陰性癥狀與認(rèn)知功能關(guān)系的角度進(jìn)行闡述，并得出陰性癥狀與MCCB各維度評分呈負(fù)相關(guān)的結(jié)果。陳潔［10］的研究表明，精神分裂癥患者快感缺失與威斯康星卡片分類測試的完成類別數(shù)呈負(fù)相關(guān)。首發(fā)精神病患者的快感缺失與認(rèn)知功能密切相關(guān)，可能是因?yàn)閮烧呔哂泄餐牟±砩頇C(jī)制。既往研究報(bào)道，期待性快感缺失可能與預(yù)期獎賞回路缺陷有關(guān)，特別是皮質(zhì)-紋狀體的功能缺陷［17］，而獎賞回路是工作記憶/注意、執(zhí)行功能及綜合認(rèn)知評分受損的重要腦環(huán)路［18］。工作記憶可能與前額葉功能異常有關(guān)，而執(zhí)行功能、工作記憶、注意力等可能與大腦紋狀體多巴胺功能異常有關(guān)［19］。Becerril等［20］研究顯示，精神分裂癥患者在執(zhí)行情緒負(fù)荷的工作記憶任務(wù)時，表現(xiàn)出背外側(cè)前額葉皮層和海馬活動改變，精神分裂癥患者中較高的社交性快感缺乏與杏仁核對情緒刺激的反應(yīng)減弱和背外側(cè)前額葉皮層活性增加有關(guān)，而有關(guān)首發(fā)精神病磁共振波譜的研究顯示，患者的工作記憶、執(zhí)行功能與前額葉皮層GABA水平有關(guān)［18］。由此可理解，有快感缺失的患者認(rèn)知功能損害更嚴(yán)重。

此外，快感缺失水平及未治療期是青少年首發(fā)精神病患者工作記憶的影響因素。曹陽等［21］研究顯示，陰性癥狀嚴(yán)重程度是青少年精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響因素。起病年齡越早與更嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害相關(guān)，且早發(fā)型精神分裂癥患者的工作記憶與左側(cè)腹外側(cè)前額葉皮層及視覺皮層的功能連接異常有關(guān)［22］。工作記憶中的情緒加工可能有年齡效應(yīng)，與背外側(cè)前額葉隨年齡功能變化有關(guān)，而快感缺失被認(rèn)為與視覺工作記憶相關(guān)，也與情緒加工缺陷有關(guān)，這可能是因?yàn)榫癫』颊呖纛~葉皮質(zhì)存在異常［23］。也有研究表明，早發(fā)型精神分裂癥患者工作記憶和執(zhí)行功能比成年精神分裂癥患者差，青少年患者對視覺和聽覺信息的短期儲存以及運(yùn)用能力較差［24］。郭敬華等［25］認(rèn)為，兒童青少年精神分裂癥患者存在腦白質(zhì)區(qū)體積減少以及認(rèn)知功能受損，且認(rèn)知功能受損可能與大腦白質(zhì)體積異常有關(guān)。因此，對于首發(fā)精神病患者，特別是青少年患者，應(yīng)盡早控制快感缺失癥狀，以減輕認(rèn)知功能的受損程度。

綜上所述，首發(fā)精神病患者存在明顯的快感缺失癥狀，且快感缺失與認(rèn)知功能密切相關(guān)。本研究的局限性在于：①納入了不同疾病診斷的精神病患者，樣本同質(zhì)性欠佳，下一步研究可擴(kuò)大樣本，單獨(dú)分析精神分裂癥譜系障礙、情感障礙患者的快感缺乏癥狀與認(rèn)知功能的關(guān)系以及認(rèn)知功能的影響因素；②采用PANSS中的N2和N4條目評價快感缺失癥狀嚴(yán)重程度，未采用專門用于評價快感缺乏的工具如愉快情緒體驗(yàn)量表（Temporal Experience of Pleasure Scale，TEPS），下一步研究將采用多維度評定量表對患者的快感缺乏進(jìn)行評價。