胰腺實性假乳頭狀瘤69例手術(shù)體會

張鍇，馬超，丁月超，蒙博，黃濤

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝膽胰外科，河南 鄭州 450008）

胰腺實性假乳頭狀瘤69例手術(shù)體會

張鍇，馬超，丁月超，蒙博，黃濤

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝膽胰外科，河南 鄭州 450008）

目的 總結(jié)胰腺實性假乳頭狀瘤的手術(shù)治療經(jīng)驗。方法 選取2003年1月-2015年12月該院收治的69例胰腺實性假乳頭狀瘤（SPN）病例進行回顧性研究。結(jié)果 69例SPN患者年齡15～56歲，平均發(fā)病年齡31.3歲；女61例，男8例。腫瘤位于胰頭31例，胰頸部10例，胰體尾部28例。41例體檢發(fā)現(xiàn)，28例表現(xiàn)為上腹部疼痛不適等。所有患者均接受手術(shù)治療，術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診為SPN。結(jié)論 胰腺實性假乳頭狀瘤是一種少見的低度惡性腫瘤，好發(fā)于年輕女性，預(yù)后良好，建議手術(shù)完整切除腫瘤并盡可能保留臟器功能，對于有周圍臟器侵犯或轉(zhuǎn)移的病例，擴大切除后仍可獲得較好預(yù)后。

胰腺實性假乳頭狀瘤；手術(shù)；女性

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary neoplasm of pancreas，SPN）是一種臨床較少見的低度惡性胰腺腫瘤。本研究回顧分析本院2003年1月～2015年12月在本院經(jīng)術(shù)后病理證實的SPN 69例患者臨床資料，以總結(jié)手術(shù)診治體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組SPN患者69例。其中，女61例，男8例；發(fā)病年齡15～56歲，平均31.3歲。本組患者均行手術(shù)治療，并經(jīng)術(shù)后病理診斷確診。69例患者中，41例體檢發(fā)現(xiàn)，28例表現(xiàn)為上腹部疼痛不適等。

1.2 影像學(xué)及實驗室檢查

彩超提示腫瘤多呈圓形或卵圓形，邊界清晰，有低回聲包膜。平掃電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）腫瘤多表現(xiàn)為圓形或卵圓形低密度影，增強CT腫瘤實性部分及包膜中度強化，而囊內(nèi)無強化，部分囊實性相間區(qū)域可見鈣化結(jié)節(jié)。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可清晰顯示腫瘤內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，實性區(qū)域增強掃描不均勻強化，囊內(nèi)T1加權(quán)像（T1weighted imaging，T1WI）低信號和T2加權(quán)像（T2weighted imaging，T2WI）高信號。本組病例中彩超診斷為SPN 8例，CT診斷為SPN 21例，MRI診斷為SPN 18例。實驗室檢查血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、CA199及CA125等腫瘤標記物均陰性。

1.3 手術(shù)方式

腫瘤位于胰頭部31例，腫瘤位于胰頸部10例，腫瘤位于胰體尾部28例。行腫瘤摘除術(shù)23例，行胰頭十二指腸切除術(shù)12例，行保留十二指腸的胰頭切除+胰腸吻合術(shù)4例，行胰腺中段切除+胰腸吻合術(shù)10例，行胰腺中段腫瘤切除+遠端胰腺空腸（Roux-en-Y）吻合術(shù)1例，行胰體尾切除+脾臟切除術(shù)10例，行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)3例，行胰體尾切除加脾臟切除加脾組織自體種植術(shù)2例，行腫瘤切除+十二指腸修補+胃造瘺術(shù)1例，行腫瘤部分切除+胃空腸吻合+空腸空腸吻合術(shù)1例，1例因肝臟轉(zhuǎn)移行胰體尾切除+肝腫瘤切除+脾臟切除術(shù)，1例因肝臟轉(zhuǎn)移行胰體尾切除+膽囊切除+脾臟切除+肝動脈栓塞化療術(shù)。

1.4 病理學(xué)檢查

大體所見：腫瘤多為巨大圓形或卵圓形，腫瘤邊界清晰，多數(shù)有包膜。剖面呈灰白、灰紅或灰黃色。可見暗紅色絮狀壞死物。鏡檢：瘤細胞排列呈片狀、巢狀結(jié)構(gòu)、形態(tài)一致、核異型性不明顯、間質(zhì)是纖細的纖維脈管束，部分區(qū)域可見黏液變性及出血壞死。腫瘤細胞圍繞血管呈假乳頭狀結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染1例，膽瘺3例，胰瘺4例。胰瘺經(jīng)沖洗引流、腸外營養(yǎng)等治療均于術(shù)后5周內(nèi)愈合；腹腔感染患者經(jīng)抗感染、沖洗引流后2周治愈；膽瘺患者通暢引流，均于術(shù)后4周內(nèi)愈合?；颊咝g(shù)后均得到隨訪，平均隨訪時間40.2個月。1例患者術(shù)后12個月時出現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，余患者未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。

3 討論

SPN最早由FRANTZ于1959年提出，2010年世界衛(wèi)生組織將該腫瘤正式命名為SPN，并將其定義為生物學(xué)行為低度惡性的胰腺上皮細胞腫瘤。SPN發(fā)病率低，多見于年輕女性，占胰腺外分泌腫瘤的1.00%～2.25%，占胰腺囊性腫瘤9%[1]。SPN缺乏典型臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者因腹部不適、發(fā)現(xiàn)腹部腫塊就診。因此定期體檢對早期發(fā)現(xiàn)本病十分重要。文獻報道，SPN可發(fā)生在胰腺的任何部位，甚至胰腺外組織，如大網(wǎng)膜或胃等[2]。

目前，臨床常應(yīng)用的腫瘤標記物如CEA、CAl99等僅在個別患者中升高，對SPN診斷意義不大。影像學(xué)檢查是SPN的術(shù)前診斷的主要依據(jù)，CT表現(xiàn)為增強后實性部分和囊壁明顯強化，而囊性部分不強化?！案≡啤闭魇荢PN在CT掃描中的典型表現(xiàn)，即高密度實性部分懸浮在囊液中[3]。MRI平掃腫瘤囊性部分T1WI為低信號，T2WI為高信號；實性部分T1WI主要表現(xiàn)中低信號，T2WI表現(xiàn)為中高信號；增強MRI腫瘤實性部分表現(xiàn)為漸進性強化。本組病例影像學(xué)檢查較符合上述特點。SPN影像表現(xiàn)為腫瘤包膜不完整、邊界不清晰、周圍臟器及血管受侵時，提示腫瘤惡性傾向[4]。細針穿刺活檢可顯著提高SPN的術(shù)前診斷準確率[5]。但考慮腫瘤播散或胰瘺等風(fēng)險，本組資料均未行細針穿刺活檢。對于影像學(xué)難以鑒別的SPN，術(shù)中冷凍病理檢查可協(xié)助診斷。

手術(shù)切除是SPN的首選方法。SPN惡性程度低，采取保留器官功能的手術(shù)方式，能減少并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)快，預(yù)后好[6]。本組病例中腫瘤位于胰頭部的31例，13例行腫瘤摘除術(shù)；腫瘤位于胰頸部10例，行胰腺中段切除+胰腸吻合術(shù)；腫瘤位于胰體尾部的28例中，10例行腫瘤摘除術(shù)，3例行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，2例行胰體尾+脾臟切除+脾組織自體種植術(shù)。術(shù)中盡可能的保留胰腺及周圍臟器功能。腫瘤呈外生性生長且包膜完整，周圍組織和血管與腫瘤較容易分離，腫瘤局部切除可作為首選手術(shù)方式[7]。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤腹腔重要血管或周圍組織、局部淋巴結(jié)腫大、遠處轉(zhuǎn)移，盡可能將原發(fā)灶和浸潤組織或轉(zhuǎn)移灶切除，必要時行門靜脈或胰腺周圍動脈重建。SPN屬于低度惡性腫瘤，不常規(guī)清掃淋巴結(jié)[8]。然而有研究發(fā)現(xiàn)，SPN轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能誘發(fā)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)[9]。因此對于腫瘤包膜不完整、周圍臟器或血管受侵的SPN，建議清掃局部腫大淋巴結(jié)，降低腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

SPN患者手術(shù)切除后多數(shù)預(yù)后良好，完整切除后5年生存率達＞95%[10]，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率＜10%。即使無法完整手術(shù)切除，行R1切除的大部分患者仍能獲得很好預(yù)后[11]。對于復(fù)發(fā)患者，如有手術(shù)機會應(yīng)積極再次手術(shù)，患者生存期仍可顯著延長。本組資料中1例48歲女性患者因合并肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移行胰體尾切除+膽囊切除+脾臟切除+肝動脈栓塞化療術(shù)，術(shù)后預(yù)后好，隨訪至今未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。另1例33歲女性患者因肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移行胰體尾切除+肝腫瘤切除+脾臟切除術(shù)，術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，行7次動脈化療栓塞術(shù)（吉西他濱1.2 g+順鉑60mg）及1次微波消融治療，仍帶瘤生存14個月。

對于無法手術(shù)切除的SPN尚缺乏有效的治療手段。MAFFUZ等報道1例無法手術(shù)切除的SPN經(jīng)5-氟尿嘧啶和放射治療無效后，改用吉西他濱化療7周期，腫瘤明顯縮小，手術(shù)完整切除后病理顯示腫瘤組織80%壞死[12]。但放化療是否能延長患者生存期尚有爭議[13]。

綜上所述，SPN是一種少見的低度惡性腫瘤，常見于年輕女性，無典型的臨床癥狀，結(jié)合影像學(xué)特點和術(shù)中快速冷凍病理結(jié)果，可明確診斷，積極手術(shù)治療預(yù)后良好。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤部位和侵襲范圍選擇個體化方案，原則上應(yīng)完整切除腫瘤及盡可能保留臟器功能，對于有周圍臟器侵犯或轉(zhuǎn)移的病例，擴大切除后仍可獲得較好預(yù)后。對于出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移無法手術(shù)治療的患者，可輔助放化療。另外SPN作為低度惡性腫瘤，患者應(yīng)定期復(fù)查，長期隨訪。

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B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.029

1005-8982（2017）05-0135-03

2016-11-10

通訊作者：黃濤，E-mail：hbht68@163.com