急性左心衰竭誤診兩例報道

劉世平，邱 里，羅 姝，馮 飛

·病例研究·

急性左心衰竭誤診兩例報道

劉世平*，邱 里，羅 姝，馮 飛

急性左心衰竭病情兇險、進展迅速，及時、正確診斷是改善患者預后的關(guān)鍵。然而，仍有部分患者由于各種原因得不到及時正確的診斷與救治。本文總結(jié)兩例急性左心衰竭患者的診斷過程，患者均突發(fā)呼吸困難，分別誤診為自發(fā)性氣胸、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期療效不佳。對于急性左心衰竭表現(xiàn)為極度呼吸困難的患者，應熟悉其特征性臨床表現(xiàn)，不能受患者表面現(xiàn)象影響，結(jié)合心率明顯加快應懷疑左心衰竭可能，如診斷困難，檢測B型腦鈉肽水平有助于急性左心衰竭的及時診斷，從而避免誤診及漏診。

心力衰竭；呼吸困難；診斷；利鈉肽，腦

劉世平，邱里，羅姝，等.急性左心衰竭誤診兩例報道[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(14)：1781-1783.[www.chinagp.net]

LIU S P，QIU L，LUO S，et al.Misdiagnosis of acute left heart failure：two cases report[J].Chinese General Practice，2017，20(14)：1781-1783.

急性左心衰竭是急診科常見危重癥之一，其病情兇險、進展迅速，需及時識別，正確診斷，給予及時救治，以挽救患者生命。盡管近年來急性左心衰竭的臨床診斷方法和治療手段取得很大進展，其診斷模式和治療方法得到不斷改善[1]，然而仍有不少患者由于各種原因得不到及時正確的診斷與救治，錯失救治良機，導致不良事件發(fā)生。本文總結(jié)兩例突發(fā)呼吸困難急性左心衰竭患者的診斷過程，分析急性左心衰竭的正確診斷思維方法，從而減少誤診與漏診。

1 病例簡介

患者1，男，36歲，特警，因“開車途中突發(fā)呼吸困難10 min”于2015-09-30入本院搶救室?；颊邩O度呼吸困難，端坐位呼吸，大汗淋漓，右肺呼吸音低。立即給予建立靜脈通道、吸氧，同時予心電監(jiān)護，顯示：心率154次/min，呼吸28次/min，血壓174/105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，指脈血氧飽和度70%。由于極度呼吸困難，血氧飽和度低，給予面罩吸氧。疑診右側(cè)自發(fā)性氣胸，急請心胸外科會診，考慮為自發(fā)性氣胸，因極度呼吸困難無法前去影像科行胸部X線檢查，擬行胸腔閉式引流。上級醫(yī)師聽診患者肺部發(fā)現(xiàn)，右肺呼吸音略低，雙肺滿布濕啰音，無哮鳴音，心率150次/min，未聞及心臟雜音。遂未行胸腔閉式引流，給予毛花苷丙注射液、硝酸甘油、氨茶堿、呋塞米等強心、擴血管、利尿治療，繼續(xù)面罩給氧等綜合治療。同時查心電圖顯示：竇性心動過速。急查心肌標志物示：超敏肌鈣蛋白4.456 μg/L(參考范圍<0.033 μg/L)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)13.0 μg/L(參考范圍<3.8 μg/L)，肌紅蛋白491.8 μg/L(參考范圍<116.3 μg/L)，B型腦鈉肽149.7 ng/L(參考范圍<100.0 ng/L)；血氣分析示：pH值為7.42，二氧化碳分壓31 mm Hg，氧分壓63 mm Hg，血氧飽和度70%。經(jīng)1 h搶救治療后，患者呼吸困難減輕，診斷急性左心衰竭，于心血管內(nèi)科進一步治療。

患者既往有高血壓病史，多次測量收縮壓150 mm Hg左右，未予重視。近1個月來，患者曾患感冒，并有胸悶、氣促、乏力，未就醫(yī)。住院后發(fā)現(xiàn)腎功能輕度損害：尿素氮8.37 mmol/L(參考范圍<7.15 mmol/L)，肌酐142.9 μmol/L(參考范圍<96.0 μmol/L)，胱抑素C 1.43 mg/L(參考范圍<1.20 mg/L)；抗EB病毒抗體IgM<10 U/L，EB病毒早期抗原抗體<5 U/L，EB病毒核抗原抗體326 U/L(參考范圍<20 U/L)，EB病毒衣殼抗原抗體301 U/L(參考范圍<20 U/L)；心臟超聲顯示：左心室增大，左心房稍增大，左心室室壁增厚，室間隔運動幅度減弱，左心室收縮功能降低；冠狀動脈造影顯示：冠狀動脈血管僵硬，左主干未見狹窄，前降支中段局限性狹窄50%，回旋支及右冠狀動脈無明顯狹窄。住院20 d后病情改善出院，出院診斷：病毒性心肌炎?，冠心病，急性左心衰竭，心功能Ⅳ級，原發(fā)性高血壓病3級，高血壓性心臟病，高血壓性腎臟損害。

患者2，女，66歲，農(nóng)民，因“反復咳嗽、咳痰20年，活動后氣喘10年、加重2 d”于2016-01-03入院。查體：體溫37 ℃，脈搏92次/min，呼吸24次/min，血壓120/80 mm Hg，呼吸急促，桶狀胸，呼吸音減低，雙肺可聞及濕啰音，未聞及干啰音，雙下肢無水腫。血常規(guī)顯示：白細胞計數(shù)8.67×109/L，中性粒細胞分數(shù)0.788；血氣分析顯示：pH值為7.27，二氧化碳分壓89 mm Hg，氧分壓71 mm Hg。心肌標志物示：超敏肌鈣蛋白0.003 μg/L，CK-MB 2.2 μg/L，肌紅蛋白99.0 μg/L，B型腦鈉肽218.9 μg/L；胸部CT顯示：右肺上葉前段、右肺中葉、左肺上葉舌段、雙肺下葉支氣管擴張伴雙肺感染性病變，雙肺慢性間質(zhì)性病變，雙肺氣腫，心影增大。診斷慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期，2型呼吸衰竭，慢性肺源性心臟病。予以抗感染、止咳化痰等治療。入院第3天，患者大便后突感氣急氣憋，端坐位呼吸，口唇發(fā)紺，極度煩躁，血壓178/90 mm Hg，心率145次/min，呼吸35次/min，血氧飽和度下降至60%，雙肺可聞及干濕啰音，立即予以甲潑尼龍80 mg、氨茶堿0.125 g、毛花苷丙注射液0.2 mg靜脈推注，硝酸甘油微泵泵入，面罩給氧，無效，血氧飽和度仍在60%左右，予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，吸痰吸出大量黃色膿痰，血氧飽和度逐漸上升至96%，心電圖顯示V1～V6導聯(lián)ST段上抬，查心肌標志物示：超敏肌鈣蛋白0.093 μg/L，CK-MB 1.2 μg/L，肌紅蛋白54.9 μg/L，B型腦鈉肽413.3 ng/L。心內(nèi)科會診考慮急性冠脈綜合征，急性左心衰竭。給予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀胃管內(nèi)注入，依諾肝素皮下注射，硝酸甘油微量泵泵入等治療，6 h后復查心肌標志物水平升高：超敏肌鈣蛋白0.912 μg/L，CK-MB 6.7 μg/L，肌紅蛋白134.1 μg/L。繼續(xù)給予抗凝、抗血小板、擴張冠狀動脈等治療，住院20 d后，復查心肌標志物改善：超敏肌鈣蛋白0.017 μg/L，CK-MB 3.6 μg/L，肌紅蛋白165.0 μg/L，B型腦鈉肽75.7 ng/L，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

急性左心衰竭由于肺淤血、肺水腫，常導致患者突發(fā)呼吸困難、嚴重氣促，易誤診為導致突發(fā)呼吸困難的其他疾病，如支氣管哮喘、COPD急性加重期、氣胸、急性肺栓塞等[2]，尤其在平素身體健壯的年輕患者，更易誤診?；颊?職業(yè)為特警，表面看來患者身體健壯，加之由其同事護送而來，并且敘述患者在駕車過程中發(fā)病，客觀上對患者的第一印象讓接診醫(yī)師排除了急性左心衰竭的診斷。另外，患者存在雙側(cè)呼吸音不對稱，使接診醫(yī)師診斷為自發(fā)性氣胸。而胸外科醫(yī)師會診后也由于患者身體健壯、極度呼吸困難及雙側(cè)呼吸音不對稱而診斷為自發(fā)性氣胸，并擬行胸腔閉式引流。若非上級醫(yī)師及時識別與診斷，使患者得到及時救治，否則可能造成嚴重不良后果。

老年COPD患者常有動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓等疾病，均可導致左心結(jié)構(gòu)或功能的改變，與COPD相互影響，或直接導致急性冠脈綜合征，從而引發(fā)急性左心衰竭。而COPD合并左心衰竭病情嚴重，病死率高[3]。由于COPD常有心悸、氣促、肺底部濕啰音等癥狀和體征，與左心衰竭癥狀相似，不具有特異性，較難與左心衰竭的臨床表現(xiàn)相鑒別，易造成漏診[4]?；颊?在COPD急性加重期住院期間，突發(fā)急性左心衰竭，如不警惕，極易考慮為COPD急性加重期療效不佳，病情加重，而漏診急性左心衰竭。

急性左心衰竭患者由于心排血量不足，導致交感神經(jīng)興奮性增強，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，?？蓪е滦穆始涌旒鞍l(fā)作初始血壓升高、煩躁[5-6]。兩例患者除極度呼吸困難外，還存在端坐呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、血壓升高以及雙肺滿布濕啰音，心率加快明顯，均是典型急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)[1]。尤其心率明顯加快，是急性左心衰竭有效的診斷及預后指標[7-8]。本文兩例患者心率均明顯加快，據(jù)此應懷疑急性左心衰竭的診斷可能。另外，B型腦鈉肽是診斷心力衰竭、評估心臟功能狀態(tài)的重要標志物，其水平與心力衰竭程度呈正相關(guān)[9]。如診斷困難，檢測B型腦鈉肽水平有助于急性左心衰竭的及時診斷。

總之，對于急性左心衰竭表現(xiàn)為極度呼吸困難的患者，除要熟悉其特征性表現(xiàn)外，還需注意不能受到患者表面現(xiàn)象的影響，如遇到一些征象無法解釋時，要注意是否存在其他原因，注意培養(yǎng)急診科醫(yī)師的臨床思維[10]，即“除了這個原因，還有沒有其他可能？”，必要時可行B型腦鈉肽水平等實驗室檢查，以減少誤診或漏診。

作者貢獻：劉世平進行課題設計與實施、資料收集整理、成文并對文章負責；邱里、羅姝、馮飛進行課題設計與實施、評估、資料收集整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Misdiagnosis of Acute Left Heart Failure：Two Cases Report

LIUShi-ping*，QIULi，LUOShu，F(xiàn)ENGFei

DepartmentofEmergency，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China

*Correspondingauthor：LIUShi-ping，Associatechiefphysician;E-mail：liusp456@163.com

Acute left heart failure，in a dangerous condition，proceeds rapidly，and timely and accurate diagnosis of it is the key to improve the prognosis of the patients.However，due to various reasons，there are still some patients cannot get timely and correct diagnosis.The article summarizes the diagnostic procedure of two patients with acute left heart failure.Both of them suffered from sudden difficulty in breathing，and were misdiagnosed as spontaneous pneumothorax and poor curative effect on AECOPD respectively.For patients with acute left heart failure who shows extreme difficulty in breathing，doctors should be familiar with their characteristic clinical manifestations，and cannot be affected by their superficial phenomenon.With the obviously accelerated heart rate，the possibility of patients developing left heart failure should be suspected.If there were difficulties in diagnosis，BNP level can contribute to the timely diagnosis of acute left heart failure，and thus avoid misdiagnosis and missed diagnosis.

Heart failure;Dyspnea;Diagnosis;Natriuretic peptide，brain

R 541.6

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.14.025

2016-05-10；

2016-12-12)

637000四川省南充市，川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科

*通信作者：劉世平，副主任醫(yī)師；E-mail：liusp456@163.com