感染性心內(nèi)膜炎的抗感染治療與進(jìn)展

馬小軍， 楊文杰

感染性心內(nèi)膜炎的抗感染治療與進(jìn)展

馬小軍1， 楊文杰2

心內(nèi)膜炎，感染性； 治療，抗感染； 心臟內(nèi)植入裝置

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis， IE）是由病原微生物引起的心內(nèi)膜和/或心瓣膜的炎癥性疾病，其發(fā)生率高，據(jù)流行病學(xué)研究報道年發(fā)病率約有1.50～4.95例/10萬人，死亡率高達(dá)14%～46%[1]。不過，近年來在該病的分類和診斷，新型藥物如達(dá)托霉素對IE的療效研究、手術(shù)治療指征及時機(jī)掌握的更新、預(yù)防性抗生素的合理選擇等方面出現(xiàn)了很多有價值的原創(chuàng)研究和報道，本綜述旨在系統(tǒng)回顧這些文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對IE診治提供基于較高循證水平上的建議。

1 IE診斷

目前IE主要根據(jù)感染部位及是否植入心臟材料或器械而分為：左側(cè)自身瓣膜IE、左側(cè)人工瓣膜IE、右側(cè)IE和心臟植入裝置相關(guān)IE。另外根據(jù)感染來源也分為：社區(qū)獲得性IE、醫(yī)療相關(guān)性IE和經(jīng)靜脈吸毒者的IE。這些新分類提出的原因一方面在于流行病學(xué)上的變化，即風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者數(shù)量減少，以及人工瓣膜、老年退行性瓣膜病變、靜脈吸毒和使用心臟裝置等促發(fā)因素在人群中出現(xiàn)比例上升，另一方面主要在于這些類型IE的治療方案存在差異。

IE診斷主要采用杜克（Duke）改良標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)以組織病理檢查、血培養(yǎng)、超聲心動圖及臨床癥狀和體征等為判斷基礎(chǔ)，其診斷靈敏度在隨訪末期可高達(dá)80%，但由于相當(dāng)一部分患者早期癥狀或體征如發(fā)熱、心臟雜音等均不典型以及缺乏特異性，加之血培養(yǎng)陽性率偏低，IE早期診斷率較低。目前IE的常用檢查方法有實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和微生物學(xué)以及病理學(xué)檢查。其中超聲心動圖和血培養(yǎng)仍是診斷IE的2個標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中血培養(yǎng)和組織病理及組織培養(yǎng)水平是同樣值得關(guān)注的診斷方法及術(shù)后抗生素療程重要判斷依據(jù)。

1.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

感染相關(guān)的常規(guī)檢查方法以及生物標(biāo)志物如血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、抗鏈球菌溶血素O（ASO）、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)等對IE的診斷特異性非常低。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1超聲心動圖 對懷疑IE的患者，應(yīng)盡快完成超聲心動圖檢查，這包括經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）和經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）。TTE可作為常規(guī)方法，不過對TTE陰性而高度疑似IE的病例，應(yīng)行TEE進(jìn)一步明確。即使陰性且不能完全排除IE，應(yīng)在3～5 d后再次行TTE檢查。另外，通過超聲心動圖還可發(fā)現(xiàn)瓣膜退行性病變、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致的瓣膜鈣化灶及一些免疫疾病所致的瓣膜受累，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常伴發(fā)Libman-Sacks心內(nèi)膜炎，Libman-Sacks贅生物是其特征性病變，且贅生物常見于二尖瓣，多為團(tuán)塊狀，活動度小。需要重視的是針對某些疾病如金黃色葡萄球菌、念珠菌血癥，建議對患者行常規(guī)超聲心動圖進(jìn)行IE篩檢，時機(jī)選擇在血培養(yǎng)陽性后1周，因?yàn)檫@些菌血癥可導(dǎo)致IE，其后果可能是災(zāi)難性的[2]。

超聲心動圖診斷IE有3個主要標(biāo)準(zhǔn)：贅生物、膿腫或假性動脈瘤、人工瓣膜裂開。TTE診斷自體和人工瓣膜上贅生物的靈敏度分別為70%和50%，TEE的診斷靈敏度分別為96%和92%。兩者的特異度均約為90%。但是，對于有血管病史、贅生物較?。ǎ?～3 mm）、近期有栓塞及人工瓣膜手術(shù)的病例，贅生物可能較難分辨。Sanchez-Enrique等[3]報道了1例超聲心動圖上發(fā)現(xiàn)有二尖瓣贅生物的晚期胰腺癌患者，被誤診為IE并行抗菌治療，患者最終死亡，尸檢確診為非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎。

實(shí)時三維TEE可更好顯示贅生物形態(tài)和大小，Berdejo等[4]采用三維TEE評估了贅生物大小與栓塞的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)可更好地預(yù)測栓塞風(fēng)險。Liu等[5]發(fā)現(xiàn)實(shí)時三維TEE可較好地評估瓣膜周圍感染程度、人工瓣膜裂開和瓣膜穿孔等情況。對于瓣膜膿腫，TEE和TTE的診斷靈敏度分別約為90%和50%，特異度則均高于90%。但較小的膿腫常難以分辨，尤其是對于疾病早期、術(shù)后或人工瓣膜上的小膿腫。

1.2.2核醫(yī)學(xué) 目前，核醫(yī)學(xué)技術(shù)也較多地應(yīng)用在IE的診斷上，通過放射性核素成像和CT的結(jié)合，核醫(yī)學(xué)影像對于一些IE可疑病例，特別是心臟裝置相關(guān)IE及人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）可提供有效確診依據(jù)。例如Ploux等[6]報道了10例心臟植入電子裝置（CIED）并伴不明原因發(fā)熱患者經(jīng)過18F-FDG PET/CT檢查后，發(fā)現(xiàn)其中6例的電極周圍存在18F-FDG攝取增加現(xiàn)象，其SUV最高達(dá)3.8，取出裝置進(jìn)行電極培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)細(xì)菌證據(jù)從而確診這6例患者為IE，其余4例由于18F-FDG PET/CT掃描未發(fā)現(xiàn)18F-FDG攝取增加，其起搏裝置仍留于體內(nèi)，隨訪期間亦無明顯IE體征。另據(jù)報道，SPECT/CT對心臟植入電子裝置相關(guān)感染的診斷敏感度可高達(dá)94%[7]。因此，對于難以診斷的CIED感染，采用18F-FDG PET/CT和WBC SPECT/CT等影像學(xué)方法對診斷的幫助價值值得臨床高度重視。

對于懷疑PVE，如血培養(yǎng)結(jié)果陰性，TEE僅發(fā)現(xiàn)二尖瓣前葉增厚，在不確定是感染或退行性變時，可采用18F-FDG-PET/CT檢查，如發(fā)現(xiàn)增厚的前葉處18F-FDG攝取增加，則提示感染[8]。對超聲心動圖不能確定的可疑PVE病例，WBC SPECT/CT強(qiáng)信號對瓣膜周圍感染和膿腫有極佳的陽性預(yù)測值[9]。需要注意的是，術(shù)后炎性改變可導(dǎo)致18FFDG攝取非特異性增加，出現(xiàn)假陽性結(jié)果；較長期使用抗生素，也可能導(dǎo)致該檢查出現(xiàn)假陰性結(jié)果。此外對于已經(jīng)確診的IE病例，18F-FDG PET/CT或可用于評估抗菌治療效果[8]，但仍需大樣本研究支持這一觀點(diǎn)。

總之，對于那些贅生物特征不明顯、亦或有贅生物形成，但難以確定是否為感染灶，超聲心動圖價值有限，而核醫(yī)學(xué)技術(shù)則可根據(jù)其攝取增加來反映IE病理中的炎性改變，從而幫助確診。另一方面，這些攝取增加現(xiàn)象在心臟腫瘤、心臟術(shù)后、血管炎等均可出現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。

1.3 微生物學(xué)診斷

血培養(yǎng)仍是IE確診的主要方法之一，且陽性培養(yǎng)和藥敏結(jié)果還可為治療方案提供依據(jù)。為證實(shí)IE的持續(xù)菌血癥，取樣時至少采血3次，每次間隔30 min，如難以實(shí)現(xiàn)，亦可間隔12 h采集標(biāo)本。采血部位應(yīng)為雙側(cè)外周靜脈，每側(cè)采血20 mL（需氧和厭氧各一瓶），注意嚴(yán)格無菌操作。對不明原因發(fā)熱、且疑似IE的病例，應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行血培養(yǎng)以提高陽性率。血標(biāo)本應(yīng)在抗生素治療開始前采集。對已接受抗菌藥物治療，病原體不明的疑似心內(nèi)膜炎患者，如患者病情平穩(wěn)，可考慮停用抗生素并復(fù)查血培養(yǎng)。對于手術(shù)患者，術(shù)中血培養(yǎng)、切除的瓣膜培養(yǎng)對診斷、抗菌藥物選擇及療程具有決定意義[10]。不過，血培養(yǎng)大多需48 h以上才能鑒定病原菌，對于部分苛養(yǎng)菌所需培養(yǎng)時間可能更長。近期La Scola等[11]開展的基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜法（MALDI-TOF MS）可縮短24 h左右的培養(yǎng)時間，對葡萄球菌的正確識別率可達(dá)76%，但該方法對復(fù)數(shù)菌株及草綠色鏈球菌的識別率偏低。

另一方面，仍有高達(dá)31% IE病例血培養(yǎng)呈陰性結(jié)果，此時如果臨床懷疑IE，應(yīng)結(jié)合地方病特點(diǎn)，進(jìn)行多種檢查，防止漏診，如某些病原體特異抗體檢測的血清學(xué)檢測方法[12]，在2015歐洲心臟病學(xué)會（ESC）IE管理指南中，貝氏柯克斯體抗1期 IgG 的滴度＞800已經(jīng)被Duke標(biāo)準(zhǔn)作為IE的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 組織病理學(xué)檢查

診斷IE的金標(biāo)準(zhǔn)是切除的瓣膜組織病理檢查結(jié)果。其組織切片上多為纖維蛋白、病原微生物和巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤，贅生物中發(fā)現(xiàn)病原微生物即可確診。另外，這些組織學(xué)發(fā)現(xiàn)可隨癥狀出現(xiàn)時間的不同而有所變化，如壞死一般在IE癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)，肉芽組織則見于IE癥狀出現(xiàn)1周后。對于IE術(shù)后患者，理論上應(yīng)以病理檢查結(jié)果作為后續(xù)抗菌治療的指導(dǎo)。在IE術(shù)后抗菌治療療程的制定上，對于瓣膜培養(yǎng)陰性的病例，2周可以滿足治療需要[13]，并不需要千篇一律地進(jìn)行4～6周的抗菌治療，這可以有效減少抗菌藥物的消耗，也有助于控制細(xì)菌耐藥性。

總體上，IE診斷基于Duke改良標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)對PVE和起搏器、除顫器等心臟裝置相關(guān)感染診斷的價值值得商榷，這些病例中有高達(dá)30%患者超聲心動圖結(jié)果難以發(fā)現(xiàn)贅生物或難以判斷，需配合諸如MRI、18F-FDG PET/CT、SPECT/CT等方法幫助診斷，不過，還沒有研究明確指出使用了人工瓣膜或起搏器相關(guān)裝置的患者在行MRI檢查時的相關(guān)臨床安全性，因此，MRI在這些患者中的臨床應(yīng)用還需謹(jǐn)慎。在最新的2015年ESC的IE管理指南中，也建議將心臟CT中瓣膜旁病變，或者18FFDG PET/CT或SPECT/CT檢測人工瓣膜植入3個月后瓣膜周圍是否有異常攝取作為一個主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，而影像學(xué)發(fā)現(xiàn)栓塞或感染性動脈瘤也可視為次要標(biāo)準(zhǔn)。

2 IE治療

2.1 總體治療原則

手術(shù)治療仍是滿足手術(shù)指征患者的首選；內(nèi)科抗菌治療應(yīng)遵循首選殺菌劑、足量、保證血藥濃度和療程等原則。對于耐藥菌，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素、延長治療時間（6周）、聯(lián)合用藥。對于PVE治療，抗菌治療至少6周，而自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）治療2～6周即可（特殊微生物感染需延長抗菌治療時間），但是對于需要行人工瓣膜置換的NVE，術(shù)后抗菌原則應(yīng)根據(jù)NVE而非PVE（結(jié)合贅生物藥敏結(jié)果）。且無論是NVE還是PVE，抗菌藥物治療時間應(yīng)從血培養(yǎng)陽性轉(zhuǎn)陰后開始算起。

2.2 IE抗菌藥物治療

對大多數(shù)致病菌如鏈球菌等的抗菌治療，可按照2015年ESC IE管理指南制定具體治療方案。近來，金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌等引起的IE發(fā)病比例升高，心臟植入性電子裝置相關(guān)IE也報道頗多，且后果更為嚴(yán)重。

對于MRSA所致IE，目前可選藥物僅有（去甲）萬古霉素、替考拉寧和達(dá)托霉素。國外已有不少研究報道在一些IE患者中，萬古霉素對MRSA的MIC有明顯增高（4～8 mg/L），并分離出萬古霉素高度耐藥的金黃色葡萄球菌；而且即使對萬古霉素敏感（萬古霉素MIC≤2 mg/L）的金黃色葡萄球菌，亦與較高的死亡率相關(guān)[2]。因?yàn)槊舾兄辏ㄈf古霉素1 mg/L≤MIC≤2 mg/L），其谷濃度要求也高達(dá)15～20 mg/L，以至于某些患者因很難達(dá)到治療濃度而導(dǎo)致治療失敗。

近年上市的環(huán)脂肽類抗生素達(dá)托霉素為革蘭陽性球菌治療預(yù)后帶來了很大改觀。其作用機(jī)制獨(dú)特，殺菌時間短，對MSSA、MRSA、腸球菌、VRE所致IE，達(dá)托霉素均被作為首選推薦或作為補(bǔ)救治療選擇，其臨床安全性也得到廣泛證實(shí)。Fowler等[14]評價了達(dá)托霉素治療金黃色葡萄球菌所致菌血癥及IE的療效，結(jié)果表明達(dá)托霉素對金黃色葡萄球菌性菌血癥、MSSA、MRSA及右心IE的療效不亞于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)方案，美國FDA基于研究結(jié)論批準(zhǔn)使用達(dá)托霉素治療MSSA或MRSA所致菌血癥或右心IE。

近年，心臟植入性電子裝置相關(guān)IE的發(fā)病率不斷增加，且死亡率高，治療上主要采用裝置移除并使用長期有效、安全的抗生素。Durante-Mangoni等[15]評估了高劑量達(dá)托霉素（平均8.3 mg/ kg）治療25例心臟植入性電子裝置相關(guān)IE后的療效，抗菌成功率達(dá)到92%，雖然其中5例患者出現(xiàn)肌酸激酶升高，但未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重不良事件。Tascini等[16]也報道了采用達(dá)托霉素對心臟植入式電子裝置相關(guān)IE的良好療效。在9例患者中，1例患者在取出裝置1 d后因腹主動脈瘤死亡，其余8例均成功治愈。

對于左心IE、PVE的治療，達(dá)托霉素同樣表現(xiàn)出良好療效[17-18]。需要注意的是，對這些感染，使用達(dá)托霉素時，需要維特高劑量以確保療效，也可與其他抗菌藥物聯(lián)合使用以避免耐藥[18]。對于一些特殊人群，如人類免疫缺陷病毒（HIV）感染患者，達(dá)托霉素對革蘭陽性菌感染的療效同樣確切[19]。

高劑量達(dá)托霉素治療IE的臨床安全性是明確的。Durante-Mangoni等[20]在102例伴有多種合并癥的重癥IE患者（包括左側(cè)心內(nèi)膜炎和人工瓣膜感染）中對高劑量達(dá)托霉素的骨骼肌、腎臟、肝和肺部的毒性進(jìn)行了全面評估，除發(fā)生3例嗜酸細(xì)胞性間質(zhì)肺炎外，均無明顯不良事件，因此，高劑量達(dá)托霉素即便在伴有多種合并癥的重癥IE患者中也可安全使用，但需要對嗜酸細(xì)胞進(jìn)行監(jiān)測。達(dá)托霉素在兒童和青少年IE患者的治療安全性同樣得到肯定[21]。

其他一些藥物也被報道用于治療IE。Lauridsen等[22]報道了利奈唑胺治療IE的療效不亞于傳統(tǒng)藥物（基于2009年ESC IE管理指南選擇抗菌藥物）的療效。也有研究報道了與使用該藥相關(guān)的一些不良事件，比如低血糖、乳酸酸中毒和急性胰腺炎三聯(lián)征[23]、血小板減少、外周神經(jīng)病變[24]。

2.3 IE手術(shù)治療

IE手術(shù)治療的主要目標(biāo)是對感染組織的完整清除和對心臟結(jié)構(gòu)的解剖重建，手術(shù)方法主要包括瓣膜修復(fù)和瓣膜置換。與瓣膜退行性變相比，IE的瓣膜病變相對復(fù)雜，大的贅生物、穿孔、膿腫甚至多種復(fù)合病變使得修復(fù)手術(shù)頗具挑戰(zhàn)，手術(shù)修復(fù)率也相對偏低。不過，2007年的一項薈萃分析對比了IE病例中二尖瓣修復(fù)與置換的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)前者無論是住院期間還是長期隨訪中都有著良好的臨床結(jié)局[25]。此后，一些研究驗(yàn)證了較高的手術(shù)修復(fù)率及其良好的臨床結(jié)局[26]。不過，這些相對較高的手術(shù)修復(fù)率及良好臨床結(jié)局多是在一些高度專業(yè)化的心臟中心取得的。

強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)干預(yù)是近年來手術(shù)治療方面一大進(jìn)展，IE患者進(jìn)行早期手術(shù)的主要適應(yīng)證包括心力衰竭、不可控感染及預(yù)防栓塞。

2.3.1心力衰竭是早期手術(shù)的指征 具體而言，對主動脈或冠狀動脈性自體或PVE伴嚴(yán)重急性返流、卡瓣或動脈瘺導(dǎo)致難治性肺水腫或心源性休克病例，應(yīng)行急癥手術(shù)；而主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴嚴(yán)重急性返流、卡瓣或動脈瘺導(dǎo)致心力衰竭癥狀或超聲證實(shí)的血流動力學(xué)紊亂則行亞急癥手術(shù)指征[27]。Lopez等[28]發(fā)現(xiàn)心力衰竭使PVE患者住院死亡率增加了3倍，而心臟手術(shù)可降低此類人群的死亡率。Habib等[29]調(diào)查了主動脈瓣IE的手術(shù)適應(yīng)證和適宜手術(shù)時機(jī)，發(fā)現(xiàn)那些有嚴(yán)重主動脈瓣破壞和先天性心臟病、感染未控制、栓塞風(fēng)險高的人群采用藥物治療預(yù)后較差，應(yīng)早期手術(shù)。主動脈或冠狀動脈性自體或PVE伴嚴(yán)重急性返流、卡瓣或動脈瘺導(dǎo)致難治性肺水腫或心源性休克時應(yīng)予以急癥手術(shù)，導(dǎo)致心力衰竭癥狀或超聲證實(shí)的血流動力學(xué)紊亂時應(yīng)予以限期手術(shù)。

2.3.2感染未控制也是手術(shù)指征之一 局部感染未控制（膿腫，假性動脈瘤，瘺管，贅生物增大或裂開）應(yīng)視為亞急癥手術(shù)指征[27]。當(dāng)發(fā)熱持續(xù)存在，血培養(yǎng)持續(xù)陽性（7～10 d）且排除心臟外膿腫或其他原因時，應(yīng)行手術(shù)治療，但最佳手術(shù)時機(jī)仍不確定。近期Lopez等[30]調(diào)查了抗菌治療后血培養(yǎng)持續(xù)陽性的左心IE病例的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)抗菌治療48～72 h后持續(xù)培養(yǎng)陽性是左心IE患者住院死亡率的獨(dú)立風(fēng)險因素，這或許表明，對抗菌治療3 d后如血培養(yǎng)依舊陽性者，在排除其他原因后，應(yīng)早期行手術(shù)干預(yù)。

2.3.3手術(shù)對于栓塞的預(yù)防價值仍存爭論 對于以下情形，目前多主張亞急癥手術(shù)，即主動脈或冠狀動脈自體或PVE經(jīng)積極抗感染治療后仍存在永久贅生物＞10 mm、主動脈或冠狀動脈自體或PVE伴贅生物＞10 mm而引起狹窄和返流且手術(shù)風(fēng)險低、主動脈或冠狀動脈自體或PVE伴巨大孤立性贅生物＞30 mm、主動脈或冠狀動脈自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴贅生物＞15 mm且沒有其他手術(shù)指征[27]。Kang等[31]對比了手術(shù)與傳統(tǒng)方法對IE的療效，認(rèn)為在伴有巨大贅生物的IE病例中，早期手術(shù)組患者栓塞事件和IE復(fù)發(fā)的發(fā)生率比傳統(tǒng)治療組更低（3%比28%）。不過，早期手術(shù)和傳統(tǒng)治療組間在6個月時的全因死亡率并無顯著差異?？傊?，手術(shù)與否應(yīng)當(dāng)考慮到以下幾個因素：以前有無栓塞史、IE其他并發(fā)癥、贅生物大小和活動度、抗菌治療療程，從而對手術(shù)效益和風(fēng)險仔細(xì)權(quán)衡。

3 預(yù)防

IE仍然是一個高死亡率且表現(xiàn)多樣的疾病，重視高危人群的預(yù)防非常重要。良好預(yù)防取決于對危險人群的識別及預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用。根據(jù)最新的2015 ESC指南，對高危人群如人工瓣膜植入或用假體材料修復(fù)心臟瓣膜的患者、以前有IE病史的患者，及未治療的紫紺型先天性心臟病或術(shù)后體內(nèi)有導(dǎo)管等假體的患者，在接受最高危牙科手術(shù)前應(yīng)給予抗菌藥物預(yù)防。Pant等[32]對比了2007年美國IE預(yù)防指南實(shí)施前后的IE發(fā)病率、病原菌等差異，發(fā)現(xiàn)指南實(shí)施后葡萄球菌IE發(fā)病率明顯上升，不過住院率和瓣膜手術(shù)率無顯著差別。這一結(jié)果可能受到一些混雜因素的影響，尤其是衛(wèi)生護(hù)理相關(guān)IE病例的增加，且由于微生物相關(guān)數(shù)據(jù)的缺少，很難明確這一發(fā)生率增加是預(yù)防性抗生素未能覆蓋的病原菌所致，這也是最新ESC指南將預(yù)防性抗生素仍限于高危人群的原因所在。

4 結(jié)論

IE患者的管理無論是預(yù)防理念、診斷方法、新型抗菌藥物和外科手術(shù)適應(yīng)證及技術(shù)較過去有明顯進(jìn)展。近年來嚴(yán)格限制預(yù)防性抗生素的使用對控制細(xì)菌耐藥有一定成效，但也可能會導(dǎo)致葡萄球菌所致IE病例增多；同時人工瓣膜等心臟手術(shù)的廣泛開展、心臟植入裝置的大量應(yīng)用，一些特殊的、難治性IE病例也會增加。達(dá)托霉素單獨(dú)或者聯(lián)合其他藥物治療這些復(fù)雜IE的療效雖顯著，仍需要大樣本、隨機(jī)對照研究以進(jìn)一步證實(shí)。而包括心臟內(nèi)科醫(yī)師、心臟外科醫(yī)師和感染科專家的高效IE治療團(tuán)隊對IE患者預(yù)后具有決定意義。

致謝上海北翱醫(yī)藥科技有限公司的陳鸝和湯波編輯為本文提供了醫(yī)學(xué)編輯等相關(guān)輔助工作，默沙東（中國）投資有限公司對此輔助工作提供資助。

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Research advances and anti-infective therapy of infective endocarditis

MA Xiaojun, YANG Wenjie.
（Department of Infectious Disease, Peking Union Medical College Hospital,Beijing100730, China）

R542.5

A

1009-7708 ( 2017 ) 06-0713-06

10.16718/j.1009-7708.2017.06.020

1. 北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科，北京 100730；2. 天津市第一中心醫(yī)院感染科。

馬小軍（1969—），男，碩士研究生，主任醫(yī)師/教授，主要從事感染性疾病、醫(yī)院感染控制研究。

馬小軍，E-mail：xiaojun_ma@vip.sina.com。

2017-03-17 修回日期：2017-07-19