Fournier壞疽3例

Fournier壞疽3例

Fournier壞疽； 細(xì)菌感染； 清創(chuàng)術(shù)； 抗菌藥物治療

Fournier壞疽（Fournier's gangrene）是發(fā)生于外生殖器和/或會陰的一種進展性壞死性軟組織感染。該病是一種少見的泌尿外科急癥，早期診斷和及時治療可為患者挽救治療時間，但即便早期廣譜抗生素治療和外科清創(chuàng)，仍可能死亡。2016年我院收治3例Fournier壞疽患者，經(jīng)積極治療后均順利出院，現(xiàn)結(jié)合臨床資料和復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，對Fournier壞疽的診治報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者男，61歲，因“陰囊腫痛伴發(fā)熱4 d，破潰1 d”入院?；颊邿o明顯誘因發(fā)病，入院前4 d出現(xiàn)雙側(cè)陰囊紅腫、疼痛，以左側(cè)為著，伴壓痛、發(fā)熱，體溫最高40?℃，陰囊腫痛逐漸加重且皮膚紅腫范圍擴散至下腹、雙側(cè)腹股溝區(qū)、雙側(cè)大腿前上方1/3區(qū)域。入院前1 d左側(cè)陰囊前方皮膚局部發(fā)黑、破潰，伴惡臭的黃色膿性分泌物?；颊呒韧w健。體格檢查：體溫 38.2?℃，脈搏 74次/min，呼吸 20次/min，血壓 125/76 mmHg。意識清楚，痛苦面貌，心肺檢查未見明顯異常。下腹部恥骨聯(lián)合上方、陰囊、雙側(cè)腹股溝區(qū)及雙側(cè)大腿前上方1/3區(qū)域皮膚發(fā)紅，與正常皮膚界限清楚，皮溫高，壓痛，陰囊明顯腫脹，左側(cè)為著，左側(cè)陰囊前方皮膚局部發(fā)黑，大小約4 cm×3 cm，陰囊、陰囊至肛門之間可見散在破潰，伴惡臭味的黃色膿性分泌物流出（圖1a）。實驗室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞 21.2×109/ L，中性粒細(xì)胞比率0.84，血紅蛋白 125 g/L；血白蛋白 22 g/L，空腹血糖 5.89 mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。超聲示雙側(cè)腹股溝區(qū)及恥骨聯(lián)合上方皮下軟組織水腫并腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大、陰囊壁水腫并積氣、部分膿腫形成。入院后立即行分泌物培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)。因患者青霉素及頭孢菌素皮試陽性，靜脈滴注莫西沙星（0.4 g，每天1次）聯(lián)合奧硝唑（0.5 g，每天2次）。血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均無菌生長，皮損處分泌物培養(yǎng)3次均為大腸埃希菌，藥敏結(jié)果示對左氧氟沙星、哌拉西林、四環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、妥布霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、氨芐西林耐藥，美羅培南、亞胺培南、阿莫西林-克拉維酸鉀、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢西丁敏感。入院診斷：Fournier壞疽。當(dāng)日在硬膜外麻醉下行清創(chuàng)引流術(shù)。術(shù)中沿壞死組織邊緣做擴大切口，徹底清除病變累及皮膚及皮下組織，并將分隔的膿腔、竇道打開，用雙氧水、0.9% NaCl溶液、甲硝唑反復(fù)交替沖洗，并紗條多處引流，無菌敷料包扎。術(shù)中取組織送病理示壞死并角化樣物，另見小片狀皮膚組織呈急慢性炎性反應(yīng)伴膿腫形成。術(shù)后第1天患者體溫37.2?℃左右，生命體征平穩(wěn)，下腹部及雙側(cè)大腿前上方1/3范圍原發(fā)皮損顏色變淡，界限不清。術(shù)后每日換藥清除壞死組織及膿苔，用雙氧水、0.9% NaCl溶液依次沖洗，并營養(yǎng)支持和抗感染治療用莫西沙星0.4 g每天1次，用至創(chuàng)面縫合后2 d。術(shù)后2周會陰部創(chuàng)面少量紅色滲出，術(shù)后3周創(chuàng)面無明顯滲出，肉芽組織新鮮。術(shù)后4周（圖1b）行會陰部縫合術(shù)，縫合術(shù)后1周創(chuàng)面愈合出院。出院后1個月門診復(fù)查，創(chuàng)面愈合良好，無復(fù)發(fā)。

病例2：患者男，49歲，因“肛周腫痛伴發(fā)熱1周”入院?；颊邿o明顯誘因發(fā)病，入院前1周出現(xiàn)肛周腫痛，表面紅腫，皮溫高，有波動感，伴發(fā)熱，體溫最高39?℃，于外院行“肛周膿腫切開引流術(shù)”及抗感染治療（具體用藥不詳），術(shù)后6 d陰囊迅速腫脹，伴發(fā)熱、疼痛。既往病史：酒精性肝硬化、脾大、脾功能亢進病史2年半。體格檢查：體溫 38.7?℃，脈搏 76 次/min，呼吸23 次 / min，血壓 121/64 mmHg。意識清楚。肛門外觀正常無畸形，右側(cè)肛周可見約6 cm×3 cm大小的皮損，周圍皮膚腫脹破潰，表面可見黃白色膿苔及膿性分泌物，陰囊腫脹，雙側(cè)無明顯差別，陰囊前方正中可見黑色壞死，范圍約4 cm×3 cm，陰囊與肛周無竇道相通。直腸指診：11～12點距肛緣2～4 cm處可捫及腸壁黏膜飽滿隆起，囊樣感明顯，大小約3 cm×2 cm，壓痛明顯，指套退出無染膿血。實驗室檢查：白細(xì)胞 3.02×109/ L，中性粒細(xì)胞比率 0.69，血紅蛋白 91 g/L，血小板17×109/L；白蛋白 19.6 g/L；尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)基本正常，CRP 19.9 mg/L、PCT 0.142 ng/mL。入院后行分泌物培養(yǎng)為奇異變形桿菌，對左氧氟沙星、哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、哌拉西林、阿莫西林-克拉維酸鉀、氨芐西林、頭孢西丁、氨曲南敏感，對四環(huán)素耐藥。B超示雙側(cè)附睪增大，炎癥可能；右側(cè)附睪頭囊腫；會陰部及肛周皮下軟組織腫脹，肛周膿腫術(shù)后所見。診斷：Fournier壞疽。靜脈滴注哌拉西林-他唑巴坦（3.375 g，每8小時1次）聯(lián)合奧硝唑（0.5 g，每天1次）及營養(yǎng)支持等治療，每日換藥清除壞死組織及膿苔，用復(fù)方黃柏液、聚維酮碘、0.9%NaCl溶液沖洗，創(chuàng)面滲出逐漸減少，陰囊腫脹逐漸消退。入院1個月后創(chuàng)面肉芽新鮮，無膿性分泌物。因創(chuàng)面較大，患者及家屬拒絕行植皮手術(shù)并要求出院，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期門診換藥。

圖1 a 為入院診斷時，陰囊腫脹，快速、進展性皮膚發(fā)紅Figure 1a Scrotal swelling; and rapid, progressive skin redness at diagnosis

圖1 b 為清創(chuàng)術(shù)后4周，陰囊腫脹減輕，創(chuàng)面無滲出Figure 1b Scrotal swelling was reduced, and little serection at 4 weeks after debridement

病例3：患者男，69歲，因“排尿困難伴發(fā)熱1周，陰囊腫痛1 d”入院?；颊呷朐呵?周受涼后出現(xiàn)排尿費力，伴尿頻、尿急、尿痛、尿不盡感，夜尿4～5次，伴發(fā)熱，體溫最高39?℃。入院前1 d上述癥狀加重，伴下腹憋脹，不能自行排尿，并出現(xiàn)陰囊紅腫、疼痛。既往體健。體格檢查：體溫 37.5?℃，脈搏 85次/min ，呼吸18 次 / min，血壓 128/80 mmHg。神志清楚，痛苦貌。外生殖器發(fā)育正常，陰囊皮膚發(fā)紅、腫脹明顯，雙側(cè)睪丸觸痛。肛周無紅腫、觸痛。實驗室檢查：白細(xì)胞25.11×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.92，血紅蛋白120 g/L；白蛋白27.2 g/ L；尿常規(guī)白細(xì)胞 +/HP，紅細(xì)胞 +/HP。肝腎功能、血糖、電解質(zhì)均基本正常。B超示雙側(cè)睪丸周圍暗區(qū)及強回聲，考慮炎癥。入院診斷：Fournier壞疽。入院后行血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)，均無菌生長。靜脈滴注左氧氟沙星（0.6 g，每天1次）聯(lián)合奧硝唑（0.5 g，每天2次），營養(yǎng)支持治療。入院后患者癥狀逐漸加重，仍反復(fù)發(fā)熱，陰囊局部皮膚發(fā)黑并破潰、有膿性分泌物流出，恥骨聯(lián)合上方及雙側(cè)腹股溝處皮膚發(fā)紅，皮溫高，觸痛。入院第4天行清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)中見皮下組織各層筋膜及睪丸鞘膜組織均壞死呈腐肉樣，伴惡臭，可探及膿腔與雙側(cè)腹股溝皮下組織相通，清除壞死組織并打通膿腔，雙氧水、0.9% NaCl溶液反復(fù)沖洗，留置鹽水紗條引流。病理示送檢皮膚及皮下組織呈急慢性炎性反應(yīng)伴壞死及膿腫形成。術(shù)后每日換藥，清除壞死組織及膿苔，并雙氧水、0.9% NaCl溶液依次沖洗。術(shù)后靜脈滴注哌拉西林-他唑巴坦（3.375 g，每8小時1次），用至陰囊縫合術(shù)后2 d。術(shù)后第1天體溫波動在37?℃左右，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后4周創(chuàng)面肉芽新鮮，無滲出，行陰囊縫合術(shù)，縫合術(shù)后1周出院，因該患者術(shù)后局部創(chuàng)面愈合差，出院后每日門診換藥，出院1個月后傷口愈合。

2 文獻收集

2.1 檢索結(jié)果

以“Fournier壞疽”為檢索詞，檢索時間為2012年1月1日｜2017年5月31日，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫，刪除重復(fù)文獻，最終獲得13篇文獻[1-13]，共125例Fournier壞疽病例，見表1。

表1 中國2012.1.1－2017.5.31報道的Fournier壞疽病例資料Table 1 Characteristics of the patients with Fournier's gangrene reported in China between 2012.1.1 and 2017.5.31

2.2 流行病學(xué)資料

125例患者中，女性6例，男性119例；年齡為24～85歲。均描述基礎(chǔ)疾病，包括糖尿病58例，陰囊外傷或皮炎8例，長期留置導(dǎo)尿管10例，肛周手術(shù)史（含痔瘡手術(shù)史）6例，或其他疾病，包括腎功能不全、肝功能不全、營養(yǎng)不良、腸梗阻、腹股溝部手術(shù)史、附睪炎、尿道癌、尿道或膀胱手術(shù)史、HIV陽性等。

2.3 臨床特點與菌種鑒定

臨床多表現(xiàn)為陰囊腫痛。13篇文獻中12篇有病原學(xué)資料，均為分泌物培養(yǎng)結(jié)果，未提供藥敏試驗結(jié)果。培養(yǎng)陽性的結(jié)果為：大腸埃希菌41例，混合感染26例，變形桿菌、肺炎克雷伯菌各7例，屎腸球菌4例，金黃色葡萄菌4例，化膿鏈球菌、熱帶念珠菌各2例，銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、陰溝腸桿菌、表面葡萄球菌、鮑曼不動桿菌各1例。

2.4 治療與預(yù)后

治療均為清創(chuàng)手術(shù)、廣譜抗生素治療及液體復(fù)蘇治療?？垢腥局委煶鯙閺V譜抗生素，后按藥敏結(jié)果用藥，但13篇文獻中僅7篇描述所用抗生素，均未提及療程和總劑量。125例患者14例死亡，其余均好轉(zhuǎn)或治愈。

3 討論

Fournier壞疽是發(fā)生于會陰和外生殖器的壞死性筋膜炎。它可以發(fā)展為暴發(fā)性軟組織感染，沿筋膜層快速擴散，導(dǎo)致皮膚、皮下軟組織和筋膜壞死，甚至伴發(fā)全身性膿毒癥。如不能及時診療，可引發(fā)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[14]。Fournier壞疽大型流行病學(xué)研究較少，Sorensen等[15]報道，F(xiàn)ournier壞疽患者僅占住院患者的0.02%以下，男性總體發(fā)病率0.016%，50～79歲男性高發(fā)（0.033%），總體病死率為7.5%；該病以老年人多見，但可發(fā)生于任何年齡、性別，女性約占10%，且發(fā)病更急、更重，常需要機械通氣、透析，死亡率也高于男性（12.8%對7.5%）。我院2016年共收治3例，肛腸外科1例，泌尿外科2例，均為男性，年齡49～69歲，均急癥入院，入院時生命體征不穩(wěn)定，經(jīng)廣譜抗菌藥物治療、液體復(fù)蘇和及時的切開引流或清創(chuàng)術(shù)治療，均病情好轉(zhuǎn)。

Fournier壞疽培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)需氧菌、厭氧菌、革蘭陽性細(xì)菌和革蘭陰性細(xì)菌、念珠菌及分枝桿菌，最常見的是大腸埃希菌、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌和變形桿菌屬[1-13]。任何可引起會陰部皮下組織感染的病變都可能成為該病的起源，Unalp等[16]認(rèn)為，肛門直腸來源感染約占60%，泌尿生殖系統(tǒng)感染約占40%，肛門直腸周圍膿腫及原發(fā)性陰囊膿腫是最常見病因。在Eke等[17]和Sorensen等[15]研究中沒有確切原因或合并癥的患者約占26%～36%。Fournier壞疽患者大多數(shù)有全身性疾病，糖尿病最常見，還包括肥胖、慢性乙醇中毒、吸煙、腎功能不全、肝功能不全、營養(yǎng)不良、免疫抑制性疾病等[18]。Fournier壞疽的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，最常表現(xiàn)為外生殖器腫脹、疼痛和發(fā)熱，合并厭氧菌或梭狀芽孢桿菌感染時可產(chǎn)生皮下氣體，觸診有捻發(fā)音，最后皮膚壞死，可伴惡臭的膿性分泌物[5，19]。影像學(xué)檢查主要包括X線、超聲及CT檢查，X線可發(fā)現(xiàn)會陰和腹壁皮下筋膜層的氣體；超聲可提供會陰和陰囊的良好影像，明確睪丸是否累及，有助于提示是否存在腹腔內(nèi)或腹膜后感染；CT診斷特異性最高，最敏感；MR診斷軟組織病變最敏感，但通常不易獲得 [20]。

臨床高度懷疑Fournier壞疽時，快速液體復(fù)蘇、廣譜抗菌藥物治療能夠為患者尤其是重癥患者爭取更多的搶救時間。選擇同時覆蓋需氧菌、厭氧菌、革蘭陽性菌、革蘭陰性菌的抗菌藥物治療[21]。推薦抗菌藥物包括慶大霉素、克林霉素、氨芐西林-舒巴坦或第三代頭孢菌素。為覆蓋真菌感染或醫(yī)院獲得性感染，下述藥物如氟康唑、萬古霉素也可選用[22]。美國感染性疾病協(xié)作組2014年指南建議可使用氟喹諾酮類藥物代替氨基糖苷類藥物，用甲硝唑代替克林霉素，且該指南增加了單一使用碳青霉烯類抗生素治療的方案[23]。本研究3例患者中有1例術(shù)中用甲硝唑局部沖洗，主要為醫(yī)師經(jīng)驗用法，與另2例比較無明顯受益，且根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免，皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此并不主張甲硝唑局部沖洗。本研究的3例患者治療過程中均采用廣譜抗菌藥物，預(yù)后較好，但抗菌藥物存在用藥過度，病例1的莫西沙星及病例2的哌拉西林-他唑巴坦均具有抗厭氧菌作用，無需聯(lián)合奧硝唑。通過文獻復(fù)習(xí)應(yīng)提高規(guī)范用藥，治療過程中應(yīng)反復(fù)對壞死組織及創(chuàng)面分泌物行微生物培養(yǎng)以指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用；抗菌治療應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至患者臨床癥狀穩(wěn)定或康復(fù)。目前美國感染性疾病協(xié)作組皮膚和軟組織感染實踐指南更推薦早期、廣泛清創(chuàng)術(shù)和有計劃的重復(fù)清創(chuàng)術(shù)[23]，且推薦廣泛清創(chuàng)術(shù)應(yīng)該在診斷后12 h內(nèi)進行[24]，壞死性軟組織感染患者在診斷后12 h內(nèi)清創(chuàng)預(yù)后顯著優(yōu)于延誤手術(shù)者[25]。該指南強烈推薦術(shù)后24 h內(nèi)安排二次清創(chuàng)術(shù)以評估疾病局部進展情況[23]。術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)每天清洗，如分泌物無明顯減少或病情加重，可安排再次或多次清創(chuàng)術(shù)。楊小明等[12]報道，F(xiàn)ournier 壞疽患者住院期間手術(shù)次數(shù)為2～6次，均臨床治愈出院。創(chuàng)面裸露區(qū)只有在傷口清潔且拭子細(xì)菌培養(yǎng)陰性的情況下才可以進行皮膚移植，小缺損可通過單純縫合予以關(guān)閉，大缺損可以通過游離皮片、帶蒂的肌皮瓣移植修復(fù)。本研究的3例患者，1例診斷后6 h內(nèi)行清創(chuàng)引流術(shù)，1例于外院行肛周膿腫切開引流術(shù)，陰囊腫脹后床邊切開引流，1例入院4 d時行清創(chuàng)引流術(shù)。清創(chuàng)引流術(shù)后癥狀明顯緩解，生命體征穩(wěn)定，提示清創(chuàng)引流術(shù)是治療的關(guān)鍵。3例患者均臨床治愈。創(chuàng)面缺損重建，2例采用單純縫合術(shù)閉合創(chuàng)面，1例缺損較大的患者及家屬拒絕植皮，定期換藥亦見創(chuàng)面逐漸愈合，但病程較長。

Fournier壞疽是泌尿外科少見的急癥，起病急，進展快，若延誤診斷或治療，可危及生命。因此，一旦臨床高度懷疑該病，應(yīng)立即給予廣譜抗菌藥物治療及液體復(fù)蘇，并及時行清創(chuàng)引流術(shù)，以爭取更多的搶救時間，控制感染，降低病死率。

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劉 毓， 宋鴻彬， 孫文東， 劉玉強

Fournier gangrene: report of three cases

LIU Yu, SONG Hongbin, SUN Wendong, LIU Yuqiang.
（Department of Urology, the Second Hospital of Shandong University, Jinan250033, China）

R634

D

1009-7708 ( 2017 ) 06-0687-05

10.16718/j.1009-7708.2017.06.015

山東大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，濟南 250033。

劉毓（1987—），男，碩士，醫(yī)師，主要從事泌尿男生殖系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

劉玉強，E-mail：lyq_sd@163.com。

2017-01-18 修回日期：2017-06-12