管競環(huán)疾病歸經(jīng)理論辨治慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗(yàn)*

范高俊，潘 靜，劉益源

(1.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)部，武漢 430022；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430060)

管競環(huán)疾病歸經(jīng)理論辨治慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗(yàn)*

范高俊1，潘 靜2△，劉益源1

(1.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)部，武漢 430022；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430060)

管競環(huán)教授根據(jù)中醫(yī)理論及多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為肺腎不足、風(fēng)熱傷腎為慢性腎炎蛋白尿的主要病機(jī)，提出益氣固腎、清熱解毒的基本治法，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立二半湯，臨床療效得到認(rèn)可。在運(yùn)用二半湯多年經(jīng)驗(yàn)積累上提出疾病歸經(jīng)理論且治則不變，調(diào)整二半湯組方，將方中金銀花、連翹、蟬蛻、麥冬、桔梗、黨參、半邊蓮不歸腎經(jīng)藥物分別對應(yīng)替換為大青葉、敗醬草、菊花、天冬、海浮石、西洋參、蒲公英歸腎經(jīng)藥物，其余藥物如半枝蓮、地膚子、益母草、玄參、黃芪、甘草均不變制成一半湯，臨床療效更為顯著。

蛋白尿；疾病歸經(jīng)；一半湯； 管競環(huán)

蛋白尿是慢性腎炎最常見的癥狀之一，也是導(dǎo)致腎功能惡化最重要的因素。西醫(yī)認(rèn)為，持續(xù)或大量蛋白尿可導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管襻硬化及腎纖維化，最終導(dǎo)致腎功能降低，因此臨床主張積極治療蛋白尿。管競環(huán)教授是全國第二三四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，先后師從陸真翹、黃壽人、章真如等名醫(yī)，勤求古訓(xùn)，衷中參西，從事中醫(yī)腎病臨床、科研及教學(xué)近50載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對慢性腎炎蛋白的研究與治療有較高造詣，認(rèn)為肺腎不足、風(fēng)熱傷腎為其基本病機(jī)，并由此創(chuàng)立益氣固腎、清熱解毒之二半湯。在運(yùn)用二半湯多年經(jīng)驗(yàn)積累上，又提出疾病歸經(jīng)理論，治則不變，調(diào)整二半湯組方制成一半湯，臨床療效更為顯著，現(xiàn)將其治療慢性腎炎蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 慢性腎炎蛋白尿理論概要

慢性腎炎根據(jù)其發(fā)病過程中的臨床表現(xiàn)和病機(jī)，屬于中醫(yī)“腎風(fēng)” “水腫”“虛勞”等范疇，主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿以及水腫和高血壓。人體蛋白質(zhì)是構(gòu)成生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，與中醫(yī)學(xué)說中的“精氣”“精微”“陰精”等概念類似。慢性腎炎蛋白尿從中醫(yī)來講是人體精微物質(zhì)的外泄?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺,通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！庇纱丝芍?，肺、脾、腎三臟之間協(xié)同作用精氣才能運(yùn)行如常。因此蛋白尿病因病機(jī)可歸屬肺、脾、腎三臟功能受損、精氣不能正常布散所致。

1.2 慢性腎炎蛋白尿的基本病機(jī)

管競環(huán)認(rèn)為，慢性腎炎的發(fā)病可分為內(nèi)外二因，其基本病機(jī)為肺腎不足、風(fēng)熱傷腎。根據(jù)慢性腎炎的病情變化可將其分為發(fā)作期與緩解期，其發(fā)作期往往外邪與內(nèi)虛合而為病。外邪是慢性腎炎發(fā)生發(fā)展過程中的一個(gè)關(guān)鍵因素，尤以風(fēng)邪為先[1]?！端貑枴わL(fēng)論》曰：“風(fēng)者百病之長也，至其變化，乃為他病也?！鼻移涑A雜寒熱濕等邪合而傷人。同時(shí)，《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！闭J(rèn)為慢性腎炎病位主要在腎、脾、肺三臟[2]，因此肺脾腎的虛損易致外邪侵襲。內(nèi)虛為致病前提，外邪為致病條件，兩者應(yīng)有機(jī)聯(lián)系，不可孤立看待。慢性腎炎的發(fā)病是兩者共同作用的結(jié)果，在疾病的發(fā)生發(fā)展中相互影響。肺主皮毛，為人身之藩籬，風(fēng)邪襲表，肺氣閉塞，宣降失常，通調(diào)水道失司，水液不得下歸腎與膀胱氣化而出，聚于頭面四肢，可見眼瞼浮腫甚則全身皆腫、惡寒發(fā)熱、小便不利等癥狀。同時(shí)肺衛(wèi)不固，風(fēng)熱或風(fēng)寒侵襲循經(jīng)入里，郁而化熱，子病及母，損傷脾氣?！鹅`樞·口問》曰“：中氣不足，溲便為之變?！逼⑻撝袣獠蛔?，運(yùn)化水谷失常，清陽不升，與濁氣混濁，隨尿外泄而出。母病及子，耗傷腎氣?！吨T病源候論·虛勞小便白濁候》曰：“胞冷腎損，故小便白而濁也。”腎虛則封藏失司，固攝無力，精微物質(zhì)隨尿外泄亦導(dǎo)致蛋白尿。隨著病情的控制與緩解，外邪往往退卻或伏于體內(nèi)留為宿根，但當(dāng)再次遇外邪侵襲亦可引動(dòng)宿根，使疾病再次發(fā)作。同時(shí)久病臟腑功能失調(diào)、耗傷氣陰，加之蛋白尿等精微外泄使氣陰愈虛?！鹅`樞·本神》云：“五臟，主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛,陰虛則無氣，無氣則死矣”，從而使病情逐漸進(jìn)展。

2 治療原則

2.1 “三先”原則

管競環(huán)根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出治療慢性腎炎蛋白尿應(yīng)遵循“三先”原則[3]，即先治感染，先消水腫，先調(diào)脾胃，再治兼證，最后治“本病”，攻補(bǔ)兼施，調(diào)和陰陽，從而達(dá)到治療“本病”的目的。治療慢性腎炎應(yīng)從整體出發(fā)，不是見蛋白即消蛋白，見血尿即止血，而是從外圍入手，先治感染、消水腫、調(diào)脾胃，再治兼證，祛邪扶正、調(diào)和陰陽達(dá)到“本病”自愈的目的。治療慢性腎炎首重感染，通過四診合參及相關(guān)檢查確定診斷后，并不急于著手治“本病”，而是先尋找有無感染病灶，針對病灶進(jìn)行對癥治療，當(dāng)感染消除后“本病”亦隨之緩解，再針對“本病”隨證治之。

2.2 慢性腎炎蛋白尿的基本治則：益氣固腎、清熱解毒

根據(jù)慢性腎炎蛋白尿基本病機(jī)，管競環(huán)結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，設(shè)二半湯以益氣固腎、清熱解毒。此方一半補(bǔ)藥一半瀉藥，半補(bǔ)半瀉，且有半枝蓮、半邊蓮，故取名為“二半湯”，主治正氣已虛，復(fù)受外邪所致蛋白尿之病證[2]，臨床療效得到認(rèn)可。二半湯基本組成：黃芪30 g，黨參30 g，半邊蓮15 g，半枝蓮15 g，金銀花10 g，連翹10 g，玄參10 g，麥冬10 g，地膚子10 g，益母草15 g，蟬蛻6 g，桔梗6 g，甘草6 g。方中主以黃芪、黨參、玄參等益氣固腎，亦有銀花、連翹、蟬蛻等疏表、清熱解毒以抗感染，黃芪、益母草等利水消腫，全方補(bǔ)肺健脾固腎、益氣養(yǎng)陰，從而使各臟器功能調(diào)和，精氣輸布正常運(yùn)行則蛋白得消，“本病”自愈。

2.3 辨疾病歸經(jīng)

慢性腎炎的臨床表現(xiàn)及相關(guān)的生化指標(biāo)，決定腎小球、腎小管、腎間質(zhì)的一系列病理改變，由此可知其病灶在雙腎。雙腎屬于腎經(jīng)范疇，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……貫脊屬腎絡(luò)膀胱?！惫芨偔h(huán)認(rèn)為慢性腎炎病位在腎，歸于腎經(jīng)[4]，并提出疾病歸經(jīng)理論。疾病歸經(jīng)是指在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上辨明病位，為選擇相對應(yīng)的歸經(jīng)藥物指明方向[5]。《素問·至真要大論》“病機(jī)十九條”對常見疾病進(jìn)行了準(zhǔn)確的五臟定位，如“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎……諸痛癢瘡，皆屬于心”，為疾病歸經(jīng)奠定了理論基礎(chǔ)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“五臟者，故得六腑與為表里，經(jīng)絡(luò)支節(jié)，各生虛實(shí)，其病所居，隨而調(diào)之?！彼运幬餁w經(jīng)要“其病所居，隨而調(diào)之”，根據(jù)病位之不同而選擇相應(yīng)的歸經(jīng)藥物，治療才能有的放矢，保證療效[5]。與此同時(shí)，將《中藥學(xué)》[6]中535味中藥逐一查對《中藥大辭典》[7]歸經(jīng)欄目，只要其中有一處文獻(xiàn)記載該藥歸腎經(jīng)就將其收錄，并將其分為發(fā)散風(fēng)寒、發(fā)散風(fēng)熱、補(bǔ)氣補(bǔ)血藥等19類，臨床治療慢性腎炎時(shí)，根據(jù)不同證型選擇相應(yīng)歸腎經(jīng)藥物，從而將疾病歸經(jīng)與中藥歸經(jīng)在臨床上有效結(jié)合。實(shí)踐證明，管競環(huán)辨疾病歸經(jīng)的選藥方法，在臨床上獲得了立竿見影之效。潘靜、王彤等在門診跟師學(xué)習(xí)時(shí)，統(tǒng)計(jì)了其運(yùn)用疾病歸經(jīng)理論治療慢性腎炎、尿毒癥等病的臨床療效，其中治療慢性腎炎蛋白尿總有效率達(dá)91.7%[4]。

2.4 二半湯到一半湯之演變

近年來，管競環(huán)將疾病歸經(jīng)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，將二半湯中不歸腎經(jīng)的藥物替換成具有相近藥效而歸腎經(jīng)的藥物且治則不變，取名一半湯[1]。一半湯基本組成：黃芪30 g，菊花12 g，大青葉15 g，玄參10 g，地膚子10 g，西洋參30 g，浮海石15 g，天冬10 g，敗醬草15 g，甘草6 g，半枝蓮15 g，益母草15 g，蒲公英15 g。方中重用黃芪，其氣味甘溫，溫之以氣，補(bǔ)形之不足，補(bǔ)之以味，益精之不足，且“益氣，利陰氣”(《本草經(jīng)集注》)；選用歸腎經(jīng)之西洋參代替黨參，其益氣養(yǎng)陰之效更勝黨參，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)陰、扶正之功；半枝蓮清熱解毒，亦能“散瘀止血”(《中華本草》)，與黃芪、西洋參共為君藥；蒲公英可“化熱毒”“散滯氣”(《雷公炮制藥性解》)，有利濕之功；菊花清熱解毒“久服利血?dú)狻?《神農(nóng)本草經(jīng)》)，朱丹溪曰“大能補(bǔ)陰”；大青葉主清熱解毒；敗醬草“清熱泄結(jié)，利水消腫，破瘀排膿”(《本草正義》)，以上4藥共為臣藥。佐以玄參清熱解毒，“補(bǔ)腎氣”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)“生腎水”(《玉楸藥解》)；歸腎經(jīng)之天冬取代麥冬，其味苦而性平，“味苦可以祛濕，氣平可以清熱”(《本草經(jīng)解》)，且可“清肺化水”(《長沙藥解》)；海浮石利尿通淋，與桔梗共奏清肺化痰之功；地膚子、益母草合用活血化瘀，清熱利濕消腫。本方所選藥物皆入腎經(jīng)，藥力精專，使益氣固腎、清熱解毒之功更為顯著。

3 典型病案

陳某某，男，19歲，2015年3月19日初診：2年前因反復(fù)扁桃體腫痛，查尿常規(guī)示隱血(++)，蛋白(++)，腎穿刺活檢示IgA腎病。此次患者發(fā)熱、扁桃體腫痛、納差、腰酸乏力半月來我院就診。查體示T 38.2 ℃，扁桃體III°度腫大，伴散在淡黃色膿點(diǎn)，頸前淋巴結(jié)腫大，眼瞼水腫伴雙下肢輕度凹陷性水腫，舌紅苔薄黃，脈浮細(xì)弱。查尿常規(guī)示隱血(+)，蛋白(+++)。西醫(yī)診斷慢性腎炎 IgA腎病，中醫(yī)診斷水腫，辨證屬肺腎不足、風(fēng)熱傷腎證，治宜益氣固腎、清熱解毒，兼疏散風(fēng)熱。處方：黃芪20 g，菊花12 g，大青葉15 g，玄參10 g，地膚子10 g，西洋參20 g，浮海石15 g，天冬10 g，敗醬草15 g，甘草6 g，半枝蓮15 g，益母草15 g，蒲公英15 g，板藍(lán)根15 g，牛蒡子15 g，金銀花10 g，茯苓15 g,澤瀉20 g，7劑水煎服，每日1劑。

2015年3月26日復(fù)診：患者發(fā)熱、扁桃體紅腫消失，眼瞼、下肢輕度水腫，仍感納差、腰酸乏力。復(fù)查尿常規(guī)示隱血(+)，蛋白(++)。守上方黃芪30 g、西洋參30 g、加山藥20 g、炒山楂10 g、炒麥芽15 g、建曲10 g，去板藍(lán)根、牛蒡子、金銀花、澤瀉繼服15劑。

2015年4月10日三診：患者眼瞼、下肢水腫消失，仍感輕微腰酸、乏力。查尿常規(guī)示蛋白(+)，隱血(-)，守上方加仙靈脾10 g、仙茅10 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g，去山楂、建曲、茯苓再服15劑。

2015年4月26日四診：患者自訴不適癥狀皆除，查尿常規(guī)示微量蛋白，隱血(-)，守上方去仙靈脾、仙茅、女貞子、墨旱蓮繼服3個(gè)月。多次復(fù)查尿蛋白為(-)或(+)，病情穩(wěn)定至今。

按：本病屬于中醫(yī)“水腫”范疇，主要以肺脾腎氣陰不足為其內(nèi)因，外感風(fēng)熱或風(fēng)寒化熱入里而誘發(fā)?；颊叱跗鹕杏斜碜C，不可專求補(bǔ)澀，以免邪氣留戀、病勢纏綿，宜先解表清熱，體現(xiàn)管競環(huán)“三先”原則之先抗感染，故重用大青葉、銀花、牛蒡、板藍(lán)根等疏表清熱之品，且用茯苓、澤瀉等利水以消腫，待表解腫退則以焦三仙、山藥調(diào)其脾胃，既可對癥消其納差，又可健脾以升清，待外證皆消、脾胃調(diào)和，則加歸腎經(jīng)之品如二仙、二至丸以助全方調(diào)補(bǔ)氣陰，待兼證皆消以一半湯為主方平補(bǔ)平瀉，調(diào)和陰陽。且方中之品皆入腎經(jīng)，主以益氣固腎，以消“本病”之內(nèi)因，同時(shí)清熱解毒以防助邪生變?？v觀整個(gè)治療階段，自始至終均以一半湯為基礎(chǔ)化裁，無不體現(xiàn)了管競環(huán)疾病歸經(jīng)理論的思想及其相關(guān)治療思路。

[1] 潘靜,馬威,管競環(huán).管競環(huán)益氣固腎清熱解毒法治療慢性腎炎蛋白尿[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(4):396-397.

[2] 馮成,王玉梅,徐麗麗.管競環(huán)治療氣陰兩虛兼熱型慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)雜志,2016,51(1):22-23.

[3] 周文祥.管競環(huán)教授治療慢性腎病“三先”原則[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2011,12(3):193-194.

[4] 王彤,潘靜,馬威,等.管競環(huán)論“辨疾病歸經(jīng)”在腎病臨床中的應(yīng)用[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,8(4):45-46.

[5] 吳文麗,馬威.疾病歸經(jīng)在中醫(yī)臨床中的應(yīng)用探討[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(9):2630-2631.

[6] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2004.

[7] 江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大辭典[M].上海:上海人民出版社,1977.

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥人教發(fā)(2010)59號)；武漢市臨床醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(WZ14A04)

范高俊(1989-)，男，湖北孝感人，在讀碩士，從事中醫(yī)腎病的臨床與研究。

△通訊作者：潘 靜(1969-)，女，湖北武漢人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)腎病及風(fēng)濕免疫疾病的臨床與研究，Tel:027-85332976，E-mail:panjingfgm@sina.com。

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1006-3250(2017)03-0425-03

2016-09-23