中醫(yī)治療聽神經(jīng)瘤合并吞咽困難1例

龔珊鴻 梁小玲 梁華清 夏欣鑫 陸秋桃 張文富廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院仁愛分院，廣西 南寧 530023

中醫(yī)治療聽神經(jīng)瘤合并吞咽困難1例

龔珊鴻 梁小玲 梁華清 夏欣鑫 陸秋桃 張文富
廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院仁愛分院，廣西 南寧 530023

對1例聽神經(jīng)瘤合并吞咽困難患者采用中藥內(nèi)服、針刺中藥穴位注射、中藥穴位貼敷、中藥灌腸并配合吞咽功能訓(xùn)練等方法進行對癥支持治療，從而有效緩解患者負性情緒，提升吞咽功能，使其緩慢進食，改善其吞咽嗆咳癥狀，并可拔出胃管，進食正常量流質(zhì)飲食，為臨床治療該病提供新的思路。

聽神經(jīng)瘤；吞咽困難；穴位貼敷；針刺

聽神經(jīng)瘤(Acousticneuroma, AN) 起源于聽神經(jīng)鞘，好發(fā)于中年人，高峰在30～50歲，無明顯性別差異。聽神經(jīng)瘤為顱內(nèi)神經(jīng)腫瘤中最多見的一種良性腫瘤，引起的癥狀主要是隨瘤體的生長，對周圍神經(jīng)、血管及腦組織產(chǎn)生壓迫[1]。常見的癥狀有緩慢發(fā)生的耳鳴，聽力減退、眩暈以及步態(tài)不穩(wěn)感等耳蝸與前庭功能障礙的癥狀，當腫瘤擴展至橋小腦角、可累及三叉神經(jīng)、聽神經(jīng)，出現(xiàn)患側(cè)面部打針感覺異常和麻木、角膜反射遲鈍或消失，聽力下降等；若腫瘤進行性增大可引起腦脊液回流障礙[1]；腫瘤壓迫小腦，可出現(xiàn)患側(cè)手足精細運動障礙，行走步態(tài)蹣跚不穩(wěn)等小腦功能障礙；腫瘤壓迫腦干，可引起肢力減弱，肢體麻木等癥，當腫瘤增大到一定程度，可致顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等癥狀不適，嚴重時突發(fā)腦疝而致死[2]。本病臨床上較少見，現(xiàn)對1例聽神經(jīng)瘤合并吞咽困難中醫(yī)治療方法進行分析報道。

1 病案實錄

患者女性，55歲。因“聽神經(jīng)瘤術(shù)后全身不適2月余”于2016年3月20日由家屬輪椅推送入院?；颊呒覍僭V及本人訴，患者于入院前3月前無明顯誘因下突然出現(xiàn)頭痛，頭暈，聽力下降，口角留涎，量少，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，反酸噯氣，吞咽困難、飲水嗆咳，左側(cè)眼瞼閉合不全，無肢體抽搐， 無視物旋轉(zhuǎn)等，大便每4日1次，小便調(diào)，夜寐差?；颊哂?年左耳聽力下降伴耳鳴、乙肝病毒攜帶者、有頸椎病病史， 否認有高血壓、血液病、心臟、腎臟病史，無特殊藥物嗜好，家族有肝癌病史。查體：T 36.8℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 122/92mmHg(1mmHg=0.133kpa)，神志清楚，舌淡，苔白膩，脈弦雙側(cè)直接、間接角膜反射正常，面部感覺正常，鼻唇溝向右偏，伸舌右偏，肢體痛覺、觸覺及深感覺正常，四肢肌力，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性，GCS評分14分。生活質(zhì)量表(KPS評分>90分)?；颊咄庠猴B腦MRI平掃+增強+頸動脈成像提示：①左側(cè)腦橋角站位性病變考慮為左側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)后，不除外病灶殘留可能：②雙側(cè)半卵圓中心和雙側(cè)腦室旁異常信號，輕度腦白質(zhì)變性：③顱腦MRA未見明顯異常，于當月在全麻下進行左側(cè)神經(jīng)瘤切除術(shù)，術(shù)中見：腫瘤灰黃色，質(zhì)地中等，血管豐富，小腦面蛛網(wǎng)膜界面已破壞，腫瘤予腦組織之間粘連緊密，并行鏡下全切除，術(shù)程順利，術(shù)后病理提示：(左CPA)符合惡性神經(jīng)鞘膜瘤，免疫組化結(jié)果：CD56(-)，CD34(+)，STAT6，SMA(+)，DES(+)，P53(+)，S100(+)，Sox(-)，Ki67(35%+)，EMA(+)，術(shù)后予臥床休息，吸氧脫水消腫，營養(yǎng)能量補液等對癥支持治療。今患者為求中西醫(yī)結(jié)合治療至我院門診就診，患者年老體衰，元氣既虛，致氣虛不能鼓動血脈運行，血行乏力，脈絡(luò)不暢而形成氣虛血瘀之證。瘀阻腦脈，則見頭痛，頭暈，聽力下降；血行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，故見肢體麻木；瘀血內(nèi)停，氣虛血不上榮故面色晄白；心脈失養(yǎng)，故心自悸動；氣虛不攝，則自汗，短氣乏力，舌淡，苔白膩，脈弦為氣虛血瘀之象，中醫(yī)診斷：中風(氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻)，中醫(yī)治療予益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)為法，藥用：生地15g，麥冬15g，石膏40g，知母15g，牛膝15g，白芷15g，細辛3g，羌活15g，川芎15g，瓜蔞殼10g，厚樸10g，火麻仁20g，芒硝10g，白術(shù)30g，蚤休15g，救必應(yīng)15g，古羊藤15g，甘草6g，桃仁10g，杏仁10g，焦三仙各15g，雞內(nèi)金30g，甘草6g。上藥每日1劑，水煎600mL，分3次溫服。

入院后為其制定中醫(yī)治療方案。針刺治療，主穴取百會、風池、太陽、列缺、合谷、上星、印堂、攢竹、頭維、率谷、外關(guān)、足臨泣、后溪、四神聰、通天、行間。辨證調(diào)整穴位：頭痛加風門，加灸大椎、曲池、陰陵泉；中封、行間、涌泉(交替)；納差時增加中脘、豐隆、血海、足三里、太白；氣虛乏力腎俞、太溪；局部有酸脹感即可，得氣后用重手法提插捻轉(zhuǎn)3～5 次后出針,留針30min，出針后搖大針孔流出少量血液。后予穴位注射黃芪注射液(國藥準字Z13020999,神威藥業(yè)集團有限公司,10mL×6支/盒 )聯(lián)合當歸注射液(國藥準字Z51021177,四川三精升和制藥有限公司，2mL×10支/盒)單雙日交替取穴，取雙足三里、雙三陰交、氣海、關(guān)元，雙肝腧、腎腧、脾腧，藥用：細辛，丹參，白芷，甘遂，白芥子，蒼耳子，延胡索，生半夏，冰片，干姜，生附子，花椒，蜈蚣，上藥打粉，姜汁調(diào)成稠膏狀，貼敷雙心腧，胃脘下腧，大腸腧，膈腧。中藥灌腸，藥用：黃芩20g，黃柏20g，黃連10g，肉蓯蓉20g，蛇床子20g，地膚子20g，白鮮皮20g，蒼術(shù)20g，苦參20g，白芷10g，公英30g，寬筋藤20g，大黃10g。上藥水煎300mL，取50mL，隔日灌腸1 次，連續(xù)治療4周。宣教引導(dǎo)患者及家屬熟記進食、咀嚼、吞咽等一系列動作，促進運動傳導(dǎo)通路的重建；指導(dǎo)患者進食后反復(fù)做幾次空吞咽，流質(zhì)飲食，致食物全部咽下，然后再少量喂食；亦可每次吞咽后飲少量水，以利于刺激誘發(fā)吞咽反射。吞咽鍛煉飲食功能訓(xùn)練同步訓(xùn)練：①先讓患者空咀嚼、鼓腮、吹氣、張頜、閉頜、磕牙，以上動作反復(fù)10次為1組，每日進行3組以上，餐前練習為主；②用冰凍棉棒輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后囑其做空吞咽動作，可提高吞咽發(fā)生的敏感性和速度；③清潔口腔，刷牙和按摩齒齦每天3次；還應(yīng)進行呼吸功能訓(xùn)練。選擇泥狀食物，溫度應(yīng)控制在40～60℃為宜。應(yīng)注意患者攝食時的體位。坐位進食，減少吞咽反射，仰臥時頭部前屈位，防止食物向鼻腔逆流和誤吸；進食結(jié)束后體位應(yīng)保持半小時，以防誘發(fā)返流性食管炎[3]。治療10d后，患者患側(cè)口角流涎癥狀,較前減少，無明顯反酸噯氣，可緩慢進食，吞咽嗆咳好轉(zhuǎn)，并可以拔出胃管，能進食正常量流質(zhì)食物。隨訪6個月未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，正確的護理工作，患者無明顯水電解質(zhì)紊亂及吸入性肺炎等不良事件發(fā)生，營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，體重增加，隨著吞咽難度下降，喂養(yǎng)食物種類及量均增多。

2 小結(jié)

聽神經(jīng)瘤術(shù)后合并吞咽困難在中醫(yī)學屬于“中風”、“喉痹”范疇。病癥在咽喉，為毒、痰、濁瘀閉阻五臟。心主神明氣通于舌；肝絡(luò)膽，循喉嚨之后，脾主運化水谷精微，其經(jīng)脈屬脾，絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下；腎主骨、主水、氣化水谷精微生髓，脾經(jīng)循喉嚨，挾舌本，腦絡(luò)不通，神明不駐，咽喉開閉吞咽失司，故多見口角流涎咳嗽咳痰；或唾液難以下咽，或飲食留滯咽喉，導(dǎo)致痰多壅盛。病機主要為脾失健運，腎陽不足，氣化不利，煉液為痰。針刺經(jīng)絡(luò)之腧穴有調(diào)和臟腑陰陽，扶正祛邪外出，疏通經(jīng)絡(luò)止痛的作用，從而起到醒腦開竅導(dǎo)氣，疏經(jīng)通絡(luò)行氣，通利骨髓關(guān)竅等作用，使升清降濁、清竅宣達，咽喉通暢。同時針刺刺激可增強咽部肌肉收縮細胞興奮性，增加肌鈣蛋白含量，細胞膜內(nèi)外氧代謝酶含量及線粒體體積和數(shù)量增加，通過反復(fù)刺激興奮大腦的高級運動中樞，幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧，促進新的中樞至咽喉運動傳導(dǎo)通路形成，興奮咽喉部平滑細胞鈣離子膜的通透性[4-5]，配合適當吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，提高吞咽反射的靈活性，有助于排痰和清除異物，增強咽部反射，可使流質(zhì)食物在口腔內(nèi)很快進入咽部。穴位注射充分發(fā)揮針刺與藥物相結(jié)合的治療作用，藥物注射可增強穴位刺激和延長作用時間，發(fā)揮神經(jīng)-體液系統(tǒng)調(diào)節(jié)機體[6]，周圍神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)對中樞神經(jīng)繼之對吞咽神經(jīng)產(chǎn)生刺激，促使平滑肌能得以恢復(fù)[7]。因此，在臨床上聽神經(jīng)瘤卒中患者在生命體征穩(wěn)定階段應(yīng)積極采取中醫(yī)中藥治療，以提高臨床療效，促進患者康復(fù)。

[1]婁永利，張輝，孫紅山，等．聽神經(jīng)瘤瘤體性狀對患者術(shù)后面神經(jīng)功能的影響[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016,19(12)：89-90.

[2]黃永健，楊雷霆，黃瑋，等．聽神經(jīng)瘤卒中1例報告并文獻復(fù)習[J]．廣西醫(yī)科大學學報，2015，32(3)：531-532.

[3]李龍芬，允國良，劉麗．針灸配合吞咽訓(xùn)練治療聽神經(jīng)瘤術(shù)后吞咽功能障礙1例[J]．上海針灸雜志，2012，31(5)：351.

[4]張靈敏，李誼，張素娜，等．穴位注射治療感音神經(jīng)性耳聾耳鳴療效分析[J]．臨床合理用藥，2016，9(9A)82-83.

[5]孫龍，劉相名，王革生．針灸在聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱中的臨床應(yīng)用[J]．中國臨床醫(yī)生雜志，2016，44(5)：105-106.

[6]陳倢，梁偉雄，劉瓊，等．醒腦開竅針刺法治療腦卒中后吞咽困難的有效性與安全性的系統(tǒng)評價[J]．廣州中醫(yī)藥大學學報，2015，32(4)：607-614.

[7]許淑嫻．針灸配合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙臨床研究[J]．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10(24)：47-48.

龔珊鴻(1978-)，女，漢族，碩士研究生。 E-mail：1206537081@qq.com

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1007-8517(2017)06-0097-02

2017-01-14 編輯：程鵬飛)