從“陽熱怫郁-玄府-絡(luò)脈”管窺濕疹發(fā)病機理?

蘇 化，楊 川，劉 淵，周新穎，夏廷偉(.成都中醫(yī)藥大學，成都 637； 2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，成都 60075)

【理論探討】

從“陽熱怫郁-玄府-絡(luò)脈”管窺濕疹發(fā)病機理?

蘇 化1，楊 川2△，劉 淵1，周新穎1，夏廷偉1
(1.成都中醫(yī)藥大學，成都 611137； 2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，成都 610075)

從劉完素“陽熱怫郁”理論，結(jié)合“玄府氣液”、葉天士“久病入絡(luò)”學說可整體解析濕疹發(fā)病。濕疹患者在內(nèi)應有“陽熱怫郁”的致病基礎(chǔ)，怫郁極甚或外邪引動導致濕疹急性發(fā)作，熱郁生風化濕導致其典型癥狀，久病入絡(luò)、氣血滲灌失司演變?yōu)槁云?，亦有因體質(zhì)等影響而初發(fā)即呈慢性表現(xiàn)。慢性濕疹怫郁之機未除，因而外邪、內(nèi)傷可導致急性復發(fā)加重。

濕疹；陽熱怫郁；玄府氣液；久病入絡(luò)

濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的皮膚炎癥，據(jù)病程及臨床特點分為急性、亞急性及慢性期。急性期以丘皰疹為主伴滲出傾向，慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹饕追磸桶l(fā)作。臨床上濕疹可從任一階段開始發(fā)病，并向其他階段演變[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)對濕疹的命名多樣如浸淫瘡、血風瘡等[2]，病機多圍繞風、濕、熱闡述，是對濕疹外在表象的合理認知，但尚不足以系統(tǒng)、全面地解釋濕疹發(fā)病特點，如演變特性等。筆者擬以劉完素“陽熱怫郁”理論為基礎(chǔ)，結(jié)合“玄府氣液”、葉天士“久病入絡(luò)”學說，整體上解析濕疹急慢性期表現(xiàn)與病機并闡述如下。

1 “陽熱怫郁-玄府-絡(luò)脈”理論

陽熱怫郁是一種特殊的病理狀態(tài)。劉完素認為陽熱怫郁可由內(nèi)而生，如“腎水本寒，虛則熱矣”[3]，水火不濟，心陽獨亢，“陽氣極甚，而陰氣極衰，則陽氣怫郁”[3]；又如五志過極化火、“六氣皆從火化”等均屬郁而化火，其中“六氣”尚應包含臟腑功能失調(diào)而內(nèi)生的風、寒、濕等病理毒物[4]；而火熱又可怫郁[5]，陽熱之郁亦可由外而生。經(jīng)云：“人之傷于寒也，則為病熱”(《素問·熱論》)，“蓋寒傷皮毛，則腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也”[3]。又如《溫熱經(jīng)緯5濕熱病》，濕熱癥見腠理暑邪內(nèi)閉、氣機拂郁，其他如溫熱病邪亦可導致“怫郁”[5]。怫郁之陽熱可兼生他邪為患，如濕、風、燥等[5]，由此構(gòu)成劉完素“六氣皆從火化”的主體構(gòu)架，“陽熱怫郁”是其中心環(huán)節(jié)。

“氣液”包括精、氣、血、津液等，是榮養(yǎng)機體、維持功能的精微物質(zhì)?！靶薄敖j(luò)脈”均為氣液運行輸布通道，是“氣液宣通”的微觀結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。生理情況下，由絡(luò)脈將氣液內(nèi)及臟腑、外達皮腠、運送全身；玄府遍布機體，作為絡(luò)脈之門戶以其開闔之功，司理氣液滲灌[7]。陽熱怫郁的后果即“閉塞而不通暢也”，主要指“氣液”在玄府、絡(luò)脈的“宣通”受阻，從而導致機體病變。如《素問玄機原病式》云：“若目無所見，耳無所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也。[3]”

2 “陽熱怫郁”、內(nèi)外合邪發(fā)為濕疹

2.1 濕疹致病包括內(nèi)因外因

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，濕疹發(fā)病多與外界刺激相關(guān)，外感邪氣是探討其發(fā)病機理不可忽視的環(huán)節(jié)。但單純針對外邪的治法其效不彰，且濕疹病程綿長，應與內(nèi)在臟腑功能紊亂、陰陽失調(diào)相關(guān)。

2.2 “陽熱怫郁”理論闡發(fā)濕疹的新思路

結(jié)合“陽熱怫郁”理論，筆者認為濕疹患者在內(nèi)而言，先有導致陽熱亢盛怫郁的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，一方面怫郁極甚，火熱邪氣灼傷皮肉、蒸騰氣血兼生他邪，或感受外邪雜糅為患，可導致濕疹急性發(fā)作；另一方面外邪侵襲，如寒邪、濕熱[6]閉塞腠理，郁遏陽氣升散以致怫郁，或《四圣心源·癩風根源》述風使“衛(wèi)氣之閉”，而“火本不燔，遇風烈乃焰”[3]等，內(nèi)外相引、陽熱怫郁之機陷于皮毛發(fā)為濕疹。

3 急性期“陽熱怫郁”，生濕生風

3.1 因熱生濕，濕則滲液

劉完素認為熱能生濕；就濕疹而言，其中包含火熱擾亂氣液宣行及“亢害承制”等機理。陽熱怫郁,玄府閉密，津液輸布障礙，“水液不能宣行，即停滯而生水濕也”[3]；陽熱蒸騰，煎灼血肉則見肉潰汁出?！皾⒍癄€者，水之化也”，此屬“火熱過極，則反兼于水化”[3]。

急性期濕疹可兼濕邪侵襲為害；濕邪久郁又可“化火”，火郁又可生濕，循環(huán)往復，內(nèi)外雜糅，這也是濕疹遷延難愈的原因之一。

3.2 因熱生風，風盛則癢

劉完素云：“風本生于熱，以熱為本，以風為標。[3]”陽熱怫郁，火熱燔灼，陰血虧損以致風動；郁熱蒸騰，營衛(wèi)不行，瘀而生風[7]。風者善行數(shù)變，游弋肌膚，產(chǎn)生癢感。

張山雷《瘍科綱要·外瘍總論·論癢》有云：“外瘍發(fā)癢……溯其原因，則不外乎風燥與濕熱二者而已?！比缜八?，陽熱怫郁可生濕邪、反兼水化，更兼?zhèn)L，因而濕疹患者恒見瘙癢苦不堪言。

綜上，濕疹急性期以熱為本，以風、濕為標，形成其典型癥狀。風、濕內(nèi)蘊又可怫郁生熱，呈惡性循環(huán)，交織難解。

3.3 對濕疹初發(fā)即呈“慢性”表現(xiàn)的探討

臨床可見濕疹患者初發(fā)即呈所謂“慢性”表現(xiàn)，筆者從“陽熱怫郁”理論解釋，認為其病機之根本仍與典型急性期相同。一方面陽熱怫郁，煎津耗液，以致燥邪內(nèi)生，所謂“燥萬物者，莫熯乎火”。燥屬金，因體質(zhì)、疾病等導致燥邪極甚，可反兼火化，怫郁又可致燥。另一方面風能勝濕，熱能耗液，皆能成燥?！皾瘛钡耐庠诒憩F(xiàn)被掩蓋，即呈現(xiàn)“風”“熱”的特點，與初發(fā)即呈慢性表現(xiàn)者病情相符。體質(zhì)、外邪等因素可能參與并導致其濕疹初期不典型表現(xiàn)，其更待深入研究。

4 慢性期久病入絡(luò)，怫郁久留

4.1 典型皮損：久病入絡(luò)，皮膚失養(yǎng)

濕疹向亞急性、慢性轉(zhuǎn)變，符合葉天士“久病入絡(luò)”的學術(shù)思想。慢性濕疹患者陽熱怫郁日久延及于絡(luò)，玄府閉密，絡(luò)脈不通，影響氣血在皮腠的滲灌作用?！熬貌≡诮j(luò)，氣血皆窒”(《臨證指南醫(yī)案·脅痛》)，因而慢性期濕疹皮損表現(xiàn)為正常的皮膚結(jié)構(gòu)喪失，而呈現(xiàn)肌膚失于榮養(yǎng)的表現(xiàn)。

4.2 典型癥狀：邪氣式微，怫郁不解

玄府閉密，絡(luò)脈不通，氣血津液不能達于“皮下肌外”，加之久病陽熱，絡(luò)脈漸虛，故因熱生濕減少。氣血不榮，血虛生風猶在?？傮w而言，風、濕式微，邪氣搏擊減弱，癥狀減輕。但慢性期正常皮膚結(jié)構(gòu)喪失、玄府閉密，也失去了邪氣經(jīng)皮外出的通道，風、濕、熱纏綿，符合趙炳南所述濕疹病邪由“暴發(fā)效應”到“纏綿效應”的轉(zhuǎn)變思路[8]。

慢性期濕疹癥狀雖輕，但辨治依舊困難，尤其“入絡(luò)”增加了病機的復雜性。其陽熱怫郁之機不解，常因外感或內(nèi)傷而急性發(fā)作，因其“邪氣而不盡，遺熱在，故當復作”[3]。

5 慢性期急性復發(fā)怫郁久留，邪氣引動

5.1 外邪

亞急性、慢性期濕疹患者的癥狀屬細微可控。在此基礎(chǔ)上復受外邪引起的急性發(fā)作，與濕疹急性期發(fā)作機理一致，究其根本是陽熱怫郁未解。臨床上，亞急性、慢性濕疹患者常因接觸過強外來刺激或過敏原而急性發(fā)作，即屬于內(nèi)外合邪的過程。

5.2 內(nèi)傷

飲酒是導致慢性濕疹急性發(fā)作的重要原因：“酒之味苦而性熱，能養(yǎng)心火……久飲之則腸胃怫熱郁結(jié)，而氣液不能宣通”[3]，生火生熱，化風化濕，輕者瘙癢灼熱加重，重者皮綻滲液，呈急性期表現(xiàn)。厚味也可導致復發(fā)加重，一方面“脾胃氣虛，未能消化堅食，故熱復生，五臟者皆熱”[3]；另一方面脾胃不虛，而貪食肥甘厚味，亦可導致積熱怫郁。故岐伯曰：病熱少愈，食肉則復，多食則遺，此其禁也(《素問·熱論》)。此外劉完素認為“五志過極皆為熱甚”，就濕疹亞急性、慢性而言，“因熱稍愈，猶未盡除”[3]，“情欲擾亂”[3]亦可導致熱復生、五臟熱及濕疹的急性發(fā)作。

6 結(jié)語

循劉完素“陽熱怫郁”理論，結(jié)合“玄府氣液”及“久病入絡(luò)”相關(guān)理論，從內(nèi)外相引的角度探討濕疹發(fā)病及演變機理，可幫助提升理論認知，從而為治法革新奠定基礎(chǔ)。其遣方用藥、療效評估等，尚需臨床實踐予以補充、驗證。王?？9]等實驗發(fā)現(xiàn)，表里雙解法治療急性濕疹效果肯定，實屬有益探索。

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Pathogenesis of Eczema from the Aspects of Stagnant Yang Heot-Xuanfu-Collateral

SU Hua1, YANG Chuan2△, LIU Yuan1, ZHOU Xin-ying1, XIA Ting-wei1
(1.ChengduUniversityofChineseMedicine,Chengdu611137,China; 2.TheacffiliatedHospitalofChengduUniversityofChineseMedicine,Chengdu610075,China)

The pathogenic mechanism of eczema could be explained as a whole based on the “Stagnation of Yang-Heat” theory and “Xuanfu-Qiye” theory presented by LIU Wansu and the reference of “Chronic diseases transforming to collaterals” theory presented by Ye Gui. On the basis of “Stagnation of Yang-Heat” in human body with eczema, extremely serious stagnation of “Yang-Heat” or pathogenic factors can lead to the acute exacerbation of eczema, and patients presented as typical symptoms due to the pathogenic wind and wetness created by the stagnation of “Yang-Heat”. Acute phase could transform into the chronic phase, because of the circulation of Qi and blood in collaterals being affected with the progression of disease. Acute symptoms could be atypical due to the different constitution. Chronic phase could transform into the acute phase due to the exogenous or endogenous pathogenic factors based on the dormant “Stagnation of Yang-Heat”.

Eczema; Stagnation of Yang Heat; Xuanfu Qiye; Chronic diseases transforming to collaterals

四川省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研專項課題項目(2014E002)-玄府理論體系及其臨床應用研究

蘇 化(1993-)，男，湖南岳陽人，醫(yī)學學士，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤疾病的防治與研究。

△通訊作者：楊 川(1972-)，男，山東菏澤人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)藥皮膚病的基礎(chǔ)與臨床研究，Tel：61800076,E-mail：82392429@qq.com。

R222.15

A

1006-3250(2017)08-1054-02

2017-03-06